Introducción

La interacción entre trabajo y múltiples enfermedades respiratorias fue observada desde la Antigüedad. En el siglo XVI, B. Ramazzini describió síntomas de asma en trabajadores expuestos a harinas, lino y seda¹. El asma ocupacional es de las enfermedades respiratorias más frecuentes en los países industrializados, con una frecuencia de 9% a 20%². En Uruguay, desde 2015 a 2020, se han reconocido como tales, en el Servicio Médico del Banco de Seguros del Estado (BSE), entre dos y cuatro casos anuales, siendo la industria de elaboración del tabaco la más común, seguida del transporte y el almacenamiento³.

El asma ocupacional es una enfermedad de la vía aérea que se caracteriza por la presencia de síntomas, inflamación y respuesta aumentada a nivel bronquial causados por la exposición a una sustancia específica del lugar de trabajo. En función de su mecanismo patogénico, se pueden distinguir dos tipos. Los casos mediados por mecanismos inmunológicos, con un tiempo de latencia necesario entre la exposición al agente causal y la aparición de la enfermedad, y el asma producida por mecanismos no inmunológicos o asma por irritantes, que aparece después de la exposición única a altas dosis de sustancias irritantes (síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas), (tabla 1). Algunos autores incluyen también en este apartado los casos de asma relacionada con la exposición mantenida a dosis bajas de sustancias irritantes⁴.

Tabla 1 Asma relacionada con el trabajo. Tomado de artículo de Asma ocupacional de P. Cebollero⁵. 

La mayoría de los casos de asma ocupacional son del tipo inmunológico, si bien en determinadas industrias el asma ocupacional inducido por irritantes adquiere una especial incidencia.

Los agentes que inducen asma ocupacional de mecanismo inmunológico se clasifican en función de su peso molecular y en general inducen tipos diferentes de respuesta inmune. Se consideran agentes de alto peso molecular por encima de 5 kDa y de bajo peso molecular por debajo de esta cifra.

En la (tabla 2) se muestran los agentes que son causantes con mayor frecuencia de asma ocupacional⁴. Tomado de Cristina Martínez, Manual de neumología ocupacional, capítulo 11,1, página 132.

Tabla 2 Industrias y agentes con mayor frecuencia de asma ocupacional 

Caso clínico

Hombre de 31 años, sin antecedentes respiratorios o alérgicos, extabaquista con abandono desde hace diez años con un índice paquete/año (IPA) de 1, trabajaba como operario en silo de almacenamiento de granos.

En el año 2017 presentó el primer episodio de broncoespasmo, mientras realizaba vaciado de secadora de granos a pala, en espacio confinado de 6 metros de profundidad, levantando nube de polvo orgánico vegetal, sin utilizar protección respiratoria. Posteriormente a este episodio, continuó con cuadros de broncoespasmo progresivos en frecuencia e intensidad, caracterizados por disnea clase funcional II y tos seca. Se destaca que los síntomas respiratorios se presentan durante la jornada laboral, disminuyendo o estando ausentes durante días libres y licencias. En julio de 2020, en el momento de la primera valoración, se encontraba en control con neumólogo y tratamiento con loratadina 10 mg/día, salbutamol de rescate, fluticasona y salmeterol preventivos.

Fue estudiado mediante dos espirometrías solicitadas por médico neumólogo en 2017 y 2018, ambas con resultados sin alteraciones.

De la exposición laboral se destaca que durante cuatro años cumplió tareas de carga y apilado manual de bolsas de 50 kg, que contenían harina, ración y maíz, en camiones, en jornadas de más de ocho horas. La tarea se realizaba en un galpón sin ventilación, con las puertas cerradas, utilizaba como protección personal un tapaboca de tela que debía retirarse con frecuencia por disnea. Durante los siguientes dos años conduce un autoelevador que transporta la mercadería en pallets para ser cargada en los camiones, sin ningún tipo de protección respiratoria. A partir de 2018, se desempeña como conductor de grúa pala y realiza la carga de granos a granel en camiones dentro de un galpón con escasa ventilación natural. En dicho lugar, se mantienen los granos ventilados por un sistema que genera un flujo de aire desde el piso para obtener una correcta temperatura y humedad. Relata que al momento de soltar los granos (trigo, sorgo, maíz y ración) sobre la caja de los camiones, se generaba una nube de polvo que le imposibilita distinguir el vehículo que se encontraba cargando. Realizaba, además, el barrido en seco del galpón. Para estas actividades contaban con máscara con doble filtro, que por incomodidad no la usaba de forma constante. No conoce datos técnicos de las máscaras de protección respiratoria. En ocasiones, cuando la secadora tenía problemas mecánicos, debía bajar a vaciar los depósitos de forma manual con tachos en espacios confinados.

Desde 2018 a 2020, fue reubicado en múltiples puestos de trabajo donde el polvo ambiental era menor, pero existiendo exposición al humo de soldadura, polvo y fibras de madera. Debido a sus crisis broncoobstructivas (CBO) es reubicado nuevamente, durante cuatro meses previo a la consulta, como auxiliar de limpieza, debiendo mantener la higiene de vestuarios, baños, duchas, oficinas, pasillos, escaleras, vidrios, mesadas, moquetes y azulejos, reposición de jabón y papel higiénico, cambio de bolsas de residuos en baños, utilizaba hipoclorito de sodio sin haber recibido capacitación sobre un uso seguro. En el día de la consulta se le brinda al trabajador un pico flujo, no es un espirómetro, para valorar el flujo espiratorio máximo (FEM).

Para una correcta valoración del volumen máximo deben obtenerse cuatro medidas diarias durante un tiempo mínimo de tres semanas, con actividad laboral habitual y una semana de baja laboral. Los datos obtenidos permitirán valorar la relación entre el deterioro de la función pulmonar y la actividad laboral: detección de las caídas del FEM asociadas al trabajo (inmediatas y retardadas), deterioro progresivo a lo largo de la semana, y mejoría de los valores fuera del trabajo. Variaciones superiores a 20% se consideran de valor diagnóstico^6-8.

Se recabaron datos desde el 24/7/2020 hasta el 16/8/2020, solo dos días de exposición laboral completos, ya que al volver a sus funciones presentó CBO que requirió asistencia en el lugar de trabajo, indicando certificación médica que se extiende desde consulta en policlínica hasta el 15 de septiembre de 2020.

La (figura 1) muestra los resultados absolutos del FEM máximos y mínimos obtenidos durante dos días de trabajo y en los días de certificación médica/reposo laboral.

Si bien los resultados obtenidos no contemplan tres semanas de actividad por certificación de su médico tratante a partir del 28 de julio, la variación obtenida los días 25 y 27 de julio, durante la exposición laboral, es relevante, resultando de 20% o superior.

Figura 1 Distribución de la variación del pico flujo espiratorio. 

Discusión

El asma ocupacional se relaciona en este trabajador con la exposición a partículas de alto peso molecular, que puede responder a un mecanismo inmunológico o no inmunológico. El mecanismo inmunológico necesita de un período de latencia y de exposición prolongada.

Este trabajador con 12 años de exposición a polvo orgánico de origen vegetal^8,9, como son el de trigo, maíz y sorgo, sin antecedentes de atopias o patologías respiratorias, que presentó cuadros de CBO, a quien se le realizó una espirometría con resultado normal, elemento este que no descarta el diagnóstico, ya que realizada fuera de las exacerbaciones la misma es normal. La espirometría debe realizarse siempre y su normalidad no descarta el diagnóstico. Por el contrario, puede ser normal fuera de las exacerbaciones.

Es de interés resaltar que dicho estudio fue realizado durante el período de certificación de tres meses, por lo que no existía exposición laboral. La presentación del cuadro clínico con elementos que sugieren una sensibilización del trabajador a agentes contaminantes del ambiente laboral (polvo de granos vegetales), sumado a la disminución del FEM superior a 20% y la reiteración de exacerbaciones al reintegrarse a la actividad laboral, orientan a la presencia de un nexo causal entre la patología respiratoria que el operario presenta y el lugar de trabajo. Estos antecedentes y la evolución permiten plantear el diagnóstico de una enfermedad ocupacional que integra la lista de enfermedades profesionales en la normativa nacional (Decreto 219/11).

El trabajador fue derivado con el diagnóstico de asma ocupacional al BSE, donde fue asistido y se reconoció la patología profesional, con una incapacidad funcional del 30%. Al alta, el BSE recomienda cambio de tareas, pero tras el retorno a la empresa, es reintegrado en la misma actividad de limpieza, con máscara de protección respiratoria, presentando a los días del reintegro una nueva crisis de asma moderada durante la jornada de trabajo, que requiere asistencia en el BSE, con el planteo de crisis de asma desencadenada por exposición laboral al agente de limpieza con hipoclorito de sodio.

Conclusiones

Entre los riesgos observados en el ambiente laboral se destacan, en este caso, el objeto de trabajo, polvo orgánico, conocido causante de asma ocupacional, la organización laboral con extensas jornadas de trabajo, sin elementos de protección personal adecuados, en un ambiente con alta presencia del contaminante.

Asimismo, las características de las CBO que aparecen o aumentan cuando concurre a su trabajo, sin antecedentes de patología respiratoria, con un estudio de pico flujo espiratorio que muestra una variabilidad de la capacidad pulmonar en relación con la exposición, orienta al diagnóstico de asma de origen ocupacional.

Es fundamental el diagnóstico precoz para evitar el agravamiento de la enfermedad, para ello, se destaca la importancia de los servicios de seguridad y salud en el trabajo con el rol de evaluación de riesgos y vigilancia orientados a prevenir enfermedades ocupacionales y promover la salud en los funcionarios.