Utilidad del ecocardiograma en la valoración del paciente con insuficiencia cardíaca diastólica.

Dr. León Muñoz Martínez

 

1. Resumen
2. Introducción.
3. Insuficiencia cardíaca diastólica.
   1. Prevalencia.
   2. Etiología.
   3. Diagnóstico.
4. Diástole y disfunción diastólica.

1. Definiciones.

Grados de disfunción diastólica.

5. Valoración ecocardiográfica del paciente con insuficiencia cardíaca diastólica.

1. Ecocardiograma 2D
2. Doppler color
3.  
   1.  
   2. Doppler pulsado del flujo mitral
   3. Velocidad de propagación medida con M color en el flujo mitral
   4. Doppler tisular del anillo mitral
   5. Flujo en venas pulmonares
   6. Valoración de las presiones intracavitarias en el paciente portador de fibrilación auricular.

   6. Resumen.

   7. Apéndice.

1. Resumen.

El estudio de la función diastólica debe ser parte de la práctica diaria en el laboratorio de ecocardiografía. El estudio ecocardiográfico de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) quedaría incompleto sin la valoración de la diástole, sea esta causada por disfunción sistólica, por disfunción diastólica (DD) o por ambas. También es fundamental en la evaluación de pacientes con otras enfermedades, como en aquellos pacientes con patología restrictiva o constrictiva.

En este artículo nos referiremos exclusivamente al estudio de los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica pura o predominantemente diastólica. No incluiremos a aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS) ni tampoco abordaremos el valor pronóstico del estudio de la función diastólica en los diferentes escenarios clínicos o su tratamiento. El objetivo de este trabajo es brindar al cardiólogo clínico y al ecocardiografista herramientas prácticas para estudiar esta entidad clínica de una manera sencilla y práctica.

 

PALABRAS CLAVE:

ECOCARDIOGRAFÍA

CARDIOPATÍAS

DIÁSTOLE

Summary.

The study of diastolic function must be part of daily practice in the echo lab. The echocardiographic study of patients with heart failure, secondary to systolic or diastolic dysfunction, or both, would be incomplete without diastolic evaluation. It is as well of primary importance in the evaluation of patients with other entities, such as those with resctrive or constrictive pathology.

In this article, we will exclusively refer to the study of patients with pure diastolic heart failure or with predominantly diastolic heart failure. We will not include those with systolic heart failure nor mention the prognostic value of diastolic function in different clinical scenarios or its treatment. The aim of this article is to give the clinical cardiologist and the echocardiographer practical tools to study this clinical entity in a practical and easy way.

Key Words: 

ECHOCARDIOGRAPHY

HEART DISEASES

DIASTOLE

 

1. Introducción.

   El estudio de la función diastólica debe ser parte de la práctica diaria en el laboratorio de ecocardiografía. El estudio ecocardiográfico de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) quedaría incompleto sin la valoración de la diástole, sea esta causada por disfunción sistólica, por disfunción diastólica (DD) o por ambas. También es fundamental en la evaluación de pacientes con otras enfermedades, como en aquellos pacientes con patología restrictiva o constrictiva.

   En este artículo nos referiremos exclusivamente al estudio de los pacientes con insuficiencia cardíaca única o predominantemente diastólica. No incluiremos a aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica (ICS) ni tampoco abordaremos el valor pronóstico del estudio de la función diastólica en los diferentes escenarios clínicos o su tratamiento. Nuestro objetivo es brindar al cardiólogo clínico y al ecocardiografista herramientas prácticas para estudiar esta entidad clínica, y facilitar así el abordaje de estos pacientes.

2. Insuficiencia cardíaca diastólica.

1. Prevalencia.

En Estados Unidos, se estima que 4.8 millones de personas son portadoras de IC y que aparecen entre 400.000 y 700.000 nuevos casos por año.¹ La IC es primariamente una patología de las personas añosas. Entre 6% y 10% de las personas mayores de 65 años tiene IC y 80% de los pacientes hospitalizados con IC tiene más de 65 años.² De las personas mayores de 80 años, el 10% es portador de esta entidad. ¹ De todos los pacientes que padecen IC, 30% a 50% de los casos es consecuencia de DD ^3,4 y, al igual que el resto de los pacientes con IC, la mayoría son pacientes añosos.⁵ La prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica (ICD) aumenta con la edad, como se ve en al tabla 1, presentando una mortalidad menor que otras causas de IC (8% vs 19%).⁶

b. Etiología.

Las etiologías de la ICD son múltiples y muy variadas⁴ (tabla 2) y es necesario conocerlas y tenerlas presentes cuando uno se enfrenta a una paciente que probablemente sea portador de esta patología. Típicamente se trata de pacientes del sexo femenino, de edad avanzada, que padecen una o más de las siguientes enfermedades: hipertensión arterial sistémica (HTA), cardiopatía isquémica, diabetes u obesidad.⁷ (Tabla 3).

 

c. Diagnóstico.

El diagnóstico de ICD no es posible realizarlo en base a la historia clínica, el electrocardiograma (ECG) o la radiografía de tórax (RxTx), puesto que las alteraciones que presentan los pacientes con ICD son similares a las de los pacientes con ICS,⁶ como se ve en la tabla 4.

 

Es por esto que surgen los criterios diagnósticos de ICD ⁵ basados en tres pilares:

•  
• la historia clínica
•  
• el examen físico
•  
• y la confirmación de la presencia de una función sistólica ventricular izquierda normal o levemente comprometida con elementos de DD. (Figura 1).

Resulta fácil comprender luego de ver estos criterios diagnósticos, la importancia del ecocardiograma Doppler, puesto que con esta técnica se valorará tanto la función sistólica como la función diastólica ventricular izquierda, dos de los tres pilares diagnósticos de ICD.

2.  
3. Diástole y disfunción diastólica.

Para comprender el concepto de DD es necesario recordar algunas nociones acerca de la diástole.

a. Definiciones

La diástole se puede abordar desde un punto de vista celular, mecánico y/o clínico. ⁸ Desde el punto de vista celular, la diástole comienza con la hidrólisis del ATP y el desligamiento de los puentes de actina-miosina, permitiendo la relajación del sarcómero. En este sentido, se entiende que la DD es consecuencia de una alteración de la hidrólisis del ATP y/o de la captación del calcio intracelular.

También se puede comprender el proceso de la diástole como un proceso mecánico, que se inicia cuando la presión del ventrículo izquierdo comienza a disminuir luego de la contracción, período que se conoce como de relajación isovolúmica. Este período es activo, o sea, dependiente de la hidrólisis de ATP. La caída de la presión del ventrículo izquierdo por debajo de la presión de la aurícula izquierda produce la apertura de la válvula mitral, determinando el llenado rápido del ventrículo izquierdo. El primer tercio del llenado corresponde a la relajación ventricular y el resto depende de las propiedades pasivas miocárdicas. Al final de la diástole, la contracción auricular termina de llenar el ventrículo. (Figura 2). Es así, que del punto de vista mecánico, se entiende por DD a cualquier alteración de la relajación mecánica del ventrículo izquierdo (propiedades activas), consecuencia de una disfunción a nivel celular, o a cualquier alteración de las propiedades pasivas ventriculares por fibrosis o infiltración, por interacción con el ventrículo derecho o por constricción pericárdica.

 

Por último, clínicamente, la diástole se define como la fase en la que el ventrículo se relaja y se llena preparándose para la próxima contracción, por tanto, cualquier alteración que determine una mala relajación del ventrículo, un mal llenado, o incluso la pérdida de la contracción auricular (como en la fibrilación auricular), serán interpretadas como DD. En este caso, el llenado del ventrículo se hará con presiones elevadas.

b. Grados de disfunción diastólica.

La valoración de la diástole es algo relativamente nuevo en el campo de la cardiología. Los conceptos que manejamos actualmente, derivan de trabajos pioneros ^9-13 que permitieron el abordaje tanto clínico como ecocardiográfico de la función diastólica y, por tanto, de la DD y de la ICD. Estos trabajos permitieron comprender que existen grados de DD (Figura 3) y aportaron las herramientas necesarias para determinar cuál es el grado de disfunción que presentan los pacientes en el momento del estudio.

 

Cuando estamos estudiando ecocardiográficamente la función diastólica de un paciente, debemos tener en cuenta que existen múltiples factores que la pueden afectar, como ser la relajación y la distensibilidad ventriculares, la contractilidad auricular, la precarga y la poscarga, la distensibilidad pericárdica, la dependencia interventricular, frecuencia cardíaca y conducción aurículo-ventricular, entre otras.⁴

De todas ellas, creemos que las más destacables son la relajación y distensibilidad ventriculares, y la precarga y poscarga, que aumentarán la presión auricular izquierda en diferentes grados, determinando así la aparición de síntomas de ICC. (Figura 4).

4.- Valoración ecocardiográfica del paciente con insuficiencia cardíaca

diastólica.

a. Ecocardiograma 2D.

El abordaje inicial de un paciente portador de una probable IC se hace en base al interrogatorio y al examen físico, buscando la presencia de elementos de ICC y sus probables etiologías. Pero como se vio, es mediante el ecocardiograma que podremos confirmar los otros dos pilares diagnósticos.

El estudio ecocardiográfico se inicia con el análisis de la estructura y función cardíacas con el eco bidimensional (Figura 5), con el que podremos obtener información fundamental que nos orientará a la existencia de alteraciones de la función diastólica y de su(s) etiología(s).

 

b. Doppler color.

El análisis de los flujos por Doppler color es el que nos permite valorar en definitiva la función diastólica y además estimar si las presiones intracavitarias son normales o están aumentadas. Esto se hace con el estudio del flujo a través de la válvula mitral (con Doppler pulsado y M color), del Doppler tisular del anillo mitral y del flujo en las venas pulmonares. No incluiremos aquí los aspectos técnicos de la obtención de los registros Doppler, los que pueden ser consultados en las publicaciones originales.^10-13

1.  
   1.  
      1.  
      2. Doppler pulsado del flujo mitral.

En la figura 5, tomada de Khouri et al ¹⁴ se diagraman los diferentes parámetros que se pueden obtener de los flujos a través de la válvula mitral, en las venas pulmonares y en el registro Doppler pulsado del anillo mitral, y su variación según los diferentes estadíos de DD. Para esta revisión adoptaremos los valores de los diferentes parámetros de la diástole manejados por Khouri, sabiendo que existen variaciones de acuerdo a la edad ^15,16 y a los grupos de pacientes estudiados y que pueden ser consultados en la numerosa bibliografía existente, alguna de la cual revisaremos más adelante.

El estudio Doppler se inicia habitualmente con la valoración del flujo a través de la válvula mitral, que se obtiene con el Doppler pulsado en 4 cámaras apical. En los pacientes en ritmo sinusal, el estudio del flujo mitral mostrará un patrón positivo bifásico, con una onda inicial - onda E - que corresponde al llenado rápido del ventrículo, y una segunda onda - onda A - que es evidencia de la última fase del llenado ventricular secundario a la contracción auricular.

En un paciente con función diastólica normal y en ritmo sinusal, la relación E/A está entre 0.75 y 1.5 y el tiempo de desaceleración de la onda E (DT) es mayor a 140 ms. Cuando existe disfunción diastólica, en la primera etapa se ve una disminución de la relación E/A, la cual se hace menor a 0.75, observándose además una prolongación del DT, generalmente mayor a 240 ms.

Luego, a medida que progresa la disfunción diastólica, en los estadíos III y IV, se ve un aumento de la relación E/A, en base a una onda E muy pronunciada con un DT disminuido, y con una disminución muy importante de la onda A, siendo la relación E/A > 2.5. Esto se conoce como patrón de llenado restrictivo y es evidencia de una diastasis y una contribución auricular limitadas. En este caso es necesario determinar si el patrón restrictivo es fijo o no, en base a la respuesta a la maniobra de Valsalva, como se representa en la figura 6, o luego de un período de tratamiento médico adecuado, puesto que el pronóstico varía significativamente. ¹⁷

Entre el primer y el tercer estadío de disfunción diastólica, está el estadío II con un patrón de llenado pseudonormalizado, en el cual, como lo dice su nombre, la relación E/A y el DT vuelven a valores de "normalidad", aunque en realidad esto es evidencia de un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, y de la presión auricular izquierda. Para diferenciarlo de un patrón de llenado normal, una de las herramientas que podemos utilizar es la variación del flujo con la maniobra de Valsalva: en los pacientes con patrón pseudonormalizado, se observa un desenmascaramiento del patrón de relajación anormal con inversión de la relación E/A, mientras que en los pacientes normales, la respuesta a esta maniobra no produce cambios significativos en la relación E/A.

Como mencionamos, es necesario tener en consideración qué tipo de paciente estamos estudiando para poder interpretar adecuadamente el registro Doppler obtenido. Por ejemplo, en un estudio que comparó la medición de presiones de llenado ventricular con cateterismo y su estimación por Doppler en pacientes con disfunción sistólica y pacientes con miocardiopatía hipertrófica,¹⁸ se vio que la relación E/A y el DT tenían buena correlación para la estimación de las presiones telediastólicas en pacientes con disfunción sistólica. También se vio que en este grupo de pacientes una relación E/A > 2 y un DT < 180 ms tenían una sensibilidad para predecir presiones de aurícula izquierda > 20 mmHg de 52% y 100% respectivamente, ambos con una especificidad de 100%. Mientras tanto, en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, el DT no mostró significación estadística y la relación E/A presentó mucha dispersión.

Otro estudio¹⁹ demostró la importancia de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en pacientes con coronariopatía para la determinación de las presiones de llenado mediante Doppler, concluyendo que el DT y la relación E/A mostraron buena correlación con las presiones telediastólicas en pacientes con FEVI < 50% pero no en pacientes con FEVI conservada.

El tiempo de desaceleración de la onda A también puede ser útil para predecir presiones intracavitarias:²⁰ un DT = 60 ms tiene una sensibilidad de 67% y una especificidad de 100% para predecir presiones telediastólicas > 18 mmHg y una sensibilidad de 89% con una especificidad de 100% para PCP > 18 mmHg.

 

ii. Velocidad de propagación medida con M color en el flujo mitral.

En la figura 6 se observa el diagrama que muestra el patrón que se obtiene, debiendo realizarse la medición a nivel del primer aliasing. En pacientes normales, la velocidad de propagación es mayor a 45 cm/s. Desde el momento que hay DD, y fundamentalmente en el estadío II en adelante, la velocidad de propagación disminuye (< 45 cm/s), no volviendo a registrarse velocidades en rangos normales. Es así que esta es otra de las herramientas a tener en cuenta para diagnosticar un patrón de llenado ventricular pseudonormalizado. La velocidad de propagación es independiente de la precarga y tiene una buena correlación negativa con la constante de relajación ventricular Tau, Se ha visto que en pacientes añosos, en hipertróficos y en aquellos con relajación alterada y función sistólica normal, se observa una disminución de la velocidad de propagación, disminución de la onda E y una relación E/A < 1.¹³

iii. DTI del anillo mitral.

El DTI del anillo mitral se puede obtener en casi todos los equipos, ya sea mediante el acondicionamiento manual del Doppler pulsado (aumentando la compresión y el rechazo al máximo y disminuyendo la ganancia y el filtro al mínimo), o – lo que es ideal - mediante el software específico que traen actualmente los equipos más nuevos.

Se obtendrá un registro con un componente sistólico inicial positivo y con dos componentes diastólicos negativos, como se ve en el diagrama de la figura 6. En los pacientes normales el flujo diastólico muestra una imagen en espejo del flujo diastólico mitral, con una primera onda e’ mayor que la segunda onda a’, y con velocidades de e’ > 8.5 cm/s.¹³ Cuando hay DD se ve una disminución de la e’ (< 8.5 cm/s) con una inversión de la relación e’/a’ que se hace menor a 1. Esta inversión de la relación e’/a’ persiste en todos los estadíos de DD, no volviendo a revertir, siendo otro de los pilares para diferenciar un llenado normal de otro pseudonormal, con una sensibilidad de 88% y especificidad de 67%.¹³ A medida que progresa la DD, se ve además una disminución de las velocidades de e’ y de a’. Otro parámetro útil es la medición de la relación E/e’ (onda E del flujo mitral y onda e’ del DTI del anillo mitral): en los pacientes normales, así como en las etapas iniciales de disfunción diastólica, se ve una E/e’ < 10 y a partir del estadío II (pseudonormalizado) se ve que esta relación se invierte (> 10), persistiendo en el resto de los estadíos.

Otra de las utilidades del DTI es la de poder discernir si el patrón restrictivo de un paciente es por restricción o por constricción. En el primer caso, la onda e’ está disminuida, con una relación e’/a’ < 1, mientras que en el paciente con miocardiopatía constrictiva, la onda e’ es menor a 8 cm/s.¹³

iv. Flujo en venas pulmonares.

El flujo en las venas pulmonares tiene un componente sistólico positivo inicial – onda S – seguido de dos componentes diastólicos, uno positivo – onda D – y otro negativo – onda A reversa. Interesa valorar la relación S/D y la duración de la onda A reversa, así como la relación entre la duración de esta última (Ap dur) y la duración de la A mitral (A dur).

En el paciente en ritmo sinusal y con llenado ventricular normal, se ve una S > D, Ap dur < A dur y una velocidad de flujo de Ap < 0.35 m/seg. En el paciente con ICD estadío I se ve una disminución de la onda S, pero aún sigue siendo mayor que la onda D, y el resto de los parámetros permanece incambiado. A partir del estadío II y en adelante, se ve una inversión en la relación entre las ondas S y D; también se observa un aumento de la duración de la onda A reversa, siendo incluso mayor que la onda A mitral en 30 ms. También se ve un aumento de las velocidades de Ap.¹⁴ El flujo en las venas pulmonares es entonces otra de las herramientas con que contamos para diferenciar un patrón de llenado normal de uno pseudonormalizado. Estos parámetros del flujo en las venas pulmonares persisten alterados en el resto de los estadíos, siendo más exagerada la alteración, cuanto mayor sea el grado de disfunción diastólica.

Se vio que cuando la diferencia Ap dur – A dur = 0, se puede estimar que la presión telediastólica VI es = 20 mmHg con una sensibilidad de 82% y especificidad de 92%, con valor predictivo positivo de 82% y valor predictivo negativo de 92%, con R=0.73 y p<0.001. También se vio que esta relación es mejor que el hallazgo de un DT < 150 ms y E/A>2, así como también que la medición aislada de la duración de Ap dur y de la A mitral. El registro del flujo en las venas pulmonares es posible en el 84% de los pacientes, y es relativamente independiente de la precarga.²¹ Asimismo mostró una buena correlación con las presiones telediastólicas en pacientes portadores de coronariopatía con FEVI disminuida o con FEVI normal.

Resulta evidente que uno de los desafíos más importantes en el estudio del paciente con IC, además de definir si el síndrome clínico es secundario a disfunción sistólica y/o diastólica, es el de determinar si un patrón de llenado normal es evidencia de presiones intracavitarias normales o de presiones aumentadas (patrón pseudonormal). El ecocardiograma 2D (Figura 5) puede mostrar elementos que orienten a un patrón de tipo pseudonormal, como la presencia de dilatación y/o remodelación ventricular, disfunción sistólica, hipertrofia o ventricular, infiltración miocárdica, alteraciones de la contractilidad segmentaria, dilatación auricular izquierda, o alteraciones pericárdicas. El estudio Doppler color ayudará a completar la valoración en base a la respuesta del flujo mitral ante la maniobra de Valsalva, a la alteración de la velocidad de propagación, del DTI del anillo mitral y del flujo en las venas pulmonares. (Figura 7).

Presentamos a continuación, una propuesta de estudio de la función diastólica para pacientes con elementos clínicos de insuficiencia cardíaca y función sistólica conservada, en base a un algoritmo que surge de la conjunción del algoritmo propuesto por Ommen y Nishimura ⁸ y de los valores de los parámetros Doppler de Khouri.¹⁴

 

Ap: velocidad de onda A pulmonar; AP dur: duración onda A pulmonar; E/A: relación entre onda E y onda A del flujo mitral; Vp: velocidad de propagación en M color; E/Vp: relación entre onda E del flujo mitral y velocidad de propagación en M color; E/e’: relación entre velocidad de onda E mitral y onda e’ del DTI del anillo mitral; Vol AI: volumen auricular izquierdo; Dop: parámetros Doppler; PTD VI: presión telediastólica ventricular izquierda, N: normal.

•  
• Los valores del registro Doppler son reproducidos del Journal of the American Society of Echocardiography, Vol 17, Samer J. Khouri, MD, George T. Maly, MD, David D. Suh, MD, and Thomas E. Walsh, MD, "A Practical Approach to the Echocardiographic Evaluation of Diastolic Function", Pág 293., Copyright 2004, con permiso de American Society of Echocardiography.
•  
• El algoritmo de estudio de función diastólica en pacientes con FEVI > 50% es reproducido con permiso de: Ommen SR, Nishimura RA. A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography: update 2003. Heart 2003;89 (Suppl III):iii18–iii23.

 

c. Valoración de las presiones intracavitarias en el paciente portador de fibrilación auricular.

Cuando hay fibrilación auricular, no existe contracción auricular coordinada, por lo cual no hay onda A a nivel del flujo mitral, y la velocidad de la onda E y su DT varían con la longitud del ciclo; a nivel del DTI anillo mitral tampoco hay onda a’ y la onda e’ varía con cada ciclo y en el flujo de las venas pulmonares, la onda S está generalmente disminuida. Estas alteraciones, si bien no permiten valorar las características del llenado ventricular, no impiden la estimación de las presiones de llenado y de la presión capilar pulmonar.

Cuando la presión telediastólica ventricular está aumentada en pacientes con función sistólica disminuida, el DT de la onda E se acorta: un DT < 150 ms tiene una sensibilidad de 76% y una especificidad de 100% para el diagnóstico de presiones de llenado > 15 mmHg en pacientes con FEVI < 45%. Hay que tener el cuidado de medirlo sólo cuando la onda E termine antes que el inicio del QRS y de promediar al menos 5 latidos consecutivos, aunque se puede usar solamente un ciclo cuando el intervalo R-R utilizado es equivalente a una frecuencia cardíaca de 70 y 80 cpm, con sensibilidad y especificidad similares. También una relación E / Velocidad de propagación (M color) = 1.4 (con valores promediados) mostró sensibilidad y especificidad comparables al DT para el diagnóstico de aumento de presiones de llenado ventriculares.²²

Otros autores demostraron que la duración del flujo diastólico de las venas pulmonares y su tiempo de desaceleración, así como el producto de ambas variables, tienen buena correlación con la presión capilar pulmonar en pacientes fibrilados.²³

El DTI del anillo mitral es otra herramienta útil en la valoración de las presiones de llenado ventriculares: una velocidad de e’ < 8 cm/s predice un aumento de la constante de relajación (Tau) = 50 ms con sensibilidad 73% y especificidad 100%, y una relación E / e’ = 11 predice presiones de llenado = 15 mmHg con sensibilidad 75% y especificidad 93%.²⁴

Resumen.

Creemos importante remarcar algunos conceptos que pensamos son fundamentales:

 

• El concepto de disfunción diastólica es diferente al de insuficiencia cardíaca diastólica.

•  
  • Se entiende por disfunción diastólica a una alteración en cualquiera de las fases de la diástole.
  • La disfunción diastólica puede ser sintomática o asintomática. La insuficiencia cardíaca diastólica pura es un sindrome clínico cuyo diagnóstico se hace en base a la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva con función sistólica conservada y con función diastólica alterada; la alteración predominante o aislada es la disfunción diastólica.

• No se puede discernir clínicamente si un síndrome de insuficiencia cardíaca es debido a disfunción sistólica o diastólica. Por ello, se crearon los criterios diagnósticos en base a la presencia de tres pilares, que deben estar presentes en forma concomitante:
•  
  • Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva
  • FEVI = 45%
  • Elementos de disfunción diastólica (en el ecocardiograma Doppler).
• A través del ecocardiograma Doppler color se puede valorar no sólo la existencia de disfunción ventricular – sea ésta sistólica y/o diastólica - sino también el grado de disfunción. (Cuadro 2).
• El diagnóstico de un patrón de llenado pseudonormalizado es una de las tareas más difíciles, y hay que recurrir a varias herramientas del estudio Doppler color. (Figura 7).
• La presencia de fibrilación auricular no impide estimar la presión de llenado ventricular y la presión capilar pulmonar.

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6. Apéndice.