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Introducción
Las técnicas de cardiología nuclear han crecido de tal forma que su información contribuye considerablemente a la toma de decisiones clínicas, diagnósticas y terapéuticas en el paciente con enfermedad coronaria sospechada o conocida1), (2), (3), (4), (5.
Un estudio de perfusión miocárdica mediante tomografía de fotón único (SPECT) gatillado con resultado normal se asocia con un buen pronóstico6-10, esto es, una tasa anual de eventos cardíacos (EC) menor a 1% al menos durante dos a tres años. En este concepto influyen no solo el resultado de la perfusión en sí, sino tanto parámetros clínicos11), (12 como los funcionales que forman parte de un estudio gatillado: dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo (VI), delta de la fracción de eyección del VI (FEVI) posesfuerzo y el comportamiento de los volúmenes del VI13), (14), (15), (16. A partir de estos hallazgos, algunos autores han establecido el llamado “período de garantía” (PG)17), (18), (19, esto es, el período de tiempo variable durante el cual los pacientes mantienen una tasa anual de EC por debajo de 1%.
Sin embargo, existen ciertas limitaciones para aplicar este concepto a todos los pacientes por igual20), (21), (22), (23), (24. La edad constituye una variable de relevancia, ya que esta información ha sido obtenida de poblaciones con amplio rango etario, en su mayoría menores de 70 años. Por otro lado, la presencia de comorbilidades asociadas y diversos parámetros pronósticos obtenidos a partir del gated-SPECT han sido poco estudiados en pacientes de mayor edad, generando dudas sobre si estos datos serían extrapolables en mayores de 70 años. El presente estudio estuvo dirigido a estimar el período de tiempo en el cual los pacientes mayores de 70 años con un gated-SPECT normal mantienen una tasa de EC baja.
Metodología
Población de estudio
De un muestreo inicial y consecutivo de 3.171 pacientes referidos para la realización de un gated-SPECT con fines diagnósticos o pronósticos, 570 (18%) tenían 70 años o más. Cumplieron con los requisitos de evaluación y seguimiento 554 pacientes (97,2%), 303 varones (54,7%) y 251 mujeres (45,3%), con edad de 76 ± 5 años (rango de 70 a 91 años). Los sujetos permanecieron estables clínicamente y sin ángor al momento de la evaluación funcional. En todos los casos se cumplimentó un consentimiento documentado para la realización del estudio. Se elevó el protocolo de investigación para su evaluación al comité de ética y calidad de la institución, siendo aprobado a la fecha de presentar este manuscrito.
Procesamiento e interpretación de las imágenes
Se realizó gated-SPECT con Sestamibi-99mTc en una gammacámara de cabezal único, adquiriéndose 32 proyecciones con matriz de 64 por 64 y órbita circular de 180°, utilizando un filtro Butterworth con frecuencia de corte de 0,16 y orden de 5. Para la reconstrucción de las imágenes se aplicó el método de retroproyección filtrada.
Las modalidades de estrés utilizadas fueron prueba ergométrica graduada en banda deslizante con protocolo de Bruce modificado en 79% de los pacientes y estrés farmacológico con dipiridamol en 21%. Los gated-SPECT con pruebas de sensibilización ergométrica positivas por aparición de ángor, o infradesnivel del segmento ST, o ambos, fueron incluidos dentro del grupo de normales solo si la perfusión era inequívocamente normal.
La interpretación de las imágenes de perfusión fue visual semicuantitativa tanto para las imágenes de reposo como posestrés. Se utilizó un modelo de 17 segmentos con score de 4 puntos, donde 0: normal; 1: hipocaptación leve; 2: hipocaptación moderada; 3: hipocaptación marcada, y 4: ausencia de captación del radiofármaco. Aplicando esta escala se calculó el score de suma en estrés (SSS), definido como la sumatoria de los puntos asignados a cada uno de los 17 segmentos en que fue dividido el VI en las imágenes posestrés. Definimos como perfusión normal aquel estudio con un SSS < 4.
Todos los estudios fueron gatillados con el electrocardiograma (ECG). La motilidad parietal se analizó de forma semicuantitativa tanto en condiciones de reposo como posestrés en el modelo de 17 segmentos mediante un score de 4 puntos correspondiente a 0 puntos: motilidad normal; 1: hipoquinesia leve; 2: hipoquinesia moderada; 3: hipoquinesia marcada, y 4: ausencia de motilidad. Los gated-SPECT fueron considerados normales (Grupo 1) cuando, además, se comprobaba una FEVI basal > 55% o un descenso posestrés de hasta 7 puntos con respecto al reposo. La dilatación isquémica transitoria del VI o cualquier evidencia de hipertensión venocapilar pulmonar intraestrés fueron considerados parámetros patológicos de alto riesgo.
Definimos PG como el período de tiempo variable durante el cual los pacientes mantuvieron un riesgo de EC menor a 1%17-19.
Seguimiento
Se realizó un seguimiento medio de 30,6 meses (rango: 12-62 meses) en forma personal o telefónica para la pesquisa de EC: muerte cardíaca (MC) o infarto agudo de miocardio no fatal (IAMNF) y eventos combinados (ECB): EC + angioplastia coronaria (ATC), cirugía de revascularización (CRM) e implante de cardiodesfibrilador (DAI) para prevención secundaria. Se excluyeron del tratamiento estadístico los pacientes con causas documentadas de muerte no cardíaca.
Análisis estadístico
Las comparaciones de las variables continuas entre el Grupo 1 (gated-SPECT normal) y 2 (gated-SPECT anormal) se realizaron mediante test de “t” de Student (o no paramétrico de Mann-Whitney). Las variables continuas fueron expresadas como medias ± desvío estándar (DE). Para determinar si las diferencias de proporciones eran significativamente distintas se aplicó la prueba de chi cuadrado de Pearson, intervalo de confianza (IC) al 95%, con una potencia de 80% y un grado de libertad. El análisis primario determinó la estimación resumida de la tasa de EC, IAM o MC después de una prueba de gated-SPECT. Se utilizó un valor de p<0,05 para rechazar la hipótesis nula25-27. Las tasas de eventos anualizados agrupados se calcularon ponderando las estimaciones del estudio según el tamaño de la muestra.
Resultados
Los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y antecedentes relevantes que presentaron los 554 pacientes fueron: hipertensión arterial (HTA): 430 (77,6%); dislipemia: 315 (56,9%); tabaquismo: 155 (28%); diabetes (DBT): 107 (19,3%); obesidad (índice de masa corporal IMC>30 kg/m2): 147 (26,5%); sedentarismo: 306 (55,2%); antecedentes de IAM previo (reperfundido o no): 113 (21%); ATC: 145 (26,1%), y CRM previa: 53 (9,5%).
Dentro de los 554 pacientes seguidos, 354 (63,9%) tuvieron un gated-SPECT de resultado normal (Grupo 1), (FEVI reposo: 66,80 ± 8,4%; FEVI posestrés: 70,82 ± 8,18%) y 200 pacientes (36,1%) tuvieron un gated-SPECT anormal (Grupo 2) (FEVI reposo: 53 ± 16%; FEVI posestrés: 52 ± 16%). Para los grupos 1 y 2: Varones: 124 (35,03%)/150 (75,00%), p: <0,002, mujeres: 230 (64,97%)/50 (25,00%) p: <0,001; DBT: 64 (18,07%)/ 43(21,50%) p:<0,01, IAM: 57 (16,10%)/ 46 (23,00%) p:<0,01; ATC: 61 (17,23%)/84 (42,10%) p:<0,05, CRM: 14 (3,95%)/ 39 (19,50%) p:<0,001, respectivamente.
Por tanto, en el Grupo 2 predominaron los hombres y hubo más antecedentes de DBT, IAM, ATC y CRM.
La mortalidad total durante el seguimiento fue de 5,77% (n=32): 16 pacientes fallecieron por MC y 16 pacientes por muerte no cardíaca (MNC). Para el Grupo 1: 12 pacientes (3,39%); Grupo 2: 20 pacientes (10,00%) (p<0,001; IC: 95%).
En el seguimiento del Grupo 1, 5 pacientes presentaron EC (1,4 %): 3 MC (0,84%) y 2 IAMNF (0,56%). Diez pacientes exhibieron un ECB (2,83%): 8 ATC y 2 CRM. En el Grupo 2, 16 pacientes presentaron EC (8%): 13 MC (6,5%) y 3 IAM (1,5%). En este grupo se computaron 55 ECB (27,5%): 37 ATC, 12 CRM, 6 DAI.
Las comparaciones entre ambos grupos mostraron diferencias significativas para EC (p<0,0001, IC: 95%) y MC: (p<0,0001, IC: 95%), que no se demostraron para IAMNF (p: NS) (Figura 1). Para ECB: Grupo 1 (n=15, 4,2 %) y Grupo 2 (n=60, 30%): (p<0,0001, IC: 95%) (Figura 2).
Figura 1: Eventos cardíacos para ambos grupos (1 y 2). EC: eventos cardíacos; MC: muerte cardíaca; IAM: infarto agudo de miocardio.
Figura 2: Incidencia de eventos cardíacos combinados: (EC+ ATC-CRM-DAI). ECB: eventos cardíacos combinados; EC: eventos cardíacos; ATC: angioplastia coronaria; CRM: cirugía de revascularización; DAI: cardiodesfibrilador; IC: intervalo de confianza; X2: chi cuadrado. GL: grados de libertad.
La tasa de EC por año del Grupo 1 fue de 0,56 % (2/354) en el primer año, de 0,59 (2/337) en el segundo año y de 0,50% (1/198) en el tercer año. La tasa acumulada de EC a tres años fue de 1,65% (0,50+0,59+0,50%) (Figura 3). Para el Grupo 2, la tasa de EC en el primer año fue de 2,5% (5/200), para el segundo año fue de 1,58% (3/189) y para el tercer año de 3,84% (6/156), con una tasa acumulada a tres años de 7,92% (Figura 3). Al considerar los pacientes del Grupo 1 se observa que la tasa de EC en el primer año fue menor a 1%, superándose este porcentaje al promediar el segundo año y definiendo un PG de 18 meses. En los pacientes del Grupo 2, en cambio, esta tasa supera el 2% desde el primer año (Figura 3) y (Figura 4).
Figura 4: Tiempo en meses hasta superar el 1% de tasa de eventos cardíacos para cada grupo (1 y 2). EC: eventos cardíacos.
En ambos grupos la ocurrencia de EC fue mayor en aquellos pacientes mayores de 80 años, en los que fueron derivados a una prueba con fines pronósticos, en pacientes con capacidad funcional limitada (< 4 METS) y en aquellos sometidos a un estrés farmacológico (Tabla 1).
Discusión
Un gated-SPECT normal implica un buen pronóstico clínico, presentando una tasa de EC <1% durante el primer año. Las guías del American College of Cardiology y de la American Heart Asociation (ACC/AHA) consideran que una mortalidad cardíaca anual <1% identificaría a una población de riesgo bajo, mientras que una tasa > 3% define una población de riesgo elevado.
Iskandrian y colaboradores4, ya en su trabajo publicado en 1998, planteaban que la tasa de EC anuales promedio era 12 veces mayor en los pacientes que exhibían imágenes anormales que en aquellos con imágenes normales (7,4% vs 0,6%). En el grupo estudiado por J. Vitola y colaboradores24, con enfermedad coronaria conocida y SPECT normal, la tasa de eventos se incrementó en función del tiempo de seguimiento en forma similar a lo observado en nuestro trabajo (Figura 3).
El término período de garantía ha sido definido como un lapso de tiempo variable durante el cual los pacientes con SPECT catalogados como normales permanecen en bajo riesgo de EC. En una serie de 7.376 pacientes (edad: 61 ± 13 años) con SPECT de estrés normal seguidos durante dos años, Hachamovitch y colaboradores11 detectaron un riesgo anual de muerte e IAM de 0,4%. Sin embargo, este riesgo se acrecentaba en presencia de DBT, disnea, mayor edad, enfermedad coronaria conocida y en sujetos sin antecedentes de enfermedad coronaria a los que se realizaba sensibilización farmacológica. Los autores concluyen que aunque el subgrupo de pacientes > 75 años representa una población muy heterogénea, aquellos con ECG basal normal, que pueden realizar esfuerzo físico y no tienen antecedentes coronarios, tendrían un riesgo algo menor.
Romero-Farina y colaboradores18 demuestran una tasa anual de EC de 0,6% en una serie de 2.922 pacientes consecutivos (62,9 ± 13 años) con SPECT normal que fueron seguidos durante 5 ± 3,3 años. En este estudio se observó una significativa reducción del PG en pacientes que realizaron dipiridamol en lugar de estrés físico (8,2 y 34,8 meses, respectivamente).
Se considera que los pacientes derivados a SPECT con estrés farmacológico son habitualmente mayores y poseen comorbilidades múltiples que se asocian con un pronóstico diferente. Por tanto, el PG de un SPECT normal será diferente al de aquellos con estudios normales que pudieron ser sometidos a un estrés físico.
El estudio de Carvalho y colaboradores16 agrega a esta información, que un delta FEVI mayor al 10 % adiciona valor pronóstico, aun en aquellos pacientes con perfusión normal.
Nuestros hallazgos en la población anciana (>70 años) nos muestran que si bien un estudio gated-SPECT normal (Grupo 1) se diferencia claramente en cuanto al pronóstico de los que tuvieron un estudio anormal (Grupo 2), la ventana de tiempo en que el riesgo de EC permanece por debajo de 1% fue solo de 18 meses, bastante menor que la referida en la bibliografía para diferentes rangos etarios. Esto podría sugerir que las estrategias de seguimiento y reevaluación clínico-funcional de los pacientes deberían replantearse, posiblemente indicando estudios funcionales en períodos más cortos.
En total acuerdo con varios autores, debemos subrayar que existen características de la población y del tipo de estudio realizado que agregan información de valor pronóstico más allá del resultado de la perfusión miocárdica. En nuestro caso, la edad >80 años, los antecedentes de HTA y CRM, la indicación pronóstica de la prueba y la imposibilidad de realizar un estrés ergométrico fueron todos determinantes pronósticos (Tabla 1).
Por otro lado, nuestros resultados reafirman que los pacientes >70 años que presentan un estudio gated-SPECT anormal prácticamente carecen del llamado PG, ya que superan la tasa de 1% de EC precozmente, antes del primer semestre de seguimiento (Figura 4).
En la actualidad, la optimización de los tratamientos médicos y las técnicas de revascularización han mejorado sustancialmente la sobrevida de los pacientes coronarios ancianos. Para sostener esta mejoría en el tiempo debe adquirirse un conocimiento fisiopatológico profundo de la enfermedad coronaria y comprender cabalmente los aportes provistos por las pruebas funcionales no invasivas. Ante la escasa información disponible en estos grupos etarios, los hallazgos descritos podrían ser de utilidad práctica para el cardiólogo clínico.
Limitaciones
El número limitado de pacientes y la baja tasa de eventos impidió analizar los determinantes pronósticos para cada característica poblacional, lo que hubiese mejorado la potencia estadística. Sin embargo, el aumento sostenido en la expectativa de vida de la enfermedad coronaria determina que este tipo de pacientes sea cada vez más frecuentemente estudiado en los laboratorios de medicina nuclear. Este escenario permite planificar estudios extensos con un seguimiento a más largo plazo aplicando un análisis de sobrevida más consistente.
La determinación de un criterio de “no normalidad” del gated-SPECT, como el delta FEVI de 7%, nos impidió valorar la diferencia pronóstica en forma equivalente al grupo de Carvalho y colaboradores16. Finalmente, los volúmenes ventriculares no fueron considerados ante la ausencia de evidencias que definan una línea de corte razonable, tal como ocurre en otras áreas de la patología miocárdica isquémico-necrótica.
Conclusiones
En una muestra de pacientes mayores de 70 años con enfermedad coronaria conocida o sospechada, un gated-SPECT con resultado normal reafirma el alto valor predictivo negativo y establece un período de tiempo de 18 meses con un riesgo de EC por debajo de 1%, diferenciándose claramente de los pacientes del mismo grupo etario con un gated-SPECT anormal, quienes carecen de un PG, ya que a partir del primer año de seguimiento superan el 2% anual de eventos.
Este PG para pacientes mayores de 70 años es menor al referido en la bibliografia para población general. Los pacientes mayores de 80 años, con indicación pronóstica de la prueba o que no pudieron realizar un estrés ergométrico, asociaron una mayor tasa de EC. Estos datos aportan información clínica válida a la hora de seleccionar la estrategia de evaluación y seguimiento más acorde a cada paciente, preveniendo la ocurrencia de eventos mayores a mediano plazo.
Principales aportes
- Un estudio de perfusión miocárdica normal implica un elevado valor predictivo negativo y una baja tasa de eventos al año.
- En pacientes mayores de 70 años la implicancia pronóstica de un gated-SPECT normal es heterogénea en función de los antecedentes y las variables clínicas.
- El peor pronóstico lo presentan los pacientes mayores de 80 años con antecedentes coronarios y los que no pueden realizar estrés ergométrico.
