REVISIÓN

Estenosis valvular aórtica (parte II)
Forma severa con bajos gradientes transvalvulares

DRES. SERGIO BURGUEZ ¹, GUSTAVO VIGNOLO ², NORBERTO TAVELLA ³

1. Ex Profesor Adjunto  de Cardiología.
2. Prof. Adjunto de Cardiología.
3. Ex Profesor de Cardiología

INTRODUCCIÓN

En la estenosis aórtica con función ventricular sistólica normal el gasto se mantiene dentro de valores normales y el gradiente transvalvular es un buen indicador de la severidad de la estenosis.

Cuando el volumen minuto se reduce el gradiente disminuye a valores que evocan lesiones moderadas o leves, aun en presencia de una estenosis aórtica severa. El parámetro que realmente determina este fenómeno es el volumen latido y, más aún, el flujo por segundo de sístole, que es proporcional al gasto cardíaco salvo en los casos de arritmia.

La comprobación de un gradiente bajo en presencia de disfunción ventricular sistólica plantea un primer dilema diagnóstico entre una estenosis leve o moderada como causa del mismo y una estenosis severa en la que el bajo volumen latido es la causa del bajo gradiente. El área valvular aórtica (AVA) permite diferenciar estas dos situaciones, de tal manera que si es mayor de 1 cm² estamos en la primera situación, en tanto que si es menor inclina a la segunda situación. Aun en este último caso la variación del área valvular aórtica en función del flujo transvalvular dificulta esta distinción, lo que nos enfrenta a un segundo dilema: distinguir una estenosis aórtica severa fija de una válvula no severamente rígida ni estenótica pero con apertura severamente disminuida porque el flujo transvalvular no es suficiente para abrirla.

La situación hemodinámica de estenosis aórtica severa por criterio de área valvular (menor de 1 cm²) acompañada de gradiente transvalvular medio bajo (menor de 30 mmHg), caracteriza al grupo de pacientes englobados con el diagnóstico de estenosis aórtica con bajos gradientes transvalvulares y disfunción sistólica ventricular izquierda.

ÁREA VALVULAR AóRTICA Y FLUJO TRANSVALVULAR

El AVA es un índice valioso de la severidad hemodinámica de la estenosis aórtica y ha sido considerado como un parámetro independiente del flujo. Sin embargo, algunos estudios indican que el AVA calculada depende del flujo transvalvular ⁽¹⁾. Burwash y colaboradores, en un modelo experimental de estenosis aórtica crónica, comprobaron que el AVA, calculada tanto por la ecuación de Gorlin como por la de continuidad, depende del flujo transvalvular, exhibiendo una relación lineal con el mismo ⁽²⁾. Esta dependencia adquiere especial importancia en los casos de bajo flujo, en los que un AVA reducida podría ser secundaria al bajo flujo y no reflejar apropiadamente la severidad de la estenosis.

Las causas que podrían explicar la dependencia de flujo del AVA incluyen variaciones reales del área valvular determinadas por variaciones del flujo, así como imprecisiones en el cálculo del AVA que derivan de simplificaciones introducidas en las ecuaciones de continuidad y de Gorlin. Esta segunda razón ha sido invocada para explicar que este fenómeno subsiste aún en modelos de estudio con orificios valvulares metálicos rígidos ⁽³⁾.

García y colaboradores comprobaron en un modelo in vitro de estenosis aórtica con orificios valvulares rígidos que el AVA calculada por ecuación de continuidad, es decir, el AVA efectiva, en sí misma es mucho menos dependiente del flujo transvalvular de lo que generalmente se asume. Estos autores sugieren que la dependencia de flujo del AVA reportada en estudios clínicos en pacientes con estenosis aórtica no es resultado de una limitación inherente a la ecuación de continuidad, sino que depende de variaciones reales del área geométrica valvular (orificio anatómico) y de alteraciones de la geometría prevalvular⁽⁴⁾, que pueden suceder como consecuencia del aumento de flujo que ocurre durante el ecoestrés con ejercicio o dobutamina ⁽⁵⁾.

FRECUENCIA Y PRESENTACIóN CLíNICA

Este grupo de estenosis aórtica severa con bajo gradiente y disfunción sistólica ventricular izquierda representa 5% de las estenosis aórticas sintomáticas ⁽⁶⁾. Es, por lo tanto, un grupo poco frecuente, pero conlleva la mayor mortalidad individual.

Es, además, el grupo en el que probablemente se cometan más errores de interpretación clínica y paraclínica.

Estos pacientes son diagnosticados tardíamente, dado que hasta 86% de los pacientes está en clase funcional III-IV en el momento del diagnóstico ⁽⁶⁾.

Por otra parte, la estenosis aórtica fue erróneamente diagnosticada inicialmente en hasta 34% de los pacientes, la mayoría de los cuales estaba también en clase funcional III-IV ⁽⁷⁾.

Pese a su baja incidencia, el problema para el médico clínico se presenta ante un paciente con insuficiencia cardíaca en el que se ausculta un soplo sistólico, cuyas características pueden no ser típicas de estenosis aórtica, siendo probable su confusión con un soplo de insuficiencia mitral, frecuente en la insuficiencia cardíaca. Aun cuando el soplo sea interpretado como de estenosis aórtica, el ecocardiograma puede contribuir a la interpretación errónea del cuadro clínico.

Un primer error grave puede ocurrir si el ecocardiograma informa solamente gradientes transvalvulares. Como ya fue señalado, en presencia de disfunción sistólica ventricular izquierda, los gradientes pueden ser relativamente bajos y el médico clínico puede interpretar esta entidad como una estenosis aórtica no significativa. En esta situación no debe confiarse en los gradientes y debe calcularse en todos los casos el área valvular aórtica como requisito indispensable para definir la severidad de la estenosis aórtica.

Sin embargo, cuando el área valvular aórtica está en rango de severidad (menor de 1 cm²), el diagnóstico de estenosis aórtica severa no es el único posible y los planteos diagnósticos deben incluir:

1.    Estenosis aórtica severa (fija) en etapa de disfunción sistólica y bajos flujos transvalvulares.

2.    Estenosis aórtica seudosevera (relativa). Es el caso de miocardiopatías de cualquier etiología, que por el bajo flujo transvalvular hacen que la válvula se abra poco, dando la falsa impresión de estar en presencia de estenosis válvula severa.

3.    Un grupo de diagnóstico incierto, en el que no es posible diferenciar si la entidad primaria es la valvulopatía o la miocardiopatía.

Es importante conocer la fisiopatología de la disfunción sistólica en la estenosis aórtica para definir una estrategia diagnóstica y terapéutica apropiada. Las causas de la disfunción sistólica en pacientes con estenosis aórtica son principalmente dos:

1.    Disbalance o mismatch de poscarga. Este término traduce la existencia de una poscarga aumentada en exceso, tanto en duración como en magnitud, que sobrepasa los mecanismos de compensación habituales (remodelación hipertrófica). Éstos tienen como objetivo que el ventrículo izquierdo pueda generar presiones sistólicas elevadas sin modificación del estrés parietal. Existe una relación inversa entre el estrés parietal y la fracción de eyección, de tal manera que un exceso de poscarga determina una disminución de la fracción de eyección. En esta situación puede no existir una alteración de la contractilidad intrínseca de la fibra miocárdica. Esta causa de disfunción ventricular debe ser detectada tan precozmente como sea posible, porque es pasible de regresión si el obstáculo a la eyección del ventrículo izquierdo es levantado mediante sustitución valvular aórtica. Si bien se desconoce la ventana de tiempo en que esta causa de disfunción es reversible, se ha planteado un plazo de tres  a seis meses desde el inicio del disbalance de poscarga ⁽⁸⁾. 

2.    Disfunción contráctil miocárdica. Un segundo mecanismo que puede provocar disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda es una disminución de la contractilidad intrínseca de la fibra miocárdica. Esta puede ser debida a fibrosis miocárdica progresiva en el contexto de la hipertrofia por aumento muy prolongado de la poscarga o ser secundaria a causas adicionales como la cardiopatía isquémica asociada (con o sin infarto de miocardio previo) y las cardiomiopatías de cualquier origen ⁽⁸⁾.

IMPORTANCIA CLÍNICA Y PRONÓSTICA. EVIDENCIA A PARTIR DE ESTUDIOS CLÍNICOS

La detección de este grupo de estenosis aórtica tiene más que una importancia teórica, dado que:

1.    No corregirlo quirúrgicamente con sustitución valvular aórtica acarrea un pronóstico ominoso a breve plazo, con una sobrevida menor de 10% a uno–dos años en pacientes tratados médicamente ^(9,10).

2.    La mortalidad operatoria de este grupo está entre las más elevadas de la enfermedad valvular aórtica, oscilando entre 9% y 21%, en diferentes series ^(6,11).

3.    La sobrevida alejada luego de la sustitución aórtica es razonablemente buena, como surge de los estudios clínicos al respecto.

La tabla 1 resume los resultados de tres estudios mayores sobre la evolución de la estenosis aórtica con bajo gradiente.

En un trabajo inicial sobre el tema, Connolly y colaboradores estudiaron un grupo de pacientes (n=154) con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) menor de 35%, AVA promedio de 0,6 cm² y gradientes medios bajos (promedio 44 mmHg) ⁽¹¹⁾. Se comprobó que la mortalidad perioperatoria (a 30 días) fue 9%, con mejoría de la clase funcional (el porcentaje de pacientes en clase III-IV pasó de 88% a 7%) y de la FEVI en un promedio de 12% en 76% de los pacientes.

La sobrevida alejada a cinco años fue de 58% en la población general. En el análisis multivariado la presencia de enfermedad coronaria asociada fue el único predictor de mortalidad perioperatoria y alejada (sobrevida a cinco años: 69% en ausencia de enfermedad coronaria significativa versus 39% en presencia de la misma). El bajo gasto preoperatorio fue predictor de mortalidad alejada.

En una segunda serie del mismo grupo, se incluyeron 52 pacientes con estenosis aórtica, FEVI menor de 35% y gradientes medios menores de 30 mmHg ⁽⁶⁾. En este grupo, a priori de mayor riesgo que el de la serie original, la mortalidad de la sustitución valvular aórtica a 30 días fue de 21%.

El único predictor significativo de mortalidad quirúrgica en el análisis multivariado fue el tamaño de la prótesis implantada, tomando como punto de corte 21 mm (prótesis £21mm: mortalidad operatoria 47% - prótesis ³ 23mm: mortalidad operatoria 15%).

La sobrevida global a tres  años fue de 62%, cifra mucho mejor que la mortalidad de 90% a dos años en los pacientes tratados médicamente, según surge de series previas ^(9,10).

También se constataron aumentos significativos de la FEVI y mejoría de la clase funcional posoperatoria. El único predictor de sobrevida alejada fue la mejoría de la clase funcional.

Los dos trabajos citados demuestran que si bien la sustitución valvular aórtica implica en estos pacientes una mortalidad elevada, determina una notoria mejoría en la clase funcional y función ventricular, con una sobrevida alejada aceptable y muy superior a la espontánea.

 

TABLA 1
REEMPLAZO VALVULAR AóRTICO EN ESTENOSIS AóRTICA
CON DISFUNCIóN SISTóLICA VENTRICULAR IZQUIERDA

Sin embargo, estos trabajos no contestan directamente la pregunta de si los pacientes con estenosis aórtica, bajos gradientes transvalvulares y disfunción sistólica severa sometidos a sustitución valvular aórtica tienen mejor sobrevida que los tratados médicamente, dado que no existió un grupo control de pacientes no operados.

En este sentido fue diseñado el trabajo de la Cleveland Clinic, publicado por J. Pereira y colaboradores ⁽¹²⁾. Se incluyeron 157 pacientes con estenosis aórtica severa, FEVI menor de 35% y gradientes medios menores de 30 mmHg, entre 1990 y 1998. Se definieron dos grupos de pacientes, en forma no aleatoria, uno de 39 pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica, y otro de 56 pacientes tratados médicamente, como grupo control. La mortalidad intrahospitalaria fue menor en el grupo sometido a sustitución valvular que en el tratado médicamente (8% versus 14%). La sobrevida a uno y cuatro años fue significativamente mayor en el grupo sometido a sustitución aórtica (82% y 78% versus 41% y 15% respectivamente, p<0,0001). El principal predictor de sobrevida por análisis multivariado fue la sustitución valvular aórtica, con una reducción del riesgo de muerte de 81%. Otros predictores de mortalidad fueron la edad y la creatininemia. Se comprobó también una mejoría significativa de la FEVI y de la clase funcional.

Si bien este estudio no fue randomizado, es el primero en demostrar en forma comparativa que la sustitución valvular aórtica mejora la sobrevida de los pacientes con estenosis aórtica severa, disfunción sistólica severa y bajos gradientes transvalvulares.

MéTODOS DE ESTUDIO

Cabe preguntarse si existen herramientas de estudio que dentro del grupo global de las estenosis aórticas con mala función sistólica y bajos gradientes, permitan identificar aquellos pacientes que se beneficiarán probablemente más de la sustitución valvular aórtica, para mejorar los resultados globales anteriormente citados.
 

Los dos objetivos mayores son:

• distinguir la estenosis aórtica severa verdadera de la relativa;
• detectar la existencia de reserva contráctil.

ECOCARDIOGRAMA CONVENCIONAL

Existen algunas características morfológicas de la válvula aórtica identificables por el ecocardiograma convencional que permiten una orientación diagnóstica hacia la estenosis aórtica severa verdadera o fija. La demostración de una calcificación valvular aórtica severa orienta a la existencia de valvas rígidas con apertura disminuida por distorsión anatómica y no por disminución del flujo transvalvular. Como contrapartida, no es propio de la estenosis fija la comprobación de valvas ecocardiográficamente normales o poco alteradas. Sin embargo, este criterio aisladamente no es totalmente confiable para resolver el problema.

Un segundo aspecto de interés es la búsqueda de una causa alternativa de la disfunción sistólica. Por frecuencia, la cardiopatía isquémica debe ser sospechada y la existencia de secuelas de necrosis puede orientar a que el deterioro funcional no dependa de la estenosis aórtica, al menos exclusivamente, sino de la cardiopatía isquémica asociada.

ECOCARDIOGRAMA ESTRéS CON DOBUTAMINA

Este estudio permite cumplir con los dos objetivos previamente enunciados, es decir, distinguir la estenosis aórtica fija de la relativa y detectar la presencia de reserva contráctil.

Principios

El concepto básico radica en valorar la severidad de la estenosis aórtica a dos niveles diferentes de flujo transvalvular. Esto se logra comparando el estudio basal con un segundo estudio bajo estímulo con dobutamina. El estímulo inotrópico de la dobutamina permite reclutar la reserva contráctil miocárdica y aumentar el flujo transvalvular aórtico de manera de mejorar la apertura aórtica en aquellas válvulas que no son severamente estenóticas y, como contrapartida, aumentar las velocidades y gradientes en las estenosis aórticas fijas, manteniendo el área valvular en rango de severidad.

Para que esta distinción tenga lugar es condición indispensable que exista reserva contráctil miocárdica. Ésta se define a través del aumento del flujo transvalvular y no necesariamente implica mejoría ostensible de la FEVI, parámetro que clásicamente la define.

Protocolo

Se realiza una infusión de dobutamina en etapas de tres minutos comenzando a 5 µg/kg/min, con incrementos de 5 µg/kg/min hasta un máximo de 20 µg/kg/min. Esta dosis tiene como objetivo el reclutamiento de la reserva contráctil. No deben administrarse dosis mayores para no provocar isquemia miocárdica, lo que adquiere especial relevancia tomando en cuenta la frecuencia de coronariopatía asociada ^(13,14). Es así que la frecuencia cardíaca no debe aumentar más de diez latidos respecto a la basal y sobrepasar este límite se considera un criterio de detención del test.

Las medidas a determinar son:

• Volumen de eyección sistólico, obtenido multiplicando la integral de la velocidad tiempo (VTI) del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), medido con doppler pulsado, por el área del TSVI (área TSVI = radio _TSVI ² x p). Existen dos variantes sobre este punto:

1.    Calcular el flujo sistólico a partir del volumen de eyección dividido el tiempo de eyección sistólico.

2.    Considerar el volumen de eyección sin calcular flujo sistólico.

• Gradientes transvalvulares pico y medio con doppler continuo.
• Área valvular por ecuación de continuidad (en condiciones basales y durante el apremio con dobutamina).

Definiciones ⁽¹⁴⁾

Existe reserva contráctil cuando el flujo sistólico durante la infusión se incrementa más de 20% respecto al valor basal ⁽¹⁴⁾.
 

La reserva contráctil no debe ser definida en base a la mejoría de la función sistólica valorada en forma habitual, que puede ocurrir o no.

Solo en caso de que ocurra reserva contráctil se continuará el análisis.

La estenosis aórtica se define como severa (fija) cuando el área valvular no aumenta más de 0,29 cm² respecto a su valor basal y permanece menor de 1,0 cm² pese al aumento del flujo valvular. Los gradientes transvalvulares aumentan en forma paralela al flujo sistólico.

La estenosis valvular aórtica se define como no severa (estenosis aórtica severa relativa o estenosis aórtica seudosevera) cuando el área valvular se incrementa 0,30 cm² o más y se vuelve mayor a 1,0 cm² en valor absoluto. El flujo sistólico aumenta proporcionalmente más que la velocidad máxima y que los gradientes transvalvulares (figura 1).

Ejemplo clínico

Paciente de 66 años, sexo masculino, que consulta por disnea progresiva, clase funcional NYHA III, que es referido a ecocardiografía para evaluación de la función ventricular y de la etiología de un soplo sistólico comprobado en el examen físico.

El ecocardiograma basal comprobó una disfunción sistólica con fracción de eyección ventricular izquierda de 35%. Los gradientes transvalvulares aórticos estaban algo elevados: gradiente máximo 43 mmHg, gradiente medio 25 mmHg. Estos gradientes están en rango de estenosis aórtica leve. Sin embargo, el AVA calculada por ecuación de continuidad fue de 0,75 cm², en rango de estenosis aórtica severa. Por lo tanto, se trata de una estenosis aórtica con bajos gradientes transvalvulares y la discrepancia entre los gradientes y el AVA debe atribuirse a la disfunción sistólica con bajo flujo transvalvular.

Para valorar la existencia de reserva contráctil ventricular izquierda y definir el diagnóstico de estenosis severa versus seudosevera se realizó un estudio de ecodobutamina (figura 2).

Se utilizó el protocolo referido previamente, alcanzando una dosis de 20 µg/kg/min y una frecuencia máxima de 105 lpm.

Los datos registrados en el estudio basal y con dobutamina fueron:

• velocidad máxima y media transvalvular aórtica;
• gradiente aórtico máximo y medio;
• diámetro, velocidad máxima e integral tiempo velocidad (VTI) del tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI);
• tiempo de eyección sistólico.

Los cálculos se realizaron con las siguientes fórmulas:

• área _TSVI = radio (r)².p.
• volumen sistólico (VS) = área de sección transversal . VTI
• flujo sistólico (FS) = VS / tiempo de eyección sistólico.
• AVA = Vel. basal _TSVI . área _TSVI / Vel. máxima aórtica basal.

El diámetro del TSVI fue de 19 mm, al que corresponde un área de 2,84 cm² (área _TSVI = 3,14 . [0,95cm]²=2,84 cm²).

Los valores y cálculos correspondientes de volumen sistólico, flujo sistólico y área valvular aórtica en el estudio basal fueron:

• VTI _TSVI = 15 cm.
• VS basal = 2,84 cm² . 15 cm = 42,6 cm³.
• FS basal = 42,6 cm³ / 250 mseg = 170 ml/s.
• AVA basal (cm²) = 0,93 m/s . 2,84 cm² / 3,34 m/s = 0,79 cm², concordante con el ecocardiograma inicial.

Durante la prueba con dobutamina los valores y cálculos correspondientes fueron:

• VTI dobutamina = 19 cm.
• VS dobutamina = 2,84 cm².19 cm = 53,96 cm³.
• FS dobutamina = 53,96 cm³ / 220 mseg = 245 ml/seg.
• AVA dobutamina (cm²) = 1,29 m/s . 2,84 cm² / 3,97 m/s = 0,92 cm². 

FIGURA 1
Definiciones de estenosis aórtica severa y no severa de acuerdo al resultado del estímulo con dobutamina ⁽⁹⁾.

FIGURA 2
Registros espectrales del tracto de salida del ventrículo izquierdo con Doppler pulsado (imágenes superiores) y transvalvular aórtico con Doppler continuo (imágenes inferiores) en situación basal (columna izquierda) y a 20 µg/kg/min de dobutamina (columna derecha).

Se comprobó, además, un aumento significativo de los gradientes máximo y medio.

Estos valores se resumen en la tabla 2.

El resultado de este estudio permite concluir que:

1.    Existe reserva contráctil porque el aumento del flujo sistólico fue mayor de 20% (30,6%).

2.    La estenosis aórtica severa es verdadera o fija, dado que si bien se comprobó un aumento del área valvular aórtica efectiva, éste fue menor de 0,30 cm² y no superó 1 cm².

3.    El aumento del gradiente máximo y medio es concordante con el carácter fijo de la estenosis aórtica.

En este caso clínico se calculó también la resistencia valvular aórtica mediante la fórmula

RVA (d.s.cm^-5) = (Gradiente medio / FS) . 1333

La resistencia valvular es un parámetro más de severidad de la estenosis aórtica. Si bien no es de amplia difusión en la práctica clínica, se lo ha reconocido como uno de los parámetros menos dependientes del flujo transvalvular. En nuestro caso la variación con dobutamina fue la menor en magnitud, en comparación con AVA y FS. Es por esto que ha sido sugerido por algunos autores como un parámetro útil para distinguir la estenosis aórtica severa aun en condiciones basales ⁽¹³⁾.
 

TABLA 2  COMPARATIVA DE LOS VALORES BASALES Y BAJO ESTíMULO DURANTE EL ESTUDIO DE ECODOBUTAMINA.

De acuerdo al resultado de este estudio el paciente fue sometido a sustitución valvular aórtica con buena evolución posoperatoria.

ESTUDIO HEMODINáMICO CON ESTíMULO INOTRóPICO CON DOBUTAMINA

La estimulación con dobutamina en la estenosis aórtica con disfunción sistólica y bajos gradientes transvalvulares ha sido evaluada no solo durante el estudio ecocardiográfico sino también durante el estudio hemodinámico. Nishimura y colaboradores establecieron que el estímulo con dobutamina durante el estudio hemodinámico puede contribuir a seleccionar los pacientes que se benefician de la sustitución valvular aórtica ⁽¹⁵⁾. Estos autores comprobaron que todos los pacientes con área valvular aórtica final (durante la infusión de dobutamina) £ 1,2 cm² y gradiente medio mayor de 30 mmHg, basal o final, tenían estenosis aórtica severa fija según los hallazgos quirúrgicos. De acuerdo a estos resultados proponen considerar al gradiente medio como un criterio más para distinguir la estenosis aórtica severa verdadera, además del área absoluta y de la variación del área durante el estímulo con dobutamina. La demostración de reserva contráctil (definida en forma idéntica al ecodobutamina) fue un fuerte predictor de baja mortalidad operatoria por sustitución valvular aórtica. La escasa aplicación práctica de esta técnica seguramente depende de su carácter invasivo, de las dificultades técnicas de instrumentación que implica (necesidad de registro simultáneo de presión ventricular izquierda y presión aórtica) y del aumento de la duración del estudio hemodinámico que implica.

RESERVA CONTRáCTIL MIOCáRDICA
COMO PREDICTOR PRONóSTICO

Al referirnos al ecodobutamina señalamos dos objetivos del estudio: diferenciación entre estenosis aórtica severa verdadera y relativa e identificación de reserva contráctil. La evidencia señala que esta última posee un fuerte valor pronóstico en la estenosis aórtica severa con bajo gradiente transvalvular. A continuación revisaremos la evidencia al respecto (tabla 3).

Schwammenthal y colaboradores publicaron un trabajo sobre 24 pacientes con gradientes medios menores de 35 mmHg, FEVI media de 28% y áreas valvulares medias de 0,69 cm^{2 (13)}.

Se realizó ecodobutamina para discriminar las estenosis aórticas severas de las no severas, de acuerdo a la respuesta del AVA al aumento del flujo sistólico. La decisión de realizar sustitución valvular aórtica fue clínica e independiente del resultado del ecodobutamina.

Los pacientes en que se demostró estenosis aórtica severa verdadera con reserva contráctil y que fueron derivados a cirugía tuvieron una mortalidad quirúrgica de 0% y todos experimentaron mejoría sintomática. En cambio, 75% los pacientes en que pese a detectar reserva contráctil y estenosis verdadera no fueron referidos a cirugía, tuvieron una evolución adversa (muerte súbita y edema pulmonar).

 

Como conclusión, los pacientes con estenosis aórtica severa con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y bajos gradientes medios, tienen mejor pronóstico cuando se estratifica su riesgo en base a la existencia de reserva contráctil por ecodobutamina y se actúa en consecuencia.

Monin y colaboradores, sobre 45 pacientes con FEVI menor de 30%, gradientes medios menor de 40 mmHg y AVA media de 0,7 cm^{2 (14)}, utilizaron también el ecodobutamina para evaluación de la estenosis aórtica.

Los pacientes fueron separados en dos grupos basados en la presencia (grupo I, 71%) o ausencia (grupo II, 29%) de reserva contráctil en el ecodobutamina.

Los pacientes con reserva contráctil sometidos a sustitución valvular aórtica tuvieron una mortalidad perioperatoria de 8% contra 50% para aquellos sin reserva contráctil.

Este estudio demostró que el manejo de los pacientes con estenosis aórtica y bajos gradientes en base a los resultados del ecodobutamina se asocia con bajo riesgo perioperatorio y buen pronóstico a largo plazo luego de la sustitución valvular aórtica en pacientes con demostración de reserva contráctil. En contraste, la mortalidad operatoria permanece muy alta en ausencia de reserva contráctil y la sustitución aórtica no mejora la sobrevida alejada.

La ausencia de reserva contráctil constituye entonces un predictor preoperatorio de mortalidad quirúrgica, lo que sustenta el valor del ecocardiograma con dobutamina para estratificar el riesgo operatorio.

Es de destacar que, en contraste con este estudio, los trabajos previos no lograron identificar ninguna variable preoperatoria asociada con el riesgo operatorio ⁽⁶⁾. El único predictor de mortalidad operatoria fue el tamaño de la prótesis implantada, que es una variable posoperatoria.

La sobrevida a cinco años luego de la cirugía fue de 88% en el grupo con reserva contráctil, por lo que ésta también constituye un predictor de sobrevida a largo plazo.

En el año 2003 el mismo autor publicó el primer estudio multicéntrico realizado para analizar el valor pronóstico del ecocardiograma dobutamina en la estenosis aórtica con gradientes bajos ⁽¹⁶⁾. Se incluyeron 136 pacientes (43 de la serie previa) con estenosis aórtica severa con AVA promedio de 0,7 cm², gradientes medios promedio de 29 mmHg y FEVI menor de 30%. La población fue dividida en dos grupos: grupo I, 68%, con reserva contráctil y grupo II, 32%, sin reserva contráctil. El porcentaje de pacientes sometidos a sustitución valvular aórtica fue similar en los dos grupos (70%), con 31 pacientes operados sin reserva contráctil demostrable.

El grupo I presentó una mortalidad quirúrgica por sustitución valvular aórtica de 5% contra 32% para el grupo II (riesgo relativo de muerte de 6,88).

El elevado número de pacientes sin reserva contráctil sometidos a sustitución valvular aórtica traduce la escasa confianza del equipo médico actuante en esta herramienta diagnóstica en el momento de realizado el estudio.

Los predictores de mortalidad quirúrgica por análisis multivariado fueron la ausencia de reserva contráctil y los gradientes transvalvulares medios menores de 20 mmHg. Por debajo de este límite, la mortalidad de la sustitución valvular aórtica es inaceptable (44%).

Ni el infarto de miocardio previo ni la necesidad de revascularización coronaria simultánea fueron predictores adversos de mortalidad quirúrgica en este estudio.

Los predictores de sobrevida a largo plazo fueron la presencia de reserva contráctil y la sustitución valvular aórtica, de tal manera que los pacientes del grupo I operados tuvieron la sobrevida más alta a tres años (79%). La sobrevida de los pacientes tratados médicamente no fue diferente en los dos grupos.

Si bien se comprobó una tendencia a la mejoría de la sobrevida en pacientes sin reserva contráctil sometidos a sustitución valvular aórtica, ésta no fue significativa. Es por esto y tomando en cuenta la elevada mortalidad quirúrgica, que no puede recomendarse actualmente la cirugía a este grupo de pacientes.

La estenosis aórtica severa relativa fue poco frecuente, identificándose en un bajo porcentaje de casos (5,1%).

En suma, los estudios analizados demuestran que la reserva contráctil es el principal predictor pronóstico en la estenosis aórtica severa con bajos gradientes transvalvulares.

La distinción entre estenosis aórtica fija y relativa, fisiopatológicamente atractiva como base para definir la indicación de la sustitución valvular aórtica y el pronóstico, pierde parte de su valor frente a la baja frecuencia de la estenosis severa relativa entre los pacientes con reserva contráctil y a la falta de beneficio de la sustitución valvular aórtica en los pacientes sin reserva contráctil, en quienes no es posible identificarla por ecodobutamina.

DEFINICIóN DE ESTENOSIS AóRTICA SEVERA CON BAJO GRADIENTE TRANSVALVULAR BASADA EN LA EVIDENCIA

Al inicio de esta revisión definimos a la estenosis aórtica severa con bajo gradiente transvalvular como aquella con AVA menor de 1 cm² y gradiente medio menor de 30 mmHg. En base a la revisión bibliográfica realizada corresponde revisar el valor de gradiente medio utilizado en la definición.

En varios estudios sobre mortalidad quirúrgica y pronóstico, el criterio de gradiente medio utilizado fue menor a 30 mmHg ^(6,12), que es coincidente con el del estudio de Nishimura y colaboradores ⁽¹⁵⁾. Sin embargo, los trabajos sobre ecodobutamina y estenosis aórtica con disfunción sistólica incluyeron pacientes con gradiente medio menor de 35 mmHg ⁽¹³⁾ y menor de 40 mmHg ^(14,16). Existe evidencia de que la proporción de pacientes sin reserva contráctil entre los pacientes con gradiente medio entre 30 y 40 mmHg es la misma que en la población global con una mortalidad operatoria significativamente mayor que la de los pacientes con reserva contráctil, por lo que la estratificación preoperatoria de riesgo se impone en este subgrupo de pacientes ⁽¹⁶⁾. Por lo tanto, el criterio de gradiente medio utilizado para definir este grupo debería ser menor a 40 mmHg. Por debajo de 20 mmHg el ecodobutamina no tendría lugar en función de la elevada mortalidad con cualquier opción terapéutica. En el otro extremo del espectro, por encima de 40 mmHg en presencia de disfunción sistólica, la indicación quirúrgica es formal y tampoco debería realizarse ecodobutamina ⁽¹⁶⁾. 

CONSIDERACIONES SOBRE
LA ESTRATEGIA TERAPéUTICA

1. CONDUCTA FRENTE A AFECCIONES COMóRBIDAS. CARDIOPATíA ISQUéMICA ASOCIADA

En general existe acuerdo en que las afecciones comórbidas aumentan el riesgo de la sustitución valvular en este grupo de pacientes y que la comorbilidad grave debe pesar en contra del tratamiento quirúrgico. Es así que la insuficiencia renal crónica ha sido reconocida en este grupo de pacientes como un predictor de mortalidad alejada, como ocurre, en general, en cirugía cardíaca. Sin embargo, algunas series muestran que los pacientes que fueron considerados no quirúrgicos como consecuencia de comorbilidad significativa vieron limitado su pronóstico por la enfermedad cardíaca y no por la comorbilidad ⁽¹³⁾. La decisión de intervenir o no dependerá en última instancia del análisis específico de la situación particular de cada paciente.

La cardiopatía isquémica es altamente prevalente en este grupo de pacientes: 69% del total de pacientes de la serie de Connolly y colaboradores presentó cardiopatía isquémica y 33% infarto previo ⁽⁶⁾. Algunos autores han comprobado una mortalidad excesiva en pacientes con estenosis aórtica con disfunción sistólica asociada a cardiopatía isquémica con infarto previo ⁽¹⁷⁾. Sin embargo, otros autores señalan que cuando existe estenosis aórtica con disfunción sistólica asociada a enfermedad arterial coronaria severa, la revascularización miocárdica asociada a sustitución valvular aórtica está formalmente indicada ⁽⁸⁾.

2. OPORTUNIDAD QUIRúRGICA

Estos pacientes deben ser diagnosticados e intervenidos tan precozmente como sea posible para reducir la mortalidad operatoria. A esto contribuyen dos variables mayores:

a)    Clase funcional: la mortalidad quirúrgica de la sustitución aórtica aumenta con la clase funcional de tal manera que de 15% para los pacientes en clase III pasa a 24% para aquellos en clase IV ⁽⁶⁾.

b)    Edad: a pesar de que no se demostró relación significativa con la mortalidad, existe una tendencia a mayor mortalidad quirúrgica con el aumento de la edad, que de 9% para los menores de 65 años aumenta a 30% en los mayores de 75 años ⁽⁶⁾.

3. TAMAñO DE LA PRóTESIS

Una vez decidida la cirugía de sustitución valvular, un aspecto mayor a tener en cuenta es el tamaño de la prótesis a implantar, que debería ser mayor de 21 mm de diámetro, para evitar el aumento de la mortalidad operatoria debido a disbalance prótesis–paciente.

4. ESTRATEGIA TERAPéUTICA EN EL POSOPERATORIO. TRATAMIENTO AGRESIVO DE LA DISFUNCIóN SISTóLICA

Una vez levantado el obstáculo de la estenosis aórtica, la mortalidad se vuelve similar a la de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica de similar clase funcional. La cirugía eliminaría la mortalidad relacionada a la estenosis aórtica severa, pero debe realizarse un tratamiento médico agresivo de la disfunción sistólica para mejorar el estado funcional y la sobreviva de este grupo de pacientes luego de la cirugía ⁽⁸⁾.

CONCLUSIONES. ESTRATEGIA DIAGNóSTICA Y TERAPéUTICA

Frente a un paciente con estenosis aórtica con disfunción sistólica y bajos gradientes transvalvulares se debe tener en cuenta una serie de aspectos con vistas a un diagnóstico correcto y a un tratamiento efectivo:

1)    Diagnóstico de severidad de la estenosis aórtica. En todos los casos debe determinarse al área valvular por ecuación de continuidad. El diagnóstico de estenosis aórtica severa no puede basarse solo en los gradientes transvalvulares cuando existe disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo.

 

TABLA 4  ESQUEMA DE DECISIóN CLíNICA: ESTENOSIS AóRTICA CON DISFUNCIóN VENTRICULAR IZQUIERDA

2)    Diagnóstico de alteración estructural de la válvula aórtica. La calcificación valvular severa orienta al diagnóstico de estenosis aórtica severa fija.

3)    Diagnóstico de causa alternativa de disfunción sistólica. Su comprobación aleja la posibilidad de mejoría luego de la sustitución valvular aórtica.

4)    Valoración de la comorbilidad. Debe estudiarse exhaustivamente este aspecto para definir la conducta individual en  cada paciente.

5)    Indicación operatoria y mortalidad operatoria. La sustitución valvular aórtica en estos pacientes determina una sobrevida alejada aceptable y significativamente mejor que la de los pacientes no operados, así como una mejoría significativa de la clase funcional y de la función sistólica ventricular izquierda, si bien el precio a pagar es una mortalidad operatoria elevada. Por esto debe estratificarse el riesgo quirúrgico.

6)    Estratificación de riesgo quirúrgico. Búsqueda de reserva contráctil. La estratificación de riesgo a través de la demostración de reserva contráctil por ecodobutamina identifica a un grupo de pacientes que se beneficiarán de la cirugía con riesgo operatorio aceptable y buena evolución funcional y pronóstico vital alejados. Cuando el gradiente medio es menor de 20 mmHg la mortalidad quirúrgica es prohibitiva y se recomienda optar por el tratamiento médico.

Finalmente, la tabla 4 resume algunos de los aspectos mayores para definir la conducta frente a la estenosis aórtica con bajos gradientes y bajos gradientes transvalvulares.

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