Artículo de opinión 
 

Los contornos de la enfermedad 

Dr. Baltasar Aguilar Fleitas 

Médico Cardiólogo. Co-coordinador y docente del curso de Humanidades Médicas “Pensando en lo que hacemos” para estudiantes de medicina. Facultad de Medicina, UDELAR. Montevideo, Uruguay.
Correo electrónico: baltasaraguilarfleitas@gmail.com 

 

Palabras clave:
    HUMANIDADES MéDICAS
    ENFERMEDAD
    DIMENSIONES DE LA ENFERMEDAD 

Key words:
    MEDICAL HUMANITIES
    DISEASE
    DIMENSIONS OF THE DISEASE 

Según la definición más difundida, la salud es “el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. (Preámbulo de la constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1946). 

Sin embargo, esta declaración no es la única que se ha ensayado para dar cuenta de estos dos procesos. Salud y enfermedad han sido, históricamente, conceptos abiertos que cada época ha llenado con distintos contenidos. Para llegar a esa concepción integral del bien llamado salud ha debido transcurrir un proceso histórico acumulativo y no lineal, teórico y experimental, deliberativo y demostrativo que se inicia con el hombre mismo^(1,2). 

Se puede afirmar, entonces, que la salud y la enfermedad tienen y han tenido fronteras móviles. Trataré de abordar el tema de manera sintética, teniendo en cuenta que estas fronteras o contornos han sido social e históricamente determinados. En los distintos períodos históricos hubo formas de pensar diferentes acerca de estos temas. 

Conocer estos distintos pensamientos no es una distracción teórica destinada al entretenimiento de los que no hacen medicina, sino que, fiel a aquel viejo principio que dice “lo que pensamos determina lo que hacemos”⁽³⁾, progresivamente, estas nociones acerca del fenómeno de enfermar son acogidas y consensuadas por la misma sociedad que les dio origen y pasan a encauzar la agenda de derechos de las personas, y, por consiguiente, las exigencias a los sistemas de salud y a sus profesionales. 

 

Causalidad de la enfermedad 

Es en la atribución de causalidad de la enfermedad donde se ha experimentado con mayor claridad ese proceso de larga duración que ha determinado, en los hechos, varias formas de hacer medicina en el decurso de la historia. 

Allá, muy lejos del fecundo método científico actual, la medicina se inició como una búsqueda y necesidad del hombre con alto contenido espiritual. El apego originario a categorías abstractas como la magia o la religión denota que desde su nacimiento la medicina se generó en la espiritualidad del hombre, en tanto el cuerpo, sede de la medicina actual, era por entonces solo un vehículo a través del cual se expresaban fuerzas externas que le imponían determinada sumisión o esclavitud. Esta soberanía del alma se irá perdiendo con el avance de la ciencia médica y se oculta de manera rotunda con la mirada médica racionalista que se consolida en el siglo XIX. 

El resultado de esa evolución fue que “la medicina, desde que se convirtió en una ciencia racional y científica… obliteró todo resquicio para la fantasía, la imaginación y los simbolismos, así como para los inevitables sentimientos despertados en las personas por el malestar que padecen…”⁽⁴⁾ 

En el período prehistórico, según se creía, las dolencias eran producidas por causas sobrenaturales y el protagonismo “terapéutico” lo tenían sacerdotes, brujos y chamanes a través de ritos mágicos y el cumplimiento de mandatos divinos. Clements⁽⁵⁾ clasificó los distintos conceptos primitivos de enfermedad en cinco grupos: 

• concepto mágico según el cual toda enfermedad se debe a la manipulación de magos, hechiceros, brujos o cualquier otra persona que posea poderes sobrenaturales actuando directamente sobre la víctima sin intermediación alguna; 
• concepto religioso, según el cual la enfermedad se debe a la violación de algún mandato divino; 
• introducción de un objeto en el cuerpo sea que porte o no un espíritu maligno. La piedra de la locura, el famoso cuadro de El Bosco (siglo XV), si bien alude a etapas más cercanas en el tiempo, representa, con ironía, la persistencia de esta creencia hasta bien entrada la Edad Media; 
• introducción de un espíritu en el cuerpo, “patología” que solo conoce el brujo o curandero, y que tomando posesión de la persona, habla a través del enfermo; 
• pérdida del alma, entendiendo el alma, según Clements, como “una sombra o doble tenue”, es decir algo que acompaña al cuerpo pero que no es el cuerpo material. Esa sombra tenue puede ser robada, salir del cuerpo, puede ser perdida: es necesario entonces encontrarla y regresarla al mismo para evitar que el sujeto fallezca⁽⁶⁾. 

Este pensamiento mágico-religioso acerca de los fenómenos naturales, de base inmaterial, se adentra en la civilización humana hasta casi el umbral de nuestra era. 

Es en la cultura griega donde se incuba una visión natural y racionalista de la enfermedad. Esta se concibió como un desequilibrio, producido por causas identificables y prevenibles, que aleja a los seres humanos del ideal de armonía y belleza, tan estimado por los griegos. Hipócrates (c 460 aC – c 370 aC ), considerado el padre de la medicina, no solo avanza en esta idea sino que de alguna manera funda la medicina preventiva y establece, además, algunos principios éticos de la práctica médica a través del Juramento Hipocrático. No obstante esta concepción naturalista de los procesos biológicos alterados, los griegos otorgaron a varias deidades su intervención en asuntos relacionados con la salud y la enfermedad: Esculapio, el dios de la medicina; Higia, la diosa de la vida ordenada que determinaba la salud, y Panacea, la diosa del tratamiento por medio de hierbas curativas. 

La teoría humoral de la enfermedad se basa en que el cuerpo está integrado por fluidos o humores diferentes. Se creía que la salud o isonomía dependía del equilibrio de cuatro humores (flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra). En cambio, la enfermedad o monarquía derivaba de la primacía de alguno de ellos sobre los demás. Esta forma de concebir los procesos patológicos fue enunciada por primera vez por el médico Alcmeón de Crotona en el siglo V aC. La causa de los padecimientos de las personas radica enteramente en el cuerpo. La espiritualidad o inmaterialidad de las causas de las dolencias han desaparecido casi completamente, por lo menos en el paradigma “oficial” o consensuado de la medicina. 

Mención especial merece Galeno (130–c 200-216). Su contribución real a la medicina es discutida. Como discípulo de Hipócrates fue un comentarista de la obra del griego. Su mayor relevancia está en que fue menos especulativo y más experimental que aquél, pero sus experimentos con animales y el traslado sin crítica de esas observaciones al ser humano tuvieron muchos errores. Sin embargo, la influencia de la medicina galénica se extendió prácticamente hasta el siglo XV y su obra tuvo carácter canónico. 

Durante la Edad Media prevalece la causalidad mística de la enfermedad. Esta dependía de la acción de Satán o el beneplácito de Dios, cuando no de la mera superstición (el cuadro de El Bosco que se exhibe en este artículo da cuenta de ello). No se registraron avances sustanciales desde el punto de vista científico en un mundo donde el conocimiento estaba reglado por la Iglesia Católica y dominado por la escolástica que imponía la subordinación de la razón a la fe. Dicho statu quo se mantuvo durante aproximadamente mil años. Empero, por la misma época, en el mundo árabe se avanzó en un pensamiento materialista y experimental de la medicina, con figuras de la talla de Avicena (c 980 - 1037). 

 

A partir del siglo XV, con la caída de Constantinopla en manos de los turcos otomanos (1453, que marca el fin de la Edad Media) se consolida un movimiento espiritual, cultural y material que lleva a la revalorización en Occidente de la cultura antigua y los aportes de los clásicos, entre ellos Hipócrates y Avicena. 

Sin embargo, Paracelso (1493-1541) realiza una crítica demoledora de la teoría humoral y ataca denodadamente las enseñanzas de Galeno aunque lo hace también de manera dogmática y en base a postulados misteriosos. Propuso el medio ambiente, las emanaciones de las estrellas, la “complexión” (concepto cercano a la herencia), los trastornos espirituales y las órdenes de Dios como causas de los trastornos biológicos. 

La residencia de la enfermedad en el cuerpo en detrimento del sufrimiento del alma se consolida sin retroceso con las experiencias sobre el cuerpo humano de Andreas Vesalio (1514-1564), Leonardo da Vinci (1452-1519) y William Harvey (1578-1657). 

En la determinación de las causas de la enfermedad, tema que nos ocupa, la invención del microscopio es un hecho fundacional y revolucionario que vino a reformar de raíz las ideas imperantes acerca de este asunto. Este instrumento óptico fue inventado por Zacharías Janssen en 1590 (según los holandeses, o por Galileo según los italianos), y a mediados del siglo XVII, Robert Hooke, observando al microscopio un corte de corcho, describió sus celdas o “células”. Esta observación de células muertas se complementó, años después, con la observación de células vivas por Marcelo Malpighi, y bacterias y protozoarios por Anton Van Leeuwenhoek. 

Por esta época, siglos XVI y XVII, nace la actual orientación predominante de la medicina. Las piezas empezaron a colocarse sobre la mesa y a configurar una práctica médica individualista, materialista y biologicista. Los datos experimentales respaldaban la idea de la causalidad casi única de los procesos patológicos en base a agentes externos, microscópicos. La vieja teoría de los humores quedaba definitivamente arrinconada. 

Los avances anteriormente descritos y los descubrimientos de Pasteur (1822-1895), que fundaron la microbiología y la inmunología, fueron los pilares de la teoría infecciosa de la enfermedad, que se afirma con luz propia con el descubrimiento del bacilo responsable de la tuberculosis (por entonces enfermedad “maldita”) por parte de Robert Koch (1843-1910), en 1882. 

Hay un momento en la Historia de la Medicina solo comparable, en su impacto, al descubrimiento y utilización del microscopio para el estudio de lo pequeño e invisible que enferma. Es a fines del siglo XIX, más precisamente en 1895, cuando Wilhelm Röntgen (1845-1923) comunica el descubrimiento de los rayos X, herramienta que permitirá la exploración del cuerpo macroscópico. De ahí en más, el modelo biomédico actualmente predominante avanza a ritmo triunfal. Solo Sigmund Freud (1856-1939), fundador del psicoanálisis alrededor de 1896, se atreve a explorar otra dimensión de la enfermedad, la fuente profunda e inconsciente de la problemática humana como provocadora de disturbios patológicos. Es quien arremete contra “el olvido del sujeto” ^(7,8). 

 

La enfermedad vista por otros 

Parece ser que la enfermedad es un fenómeno humano demasiado importante, invasivo y complejo para que de ella nos ocupemos solo los médicos. Por eso, desde la alborada civilizatoria es observada y analizada por otras disciplinas: la historia, la literatura, la filosofía, la antropología… 

 

 

Es que la enfermedad no es solo perturbación orgánica. Posee dimensiones múltiples. Así como a lo largo de la historia se interpretó de diversas maneras, también es vista desde distintos puntos de enfoque. Entre esas miradas rescataré en este artículo tres contemporáneas que me resultan particularmente interesantes. 

Michel Foucault (1926-1984), filósofo francés que estudia en varias de sus obras la singularidad de la mirada médica y el poder que encierra la biomedicina⁽⁹⁾. 

Susan Sontag (1933-2004), escritora estadounidense que se centra en el análisis del peso metafórico de la enfermedad. Sontag se encargó de demostrar en un magnífico libro la relación entre el padecimiento objetivo y las metáforas. Ella misma se refiere a la enfermedad en términos metafóricos: “La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara. A todos, al nacer, nos otorgan una doble ciudadanía, la del reino de los sanos y la del reino de los enfermos. Y aunque preferimos usar el pasaporte bueno, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado a identificarse, al menos por un tiempo, como ciudadano de aquel otro lugar” ⁽¹⁰⁾. 

Por último, en nuestro medio, el historiador José Pedro Barrán, mediante el análisis de las mentalidades demuestra, entre otras cosas, cómo la sensibilidad y el temor a determinadas enfermedades confiere un inusitado poder disciplinador a la medicina y a los médicos. En la Cartilla sobre la tuberculosis a repartir en las escuelas en 1918, el médico Alberto Brignole proponía: “¿Puede trabajar un tuberculoso durante su convalescencia? Sí, pero nunca por su propia cuenta sino cuando y como su médico se lo aconseje. ¿Puede trabajar un tuberculoso curado? Claro que sí, pero siguiendo también los consejos de su médico… ¿Pueden casarse los tubeculosos? No deben hacerlo nunca, aunque estén curados, sin que los médicos los autoricen para ello” ⁽¹¹⁾. Es, en definitiva, la versión a principios del siglo XX de la medicalización de la sociedad tan vigente en estos días bajo otras manifestaciones. 

He aquí, entonces, un breve sumario de la cambiante percepción de la enfermedad a través del tiempo. 

El movimiento universal de la medicina y su enfoque de lo patológico va desde lo mágico-religioso a lo científico, de lo espiritual a lo corporal y material, de la unicausalidad a la pluricausalidad. 

Bibliografía 

1.    Laín Entralgo P. Historia Universal de la Medicina. Barcelona: Salvat; 1972.  

2.    Papp D, Agüero A. Breve historia de la medicina. Buenos Aires: Editorial Claridad; 1994.  

3.    Pérez Tamayo R. El concepto de enfermedad. México: Fondo de Cultura Económica; 1988.  

4.    Pérgola F, Ayala JM. Antropología médica. Buenos Aires: CTM Servicios bibliográficos; 2005: 55.  

5.    Clements FE. Primitive concepts of disease. California: University of California Publications in American Archeology and Ethnology; 1932: 185-252.  

6.    Pérez Tamayo R. El concepto de enfermedad. México: Fondo de Cultura Económica; 1988: T1, 31-53.  

7.    Pérgola F, Ayala JM. Antropología médica. Buenos Aires: CTM Servicios bibliográficos; 2005: 69-77.  

8.    Laplantine F. Antropología de la enfermedad. Buenos Aires: Ediciones del Sol; 1965.  

9.    Foucault M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. México: Siglo Veintiuno Editores, 2001.  

10.    Sontag S. La enfermedad y sus metáforas y el SIDA y sus metáforas. Bs. As: Aguilar, Altea, Taurus, Alfaguara SA; 1996: 11.  

11.    Barrán JP. Medicina y sociedad en el Uruguay del novecientos. Tomo I: El poder de curar. Montevideo: Ediciones de la Banda Oriental; 1994: 150.