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Hace algunos meses recibí en el consultorio a una paciente enviada al cardiólogo por el hallazgo de calcificaciones vasculares en la mamografía. Esto me llevó a revisar algunas publicaciones sobre el tema, que anteriormente había visto con curiosidad pero con cierto escepticismo sobre su valor práctico.
Calcificaciones arteriales mamarias y riesgo cardiovascular
La presencia de calcificaciones arteriales mamarias (CAM) (Figura 1) ha sido descrita desde hace largo tiempo, pero su valor como índice de enfermedad aterosclerótica sistémica no había sido estudiado en forma sistemática. Se ha estimado que 12,7% de las mujeres sometidas a cribaje de cáncer de mama con mamografía tiene algún grado de calcificación arterial, que se incrementa a 60%-70% en mayores de 70 años o portadoras de enfermedad renal crónica1. Sin embargo, existen diferencias morfológicas y fisiopatológicas entre las CAM y las calcificaciones, que se observan en la enfermedad aterosclerótica coronaria o carotídea, que no permiten considerarlas equivalentes. Las calcificaciones coronarias, con demostrado valor diagnóstico para aterosclerosis subclínica, asientan sobre la íntima arterial, mientras que las detectadas en la mamografía asientan sobre la capa media (denominada arteriosclerosis de Mönckeberg). Esta localización les da un aspecto radiológico peculiar cuando son severas, que se ha denominado en riel o vía de tren (tramway-track).
Entre 2013 y 2015 varias publicaciones recogieron información dispersa sobre el significado pronóstico del hallazgo1-4. En un metaanálisis reciente se concluyó que, si bien los datos son escasos, las CAM implican un claro aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. En particular el incremento de riesgo de eventos coronarios se estimó en un tercio (1,32 [IC95% 1,08-1,60] para enfermedad coronaria y 1,44 [IC95% 1,02-2,05] para mortalidad por enfermedad coronaria)1. Las CAM muestran una fuerte relación con la edad, con la presencia de diabetes, enfermedad renal y multiparidad. Sin embargo, la presencia de CAM es paradójicamente baja en fumadoras y su asociación con hipertensión, obesidad o dislipemia es más controversial. Esto ha llevado a pensar que las CAM potencialmente podrían constituir un factor de riesgo cardiovascular específico de la mujer y con un valor adicional a los factores de riesgo tradicionales3.
Calcificaciones arteriales mamarias y calcificaciones coronarias
La detección de calcificaciones coronarias a través de la tomografía computada (TC) es un método con reconocida utilidad pronóstica en personas asintomáticas que tienen riesgo bajo o moderado evaluado por los factores clínicos tradicionales5,6. El score de calcio por TC está fuera de las prestaciones obligatorias de nuestro sistema de salud.
Un estudio publicado en 2016 relacionó el hallazgo de CAM con la presencia de calcificaciones coronarias y con los scores de riesgo clínico en 292 mujeres que se habían realizado TC de tórax y mamografía digital entre 2011 y 2013. Las pacientes no tenían antecedentes de enfermedad coronaria y en la mayoría de los casos las TC se realizaron para investigar enfermedad pulmonar, con metodología convencional (no gatillada por ECG) y sin inyección de contraste7).
Si bien es una muestra “de conveniencia” que no representa al conjunto de las mujeres que se someten a cribaje con mamografía, los resultados son muy interesantes. Las CAM estuvieron fuertemente asociadas a edad, hipertensión y enfermedad renal, y su valor predictivo positivo para la presencia de calcificaciones coronarias fue de 70%. El hallazgo de CAM fue superior a cualquiera de los factores de riesgo convencionales aislados y de un valor similar a los scores de riesgo clínico para predecir calcificaciones coronarias. Dado que la tecnología utilizada para la TC era convencional (no gatillada por ECG) puede especularse que un pequeño número de pacientes con calcificaciones coronarias pudieron haber pasado desapercibidas, por lo que el rendimiento de la mamografía podría ser aún mejor8. Un estudio más pequeño que comparó angiografía coronaria por TC y mamografía digital reportó que las CAM tuvieron un valor predictivo positivo de 83% para enfermedad coronaria9.
Nuestra aproximación habitual al riesgo cardiovascular, a través de algoritmos y scores , identifica bien un grupo de pacientes de alto riesgo sobre los que se deben aplicar intensas medidas preventivas. Sin embargo, no debe perderse de vista que un gran número de eventos ocurre en pacientes clasificados como de bajo o moderado riesgo. El desempeño de los scores ha sido particularmente criticado en mujeres, pues se afirma que tienden a subestimar el riesgo y retardar la puesta en marcha de medidas preventivas, por lo que se ha propuesto aplicar métodos adicionales de detección de enfermedad subclínica6,10,11).
Una oportunidad para la prevención cardiovascular
El cáncer de mama es la principal enfermedad oncológica en la mujer y tiene un fuerte impacto entre los 50 y 70 años de edad. Al mismo tiempo la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en mujeres, aunque la misma se manifiesta a una edad promedio más avanzada que el cáncer12. En nuestro país existe un programa nacional para la detección precoz del cáncer de mama, pero no tenemos algo equivalente en prevención cardiovascular. Una encuesta publicada recientemente revela la baja percepción de la importancia de la enfermedad cardiovascular como problema de salud entre las mujeres uruguayas13.
La realización de mamografía para cribaje está regulada por la ordenanza 402/006 del Ministerio de Salud, que fue parcialmente modificada por la ordenanza 842 de noviembre de 2015. En ella se establece la obligatoriedad de la mamografía en mujeres de entre 50 y 69 años, y que debe realizarse de manera gratuita a intervalos de dos años. En el censo de población del año 2011 había 346.274 mujeres en ese rango de edad, por lo que la aplicación de la ordenanza debería dar como resultado más de 150.000 mamografías por año14. La promoción de la salud cardiovascular debería estar asociada a este programa, que ofrece una oportunidad única para potenciar la prevención en la mujer, precisamente en el rango de edad en el que la aterosclerosis está en etapa subclínica.
Las CAM no se reportan regularmente en las mamografías, dado que no tienen significado desde el punto de vista oncológico. Sin embargo, hemos visto que su detección tiene un alto potencial para detectar tempranamente enfermedad cardiovascular. Poner en práctica un programa para reportar las CAM conlleva importantes problemas metodológicos en el terreno de la técnica radiológica y la necesidad de contar con un sistema de gradación, al menos semicuantitativo, para transmitir la información. Asimismo, hay que definir cuáles son las medidas de evaluación y control adicionales que deben aplicarse a las pacientes en las que se detecten CAM15).
Debemos abrir un camino de colaboración entre radiólogos, oncólogos, médicos de referencia y cardiólogos que permita obtener el mayor beneficio del esfuerzo preventivo que nuestro país está haciendo en las patologías de mayor prevalencia.
