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Introducción
La inhalación de humo puede determinar injuria térmica en la vía aérea superior (IVAS) e injuria química del tracto respiratorio inferior. El intercambio de calor que se produce en la naso y oro faringe determina destrucción de la barrera epitelial, desnaturalización de proteínas y activación de la cascada inflamatoria1,2.
La IVAS determina el desarrollo de flictenas, eritema y edema de diferente magnitud y extensión. Estas lesiones pueden progresar dentro de las primeras 18 horas comprometiendo la función y permeabilidad de la laringe3. Los signos clínicos que traducen este compromiso pueden aparecer de forma tardía frente a una disminución severa del diámetro de la vía aérea superior (VAS)4. Además, en pacientes con quemadura de cara y cuello se ha descrito una incidencia elevada de intubación orotraqueal (IOT) dificultosa asociada a la demora entre la injuria térmica y la IOT5.
Es por esta razón que durante años se ha promovido la IOT profiláctica, con el objetivo de asegurar la permeabilidad de la vía aérea (VA) frente a la sospecha de injuria inhalatoria6. Sin embargo, esta conducta puede llevar al desarrollo de complicaciones incluyendo: aspiración de VA, barotrauma, lesión de VA, hipoxia y sus consecuencias7. En los últimos años, algunos autores han planteado que aquellos pacientes quemados que permanecen en ventilación mecánica (VM) por menos de 48 horas son sometidos a IOT no necesaria (IOTNN) con una incidencia cercana al 40%8. Tanto la IOTNN como la ocurrencia de complicaciones durante la IOT son más frecuentes en aquellos pacientes ventilados previo a su ingreso a los centros de quemados9,10.
A nivel internacional la evidencia acumulada respecto a la incidencia elevada de IOTNN y sus consecuencias está determinando cambios en el paradigma del manejo de la VA en el paciente quemado, sin embargo, en nuestro medio este tema no ha sido abordado hasta la fecha. En el presente estudio, nos proponemos caracterizar a la población de pacientes que ingresaron con IOT al Centro Nacional de Quemados, determinar la incidencia de IOTNN así como las complicaciones vinculadas a la misma.
Materiales y Métodos
Estudio retrospectivo, observacional, longitudinal y analítico, realizado en el Centro Nacional de Quemados (CENAQUE), único centro nacional de referencia para la asistencia del paciente quemado adulto.
Se incluyeron todos los pacientes ingresados con VA artificial a la unidad de terapia intensiva del CENAQUE entre enero de 2015 y julio de 2023. La información se obtuvo a través de la revisión de historias clínicas electrónicas que fueron previamente anonimizadas por el equipo informático del centro. Se excluyeron del análisis los pacientes que fallecieron en las primeras 48 horas del ingreso y aquellos pacientes que ingresaron por patologías diferentes a quemaduras o sospecha de injuria inhalatoria como escalpes, dermopatías y pacientes polivalentes. Para cada paciente se determinaron características demográficas, parámetros de severidad de la injuria como el índice de gravedad de quemadura abreviado (ABSI score) y el índice de Baux revisado (Rbaux), superficie corporal quemada total (SCTQ), mecanismo lesional, si la injuria ocurrió en un espacio abierto o cerrado, lugar y operador de IOT, mortalidad y días de VM.
Se definió IOTNN como la ventilación mecánica por un plazo menor a 48 horas. Períodos mayores se definieron como ARM prolongada (IOTP). Se registró la confirmación II por FBC teniendo en cuenta que este es el estándar de oro para el diagnóstico. Se definió fallo de extubación como la re-IOT en los primeros siete días de una extubación programada según la definición de WIND 201711. Se comparó la distribución de las variables anteriores entre el grupo de pacientes con IOTNN e IOTP. Se realizó un análisis de regresión logística binaria para identificar aquellas variables asociadas a IOTP. Para el análisis multivariado, se incluyeron aquellas características basales de los grupos que mostraron significancia estadística (p < 0,05) en el estudio bivariado. Las variables continuas se expresan con coeficiente β y las cualitativas con OR.
Se registró y comparó la distribución entre los grupos de complicaciones asociadas a IOT, incluyendo aspiración de VA (macroaspiración de VA constatada durante el procedimiento o hallazgos radiológicos compatibles al ingreso), barotrauma (neumotórax y/o neumomediastino diagnosticados por radiografía de tórax (rxtx) o tomografía computada), lesión de VA (hallazgos sugestivos de lesión de gruesa VA en la FBC del ingreso), extubación durante el traslado, intento fallido de IOT (no se logra IOT, traslado con mascara bolsa o máscara laríngea), IOT dificultosa (procedimiento satisfactorio luego de tres intentos o que requiere que intenten al menos dos operadores), Neumonía Aspirativa (NA) y neumonía asociada a la ventilación mecánica precoz (NAVP). Estas últimas, se definieron por la presencia de tres de los siguientes hallazgos en los primeros cuatro días del ingreso: microrganismo aislado en secreciones traqueales, RxTx compatible, fiebre (temperatura rectal mayor 38,3 y/o leucocitosis mayor de 14.000 ml, índice PAFI (presión arterial oxigeno/fracción inspiratoria de oxígeno) menor a 300.
El análisis de los datos se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS versión 1.0.0.1406. Las variables cualitativas se expresan como frecuencia absoluta y porcentaje, las cuantitativas como medianas y rango intercuartílico. Para asociación entre variables categóricas se utilizó test de Chi cuadrado o Fisher, y para cuantitativas t-student para muestras independientes o pruebas no paramétricas según corresponda. Se utilizó un valor-p de 0,05 para determinar significancia estadística.
Resultados
Se incluyeron 562 pacientes en el análisis final. La edad fue 39 años (27-56), con predominio del sexo masculino (67%) La injuria ocurrió más frecuentemente en espacios cerrados (79,6%), por fuego directo (94,1%) y en contexto de accidente doméstico (63,7%). El lugar más frecuente de IOT fue en las puertas de emergencia de centros de 3er nivel en todo el territorio nacional (58,6%) seguido por la escena del trauma (19,8%) y en tercer lugar centros de salud periféricos (15,2%). El operador más frecuente de IOT fueron médicos generales desempeñándose en estos diversos escenarios (82,7%), seguido por especialistas en anestesia (9,3%) y médicos intensivistas (5,2%). La mediana de días de ARM fue 4 (1-10), y de días de internación en el centro 14 (5 a 27). La incidencia de IOTNN fue de 41,7% y de injuria inhalatoria 46,7%. En el grupo de pacientes con SCTQ mayor a 20% la incidencia fue de 9,4% y 65% respectivamente comparado con 57% y 60% en el grupo con SCTQ menor a 20%. Estos datos se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Características generales, circunstancia y tipo de quemadura, escenario, operador de la IOT y resultados clínicos de la población estudiada.
ABSI: abbreviated score severity índex; Rbaux: Score de baux revisado; SCTQ: superficie corporal total Quemada; CENAQUE: Centro Nacional de Quemados; ORL: otorrino laringólogo; Días ARM: días de asistencia respiratoria mecánica; VA: vía aérea; NA: neumonía aspirativa; NAVP: neumonía asociada a la ventilación mecánica precoz; IOT: intubación orotraqueal; Las variables cualitativas se describen como frecuencia absoluta y porcentaje. Las variables cuantitativas como mediana y rango intercuartílico.
La tabla 2 muestra la distribución de las variables de estudio entre los grupos IOTNN e IOTP. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad; (34 (24-48), 45 (30-62), p <0,001; SCTQ [4% (1-11) versus 20% (6-36), p <0,001]; severidad de la injuria representado por score ABSI [4 (3-5) versus 7 (5-9) p<0,001] y Rbaux [48 (33-62) versus 77 (60-99), p <0,001], e incidencia de II (32% versus 56,6%, p <0,001). La mortalidad fue del 0,4% en el grupo IOTNN y 31,5% en el grupo IOTP (p <0,001), la estadía en CENAQUE y la incidencia de fallo de extubación también fueron mayores en el grupo IOTP [5 (3-14) versus 21 (11-38), p <0,01] y [1% versus 16% p <0,001] respectivamente. No existieron diferencias estadísticamente significativas para, sexo, asociación lesional y lugar de la quemadura (espacio abierto cerrado). En el análisis multivariado únicamente la presencia de una SCQT mayor [(β = 0,118 (p = 0,002)] e II [(OR 4,05, IC 2,2 –7,7 (p = 0,018)] se asociaron a IOTP.
Tabla 2. Diferencias entre grupos. IOTNN (Intubación orotraqueal no necesaria) y IOTP (intubación orotraqueal prolongada).
SCTQ: superficie corporal total quemada; ABSI: abbreviated score severity index; Rbaux: Score de baux revisado; CENAQUE: Centro Nacional de Quemados. Las variables cualitativas se describen como frecuencia absoluta y porcentaje. Las variables cuantitativas como mediana y rango intercuartílico.
En cuanto a la presencia de complicaciones vinculadas a la IOT, vemos que la aspiración de VA (30% versus 20,2% p = 0,018), extubación durante el traslado (2% versus 0% p = 0,043) e incidencia de NA y NAVP (56,3% versus 15% p <0,001) fueron mayores en el grupo IOTP. La tasa de complicaciones vinculadas a la IOT en cada grupo se muestra en la tabla 3. El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no se encuentran disponibles.
Tabla 3. Incidencia de complicaciones para cada grupo. IOTNN (Intubación orotraqueal no necesaria) y IOTP (intubación orotraqueal prolongada).
IOT: intubación orotraqueal; VA: vía aérea; NA: neumonía aspirativa; NAVP: neumonía asociada a la ventilación mecánica precoz; UEMPH: unidad de emergencia móvil prehospitalaria. Las variables cualitativas se describen como frecuencia absoluta y porcentaje.
Discusión
Este es el primer estudio realizado en nuestro medio sobre el manejo de la VA en pacientes quemados. La incidencia de IOTNN fue 41,7%, similar a la reportada en otras series internacionales en las cuales cerca de 1/3 de los pacientes quemados que ingresan con VAA son extubados en las primeras 48 horas del ingreso6,8,9.
La incidencia de IOTNN fue aún más elevada en aquellos pacientes con una SCTQ menor al 20%. Consideramos que la baja incidencia de fallo de extubación en el grupo IOTNN (1%) apoya el planteo de que se trata de intubaciones evitables, siendo la tasa global de extubación exitosa similar a la descrita por Badulak JH, et al12.
En nuestro país, en el período de tiempo analizado, la mayoría de los pacientes fueron intubados previo a su ingreso al CENAQUE, en puertas de emergencia de centros de tercer nivel por médicos generales. Esto se explica por la estructura del sistema de salud para la asistencia de pacientes quemados con referencia a un centro nacional, y es similar a lo que ocurre en otros países8,9,10. Cuestionar la indicación de IOT profiláctica en el quemado implica conocer la frecuencia de complicaciones asociadas a la maniobra. En el período de estudio, la frecuencia de barotrauma, lesión de VA y extubación durante el traslado fueron bajas.
La aspiración de VA, IOT dificultosa e intento fallido ocurrieron con una frecuencia elevada. La incidencia de NA y NAVP fue del 38%, discretamente mayor que la reportada en otro estudio unicéntrico cercana al 31%13. En un estudio retrospectivo publicado en 2017 en el que se incluyeron 958 pacientes, el 72% ingresaron con VAA al centro de quemados, y la incidencia de complicaciones durante la IOT fue cuatro veces mayor en este grupo de pacientes comparado con aquellos ventilados luego del ingreso9. Podemos plantear la hipótesis de que el abordaje de la VA del paciente quemado, por parte de personal no entrenado, con escasa experiencia en las dificultades particulares que implica la patología, podría estar en la base del elevado número de complicaciones.
En el futuro, debería estudiarse la incidencia de complicaciones en función del operador y escenario de IOT para dar más claridad a este aspecto de la problemática. Al comparar la incidencia de complicaciones entre los grupos, vemos que aquellos pacientes con IOTP presentaron con mayor frecuencia aspiración de VA, NA y NAV con una diferencia estadísticamente significativa. Si bien la VM prolongada y la injuria térmica en sí mismas constituyen un factor de riesgo conocido de NAV14, dado que la etiopatogenia de la neumonía aspirativa y la aspiración de VA se encuentran estrechamente ligadas15, podríamos plantear la hipótesis de que las complicaciones durante la IOT pudieron haber determinado IOTP en pacientes con IOT inicialmente evitable. En el presente trabajo, los pacientes con IOTP presentaron una mayor SCTQ y severidad de la injuria.
En el estudio paradigmático publicado por Romanowski, et al8., las variables estadísticamente significativas entre los grupos fueron la SCTQ y la quemadura en espacio cerrado. Si bien la quemadura en espacio cerrado es planteada por la ABA16 como un elemento de elevada sospecha de II y argumento a favor para IOT, en nuestro estudio la misma no se asoció a necesidad de IOTP. Creemos que esto puede deberse a un sobre-registro de la injuria en espacio cerrado cuando se desconoce el contexto real de la quemadura. Por otro lado, el tiempo en espacio cerrado y la necesidad de extricación durante el incidente no fueron registrados para el análisis. Si tenemos presente que el daño tisular es proporcional al tiempo de exposición y temperatura alcanzada17, el análisis de estos datos en trabajos futuros podría dar claridad al asunto. En cuanto al análisis multivariado, la asociación entre la SCTQ e IOTP puede deberse a que, en el manejo de los pacientes grandes quemados, se suele mantener una conducta conservadora respecto a la desvinculación de la ARM. El edema tisular asociado a la hiperpermebilidad capilar e hiperreposición favorecen el edema de cara y VAS18, lo que sustenta la práctica habitual de que estos pacientes queden sedados hasta resolución de los mismos. Por su parte, la inhalación de humo puede determinar lesión pulmonar aguda e insuficiencia respiratoria, así como también una respuesta inflamatoria sistémica y disfunción multiorgánica prolongando la necesidad de asistencia respiratoria mecánica1.
La realización de IOT profiláctica ha sido cuestionada por diferentes Asociaciones y Sociedades científicas. En tal sentido, la American Burn Association en sus guias de manejo inicial del paciente con trauma por quemaduras del año 2017 sugieren la realización de IOT en aquellos pacientes con las siguientes características; Quemaduras profundas mayores de 50% de SCQT, quemaduras de cara profundas y extensas, edema significativo, quemadura de la faringe, hipoxemia, tos inefectiva, fatiga de músculos respiratorios, depresión de conciencia, traslado secundario de un paciente gran quemado con probable compromiso de VA por personal no capacitado para la IOT16. Estos han demostrado tener un mayor poder de discriminación para identificar pacientes que requieran ventilación prolongada (y por lo tanto, necesaria) que los criterios de IOT tradicionales; quemadura de vibrisas, hollín en esputo/boca, quemadura no profunda en cara, quemadura bucal, edema de orofaringe o disfonía12.
Por otro lado, la International Society of Burn Injury (ISBI) en sus guias del año 2016, sugiere valorar la necesidad de IOT en aquellos pacientes con polipnea y uso de músculos respiratorios accesorios, estridor y quemadura de la faringe. Dichas guías sugieren una conducta expectante evitando una intervención inmediata y considerando la realización de la misma con la presencia de un técnico con experiencia en un lugar seguro19. Recientemente se han propuesto nuevos protocolos para el manejo de estos pacientes que incluyen el monitoreo clínico y videolaringoscòpico en centros de tercer nivel de atención que cuenten con personal capacitado en el manejo de VA difícil para disminuir la tasa de IOTNN y traslados secundarios evitables20,21,22.
Sin embargo, en nuestro medio se mantienen las pautas tradicionales de manejo agresivo de la VA siempre que exista la duda de que el paciente pueda requerir intubación en la evolución. Por otro lado, las mismas son realizadas en su mayoría por médicos sin formación en el manejo de la VA. A nuestro parecer esto podría someter a los pacientes a un riesgo innecesario, exponiendo a un porcentaje importante de estos (al menos un 40%), a complicaciones que podrían determinar un aumento de la morbimortalidad y de los costos asistenciales.
La principal debilidad de este estudio la constituye su diseño observacional y retrospectivo, centrado en el análisis de historias clínicas. Las fortalezas están dadas por la característica de centro único del CENAQUE lo que hace que nuestra muestra sea altamente representativa de la población de pacientes quemados con VAA en nuestro país, en un extenso período de estudio que contempla un total de siete años y medio. La elevada incidencia de IOTNN y complicaciones asociadas a la IOT que se evidencian en este primer estudio nacional sobre el manejo de la VA en el paciente quemado sientan las bases para un cambio en el paradigma del enfoque terapéutico de estos pacientes. Este deberá contemplar la educación y formación de médicos de emergencia hospitalaria y prehospitalaria, así como la participación y apoyo de los médicos de guardia del CENAQUE en la toma de decisiones a través de estrategias de telemedicina.
Conclusiones
La IOTNN en los pacientes con quemaduras es frecuente en nuestro medio y se asocia a complicaciones. La misma es realizada por médicos sin formación en el manejo de la vía aérea. A la luz de estos hallazgos deben implementarse nuevos protocolos para el manejo seguro de la vía aérea en el paciente quemado en nuestro país.
