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Introducción
El monóxido de carbono (CO) es un gas tóxico, liviano, incoloro e inodoro, lo que dificulta su percepción y predispone a la intoxicación generalmente en ambientes mal ventilados. Se genera por combustión incompleta a partir de cualquier sustancia orgánica, siendo la fuente de combustión más frecuente en Uruguay los calefones a gas, estufas a gas y braseros1.
En Uruguay se reporta un aumento de casos en los últimos años, registrándose en 2019 un total de 174 casos, de los cuales 59 eran menores de 14 años2. Los niños son particularmente vulnerables a los efectos del CO, dado que presentan menor volumen sanguíneo y mayor ventilación minuto por unidad de masa corporal en comparación con los adultos3. Fisiopatológicamente, el daño producido en la intoxicación por CO es generado por hipoxia tisular a través de la formación de carboxihemoglobina (COHb), y de un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina. Asimismo, el CO libre en plasma produce toxicidad directa a nivel celular: altera la función mitocondrial al unirse a proteínas hemo, interrumpiendo la respiración celular y generando especies reactivas de oxígeno, generando necrosis, apoptosis e inflamación3,4.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, siendo los órganos dependientes de oxígeno como el cerebro y el corazón los más afectados. Los síntomas y signos en la intoxicación leve, moderada y severa se muestran en el cuadro 12,4. La exposición reciente al CO se confirma por un porcentaje de COHb mayor a 3% en no fumadores3. Varios estudios han analizado la asociación entre los niveles de COHb y los síntomas5,6, demostrando que no siempre es útil para catalogar la severidad del cuadro, dado que los niveles de COHb son inversamente proporcionales al tiempo y tratamiento con oxígeno recibido desde la exposición a la toma de la muestra1,7,8.
Cuadro 1. Manifestaciones clínicas presentes según el grado de intoxicación por monóxido de carbono.
En la evolución, se han observado secuelas neurológicas que se producen después de un período de aparente recuperación, lo que se conoce como el síndrome de secuelas neurológicas tardías. Se manifiesta como pérdida de memoria, confusión, ataxia, convulsiones, incontinencia urinaria y fecal, labilidad emocional, desorientación, alucinaciones, parkinsonismo, mutismo, ceguera cortical, psicosis, trastornos de la marcha y otros trastornos motores. La frecuencia de estas manifestaciones es variable, reportándose en la edad pediátrica entre 4 y 17% según la bibliografía9,10,11.
En nuestro medio, existen escasas comunicaciones que aborden las intoxicaciones por CO en la población pediátrica12. En este sentido, el objetivo de este trabajo es describir las características epidemiológicas, clínicas, terapéuticas y evolutivas de pacientes pediátricos con intoxicación por CO asistidos en un prestador integral de salud en el período abril a diciembre de 2022.
Metodología
Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo. En la muestra, se incluyeron los niños con edades comprendidas entre 1 mes a 15 años asistidos en un prestador integral de salud con diagnóstico de intoxicación por CO en el período 1 de abril al 31 de diciembre de 2022. No hubo criterios de exclusión en este trabajo. Como fuente de información se revisaron las historias clínicas informatizadas y los informes de laboratorio e imagenológicos.
Las variables analizadas fueron: sexo, edad, fuente de exposición a CO, mes del año de la consulta, presentación clínica y severidad, puntaje de Escala de Coma Glasgow (GCS) inicial, nivel de COHb en sangre, latencia entre la exposición y el análisis de COHb, leucocitosis, acidosis metabólica, test de troponinas, creatina quinasa (CK) y creatina quinasa MB (CKMB), electrocardiograma (ECG), tratamiento recibido (oxígeno normobárico o hiperbárico, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos), evolución (secuelas neurológicas tardías, muerte), tiempo de estadía hospitalaria, controles posteriores al alta.
La intoxicación por CO se clasificó clínicamente en leve, moderada y severa según el cuadro 12,4. Según el valor de COHb se define como leve entre 10-20%, moderado entre 20 y 40% y grave entre 40 y 60%2.
Las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión (rango y media). Las cualitativas mediante medidas de frecuencia: frecuencia absoluta y frecuencia relativa. Para el procesamiento de datos y realización de gráficos se utilizó una base de datos en el programa Excel.
En cuanto a los aspectos éticos, se trató de un estudio no intervencionista, se recabó consentimiento informado a los pacientes y/o tutores de forma verbal y escrita. Los datos obtenidos para este estudio se manejaron con estricta confidencialidad y de forma anónima. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional.
Resultados
Se identificaron un total de 11 casos con diagnóstico de intoxicación por CO, de los cuales 6 de ellos son de sexo femenino, con una media de edad de 7,9 años (rango 1-14). Todos los casos se presentaron en el otoño de 2022. Las fuentes de exposición a CO fueron: el calefón a gas en 4 casos, el uso de braseros en ambientes cerrados en 3 casos, estufa a kerosene en 2 pacientes (Tabla 1). Todos los casos fueron no intencionales.
Tabla 1. Características de los pacientes pediátricos intoxicados por monóxido de carbono. n=11.
F: femenino; M: masculino; COHb: carboxihemoglobina; GSC: escala de coma de Glasgow; RNM: resonancia nuclear magnética.
Existió intoxicación de uno o más miembros del núcleo familiar en 5 casos. En cuanto a la severidad de la intoxicación, presentaron intoxicación grave 5 pacientes, moderada 4 y leve 2.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las neurológicas presentes en 9 pacientes, siendo la cefalea la principal. Otras manifestaciones frecuentes fueron: convulsión, mareos, vómitos o náuseas, coma, síncope, ataxia y dolor abdominal.
La COHb media inicial fue de 5,4% (rango 0,9 - 15,6), solo 2 pacientes presentaron valores de intoxicación leve (10-20%), y el resto presenta valores por debajo de 10%. La media de la latencia entre el inicio de la sintomatología y la extracción de la muestra sanguínea fue de 9,8 horas (rango 4 - 24), habiendo recibido oxígeno previamente a la toma de muestra 7 pacientes.
Al ingreso 2 pacientes presentaron acidosis metabólica leve, con aumento del lactato (Tabla 2). Uno de ellos presentó hiperglucemia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipercloremia. El resto de los pacientes no presentaron alteraciones metabólicas. A 7 pacientes se les relevó la función renal que no mostró alteraciones.
Tabla 2. Alteraciones en los estudios complementarios.
CK: creatina quinasa; CKMB: creatina quinasa MB; ECG: electrocardiograma.
En cuanto al tratamiento, 6 pacientes recibieron oxígeno en cámara hiperbárica, de los cuales 2 pacientes no completaron la sesión dado que no lo toleraron. El tratamiento en cámara hiperbárica se realizó con una demora media de 13 horas (rango 6 - 18) desde el inicio de la sintomatología, administrándose previamente oxigenoterapia con máscara con reservorio. El resto de los pacientes recibieron tratamiento con oxígeno normobárico: 2 pacientes con máscara de flujo libre, 2 con máscara con reservorio y 1 con asistencia ventilatoria mecánica (FiO2 1). Ningún paciente recibió oxígeno por cánula nasal de alto flujo.
Requirieron ingreso hospitalario 9 pacientes, siendo la media de días de internación de 3 días (rango 1 - 7) y solo un paciente requirió tratamiento en cuidados intensivos pediátricos. Dos pacientes fueron asistidos y egresaron desde el Departamento de Emergencia.
Ningún paciente presentó manifestaciones cardíacas durante la hospitalización. Al ingreso se realizó test de troponinas a 9 pacientes, de los cuales 5 tuvieron resultados alterados con una media de 316,4 ng/L (rango 36,7-641), es decir, 11 veces el valor normal (Tabla 2). Se estudió la CK en 10 pacientes, de los cuales 4 presentaron valores alterados con una media de 177,5 U/L (valor normal 31-172 U/L). Se estudió CKMB en 9 pacientes, estando alterada en 5 pacientes con una media de 41,6 U/L (valor normal 7-25 U/L). Del total de pacientes valorados, 3 presentaron ambos parámetros CK y CKMB alterados. Se realizó curva de troponinas, CK y CKMB en 5 pacientes, con una media de 46,4 horas para la normalización de los valores (rango 6 - 96 horas). Se realizó ECG en 9 pacientes, presentando alteraciones en 2 pacientes, uno un bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) y otro un QT corregido (QTc) aumentado al ingreso, que en la evolución se constató normal. Dos pacientes fueron valorados por cardiología durante la hospitalización con valoración normal.
Se solicitó resonancia magnética cerebral a 10 pacientes, fue realizada en 8 de ellos. Dicho estudio se realizó en un plazo medio de 18,8 días desde la exposición (1 a 60 días). De los resultados se destaca que 2 pacientes presentaron alteraciones: en una se detectaron lesiones isquémicas de ambos globos pálidos y, en menor extensión, a nivel de sustancia blanca de ambos hemisferios cerebelosos y periventriculares alrededor de astas temporales; la otra mostró mínimas alteraciones de señal en tálamo bilateral sin restricción en difusión.
Al alta, todos presentaban examen neurológico normal. En la evolución, un paciente requirió reingreso hospitalario a los 15 días del evento por instalar alteraciones neurológicas con bradipsiquia, bradilalia, movimientos coreoatetoides de miembros superiores, distonías de tronco superior y cuello, y disquinesias de cara, y se inició tratamiento con levetiracetam con mejoría parcial. Al mes se realizó una valoración neuropsicológica con hallazgos de risa inmotivada, dificultad en el control de esfínteres, movimientos coreoatetósicos de miembros superiores, mioclonías musculares, detrimento de los aspectos atencionales y coordinación visomotora, iniciativa verbal disminuida. Otra paciente manifestó visión borrosa y cefalea a los 20 días del alta en el control pediátrico.
En cuanto al seguimiento posterior al alta hospitalaria, 3 pacientes realizaron control con neuropediatría, uno de los cuales incluyó la realización de valoración neuropsicológica, presentando las alteraciones mencionadas anteriormente, y el resto examen físico normal. También se realizó seguimiento por equipo de toxicología de la Unidad Pediátrica Ambiental en 5 pacientes. No se registraron fallecimientos en esta serie.
El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no se encuentra disponibles para acceso público.
Discusión
En esta serie se identificaron un total de 11 pacientes pediátricos con intoxicación aguda por CO, todos se produjeron durante el otoño, a diferencia de lo reportado previamente a nivel nacional, donde la mayoría de los casos ocurrieron durante el período invernal1. Dado que las bajas temperaturas se relacionan con un mayor riesgo de intoxicación por CO1, se destaca que el otoño de 2022 presentó una temperatura media muy por debajo de la media climatológica13.
La fuente de exposición a CO más frecuente fue el calefón a gas con el suministro de gas butano colocado incorrectamente dentro de la habitación, en similitud con lo reportado previamente en Uruguay1.
Los síntomas neurológicos fueron los más frecuentes, siendo la cefalea el principal, en concordancia con la bibliografía1,8. En este trabajo la mayoría se presentaron con sintomatología grave (coma y convulsiones) y requirieron internación al igual que lo reportado previamente9.
Los valores de COHb obtenidos en este estudio están por debajo de lo hallado en otros reportes1,7,8, siendo la mayoría por debajo de 10%. Si se considera el valor de COHb para definir la severidad del cuadro, todos nuestros casos se clasifican como leves, lo que se opone a la severidad clínica presentada, donde la mayoría presentaron síntomas severos y moderados, es decir, que el valor de COHb no se relaciona con la severidad clínica de la presentación, al igual que lo reportado en estudios previos1,5,6. En este trabajo se constata una latencia importante entre la exposición al CO y la toma de la muestra de COHb, con una media de 9,8 horas, mayor que lo reportado previamente en Uruguay1. Sin embargo, si relacionamos los valores de COHb medidos con la demora en la extracción de la muestra, tampoco se encuentra una relación lineal (Figura 1). Esto podría deberse a que la mayoría de los pacientes recibieron oxígeno previamente a la toma de la muestra, afectando también su valor. Por tanto, en este estudio los niveles de COHb hallados no se relacionan con la clínica, ni con la latencia desde la exposición hasta la toma de muestra.
Figura 1. Relación entre los valores de carboxihemoglobina y la latencia entre la exposición y la toma de la muestra en niños intoxicados con monóxido de carbono año 2022 (línea de tendencia R2 = 0,162). COHb: carboxihemoglobina.
En esta serie, existe una alta prevalencia (6/11) en el uso de cámara hiperbárica en comparación con estudios previos9,14. La cámara hiperbárica consiste en administrar oxígeno a presiones mayores que las atmosféricas (2,2 a 2,5 veces más) logrando FiO2 mayores a 1. Los beneficios frente al oxígeno normobárico postulados son: disminución de la duración de los síntomas, menor mortalidad e incidencia de síndrome neurológico tardío15.
En nuestra institución, la decisión de realizar oxígeno hiperbárico se toma en conjunto con médicos toxicólogos del Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) utilizando como indicación de este la gravedad de la clínica y/o los niveles de COHb, a diferencia del estudio de Fleta et al. donde solo se utilizaron los niveles de COHb para su realización14. Los efectos adversos de la cámara hiperbárica son el barotrauma en oído medio (hemotímpano), senos y pulmón7.
En cuanto a la valoración cardiovascular, se realizó ECG, CK, CKMB y troponinas a la mayoría de los pacientes. En cuanto a las alteraciones del ECG, se detectaron un BIRD que no tiene relación con el evento, y un QTc prolongado. En concordancia, Ozyurt et al. describen como alteraciones más frecuentes la prolongación del QTc y el aumento entre el pico y el final de la onda T, lo que se asocia a mayor riesgo de arritmia16. En cambio, otros reportes detectaron como alteración más frecuente del ECG la taquicardia sinusal (32%)17. Se destaca una alta prevalencia de alteraciones de biomarcadores cardíacos en esta serie, a diferencia de la bibliografía que detectaron un 15% de lesión miocárdica a través de biomarcadores17.
En este trabajo se destaca la realización de resonancia magnética cerebral en la mayoría de los pacientes (8/11), detectando alteraciones en 2 casos, adolescentes que se presentaron con sintomatología grave. En la serie publicada por Cho et al. se realizó estudio imagenológico encefálico en sólo 20% de los pacientes, la mayoría con tomografía de cráneo, describiendo alteraciones en un 66,5%9. La resonancia magnética cerebral es una técnica más sensible para detectar lesiones cerebrales después de la intoxicación por CO. En concordancia con este estudio, los hallazgos más frecuentes reportados en la bibliografía son lesiones a nivel de globo pálido bilateral y lesiones difusas de sustancia blanca a nivel periventricular y subcortical, especialmente de los lóbulos frontal y temporal. Menos frecuentemente muestra lesiones en el resto de los ganglios basales, tálamo, corteza cerebral, tronco encefálico, cerebelo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso e ínsula9,18.
En cuanto a las secuelas neurológicas tardías, en esta serie se registraron en 2 pacientes. Existen escasos reportes en pediatría, Cho et al. describieron desarrollo de síndrome neurológico tardío en 16,7% de los pacientes9. Las manifestaciones neurológicas más frecuentes descritas fueron ataxia, dismetría, distonía, alteraciones de la personalidad, debilidad focal y enuresis con resolución luego de 2 meses en todos los casos. Karaman et al. reportan un 3% de secuelas que incluye cefalea y tinnitus10. Se ha encontrado asociación entre el desarrollo de secuelas neurológicas tardías y la presentación de convulsiones durante la etapa aguda, acidosis metabólica severa, hipotensión significativa, tiempos más prolongados para la recuperación de la conciencia plena y estancias hospitalarias más prolongadas9. En este estudio, se observa que las 2 pacientes que presentaron secuelas neurológicas tardías fueron adolescentes que se manifestaron con clínica grave (coma y convulsiones), una de ellas asociando acidosis metabólica, y ambas presentaron estancias hospitalarias mayores a la media. Asimismo, las 2 pacientes presentaron alteraciones en la resonancia magnética cerebral, una a nivel de globo pálido bilateral, sustancia blanca de hipocampo y cerebelo y otra a nivel de tálamo.
En cuanto al seguimiento neurológico de los pacientes al alta existió una pérdida del seguimiento en la mayoría de estos, lo que podría afectar tanto la detección como el abordaje terapéutico de las secuelas neurológicas en la evolución.
Este estudio presenta algunas limitaciones: el tamaño muestral pequeño, la recolección de datos en forma retrospectiva, y la realización de este en un centro de tercer nivel que puede inducir sesgos dada la mayor complejidad de los pacientes que se asisten.
Futuros estudios, idealmente multicéntricos y con otro tipo de diseño serán necesarios para continuar generando conocimientos al respecto.
Conclusiones
La intoxicación aguda por CO es un problema de salud frecuente en la infancia. Dado que las manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas, se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico. Si bien los niveles de COHb confirman la intoxicación, no siempre son de utilidad para determinar su severidad dado que se ven afectados por múltiples factores, destacándose en este estudio una importante demora en la toma de muestra de COHb y la falta de relación con la clínica. Además de las manifestaciones agudas, existen potenciales secuelas neurológicas tardías, como se evidencia en este trabajo. Es relevante la realización de resonancia magnética cerebral y el seguimiento posterior al alta que incluya valoración neuropsicológica para su detección. Dado que en Uruguay la información actual sobre la intoxicación por CO en población pediátrica es escasa, este estudio contribuye al conocimiento de esta patología.
