Viñeta clínica

Paciente de 54 años, sexo femenino, residente en Montevideo, portadora de fibrilación auricular (FA) permanente de varios años de evolución. Hace 15 años, sustitución valvular mitral por prótesis mecánica St. Jude de 27 mm, por doble lesión de origen reumático. Tratada desde entonces con warfarina. Refiere controles frecuentes de INR aunque con valores muy inestables.

Hace un año presentó accidente cerebrovascular isquémico que evolucionó sin secuelas. El Doppler carotídeo no evidenció alteraciones y el ecocardiograma transtorácico (ETT) informó: prótesis mecánica mitral normofuncionante, sin masas evidentes; auriculomegalia izquierda, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.

Actualmente refiere historia de dos meses de evolución de disnea de esfuerzo clase funcional II, sin disnea de decúbito ni paroxística nocturna, por lo que consulta.

Al examen: normocoloreada, eupneica. Bien perfundida. Ritmo irregular con frecuencia cardíaca de 90 pm. Ruidos protésicos inaudibles en algunos latidos. Soplo diastólico de punta de intensidad variable. Presión arterial: 120/80 mmHg.

Estertores crepitantes bibasales.

INR actual: 2,4.

Electrocardiograma: FA con frecuencia cardíaca media de 92 cpm. Hemibloqueo anterior izquierdo.

Radiografía de tórax: redistribución del flujo pulmonar, sin edema ostensible.

ETT: diámetros ventriculares izquierdos normales, con función sistólica conservada; aurícula izquierda: 50 mm; prótesis mitral con gradiente medio de 20 mmHg. Impresiona hipomotilidad de uno de los discos, que se confirma mediante radioscopia.

Es ingresada en unidad cardiológica.

Ecocardiograma transesofágico (ETE): muestra un disco protésico fijo en posición cerrada con masa adyacente, inmóvil y de ecogenicidad intermedia. Mínimo reflujo mitral. Insuficiencia tricuspídea leve. Presión sistólica de arteria pulmonar: 50 mmHg.

Análisis del caso clínico

Se presenta una paciente de 54 años operada hace 15 años, a quien se le efectuó reemplazo valvular mitral por una prótesis mecánica de 27 mm, con el antecedente de fibrilación auricular (FA) permanente y un episodio de accidente cerebrovascular isquémico hace un año, actualmente sintomática por disnea en clase funcional (CF) II de dos meses de evolución. En la radiografía de tórax, si bien existe redistribución de flujo, se descarta edema agudo de pulmón. Tanto el ecocardiograma transtorácico como el transesofágico muestran con claridad trombosis protésica con inmovilidad de uno de los discos, con gradiente transmitral elevado y masa ocupante en ese sitio, aunque no se describe el tamaño de la misma.

Discusión

La trombosis valvular protésica (TVP) es hoy día una entidad poco frecuente, dado el estricto control de la anticoagulación oral (ACO) que sobre estos pacientes se realiza. Sin embargo, existen situaciones especiales que alteran esta rutina, principalmente enfermedades hepáticas en las que se altera el metabolismo de los anticoagulantes, interacciones medicamentosas o dietéticas, necesidad de conversión o suspensión de la ACO para procedimientos médicos invasivos, o simplemente un grupo de pacientes en los que la ACO es de muy difícil control para su estabiliza ción.

La trombosis de una válvula protésica constituye una emergencia que al día de hoy puede ser tratada por vía quirúrgica a través de la sustitución de la válvula (SV) afectada, o por vía de la terapia fibrinolítica sistémica (TFS). Ambos procedimientos están avalados por las guías actuales de la American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) en su modificación de 2017¹ como recomendación de clase I y nivel de evidencia B-NR, tanto para la infusión lenta de bajas dosis de fibrinolíticos, como para el tratamiento quirúrgico de emergencia. Sin embargo, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación Europea de Cirugía Cardio-torácica (ESC/EACTS) recomiendan la cirugía en casos graves sin comorbilidad seria (clase I, nivel C) y reserva la TFS para cuando la SV no está disponible o es de muy alto riesgo (clase IIa, nivel C)².

Los datos actuales expresados en las guías muestran beneficio de la SV por sobre la TFS en:

La mortalidad hospitalaria de la SV en pacientes de baja CF (I-II) es menor a 5%, siendo la global, incluidos pacientes operados con edema agudo de pulmón, de alrededor de 10% a 15%^3,4.

En el caso de la TFS la mortalidad a 30 días reportada es de 7%, pero con una efectividad solo de 75%, y con 13% de eventos tromboembólicos, 6% de sangrado mayor, incluyendo 3% de hemorragias cerebrales⁵. Publicaciones más recientes muestran 90% de éxito con la TFS, con menor tasa de eventos tromboembólicos y de sangrado mayor⁶.

Si bien no hay datos de series importantes en cuanto al número de pacientes, tanto los trabajos retrospectivos como metaanálisis y guías, recomiendan el análisis de cada caso en particular para elegir el mejor tratamiento.

Karthikeyan publicó en 2015 un metaanálisis sobre 690 pacientes con trombosis protésica. Si bien no encontró diferencias significativas de mortalidad a 30 días, sí las hubo a favor de la SV en eventos tromboembólicos, sangrado mayor y trombosis protésica recurrente⁷.

En el caso que nos ocupa, si bien no se informa el tamaño del trombo, sí se asegura la inmovilidad de un disco en posición cerrada. Además, no podemos descartar la presencia de pannus en la prótesis, teniendo en cuenta que la misma lleva 15 años de implantada.

Por otra parte, la paciente se encuentra en buen estado general, eupneica y bien perfundida, reuniendo así las condiciones en las que la cirugía ha mostrado mejores resultados.

Otro punto a considerar a favor de la SV es la dificultad para poder mantener en el tiempo una ACO estable y suficiente en esta paciente. Esto permitiría considerar la posibilidad de realizar la SV por una válvula biológica con tratamiento anticalcificante. Si bien la paciente requerirá ACO definitiva por su auriculomegalia izquierda y FA permanente, la posibilidad de ACO insuficiente no influirá sobre el normal funcionamiento de la válvula sustituida.

Análisis del caso clínico

Los datos de mayor relevancia en este caso son:

- Enfermedad actual: disnea clase funcional II de dos meses de evolución.

- Antecedentes: reemplazo de válvula mitral por prótesis mecánica. Fibrilación auricular crónica. Accidente cerebrovascular isquémico de probable mecanismo embólico atribuible a la fibrilación auricular (ausencia de patología carotídea o disfunción protésica [valorada solo por eco Doppler transtorácico]). Anticoagulación oral con antagonista de la vitamina K con controles “inestables”.

Consideraciones diagnósticas

¿Qué hacer ante la evidencia clínica de probable trombosis obstructiva de una prótesis mecánica en posición mitral?

Los parámetros esenciales para la valoración de la función de una válvula protésica incluyen la información clínica, las imágenes (fundamentalmente la ecocardiografía), la evaluación por Doppler, los datos complementarios que brindan otras imágenes (cinefluoroscopía, tomografía computada) y la comparación con estudios previos (si los hubiese y estuviesen disponibles)^2,3. En el eco Doppler transtorácico son relevantes: la evaluación de los gradientes transvalvulares, la movilidad y el grosor de los discos y la presencia de masas, y en el eco Doppler transesofágico: las dimensiones del trombo^2,3. En la (tabla 1) se resumen los criterios para considerar obstructiva una trom bosis de prótesis mecánica en posición mitral³. En estas circunstancias, debe realizarse siempre el diagnóstico diferencial entre trombosis y el desarrollo de una capa de tejido fibrovascular o de granulación denominada pannus^1-3. En la (tabla 2) se presentan los crite rios diferenciales entre trombosis y pannus³.

Tabla 1: Criterios de obstrucción de prótesis mitral. 

Tabla 2: Diagnóstico diferencial entre pannus y trombosis. 

Las imágenes de la paciente evidencian clínicamente la probabilidad de trombosis obstructiva de la prótesis mecánica en posición mitral.

Consideraciones terapéuticas

¿Qué hacer ante la evidencia clínica e imagenológica de trombosis obstructiva de una prótesis mecánica en posición mitral?

La trombosis no obstructiva de una prótesis mecánica en posición mitral se observa, según algunos autores, en hasta 10% de los pacientes¹. Se ha verificado que la optimización de la anticoagulación se asocia con una mejor evolución y escasas complicaciones en pacientes con trombos pequeños (<5 mm). En pacientes con trombos mayores (>5 mm) aumenta el riesgo embólico¹⁾ .

En la paciente motivo del análisis, el antecedente de accidente cerebrovascular isquémico de probable mecanismo embólico fue atribuido a la fibrilación auricular. Sin embargo, la anticoagulación oral con antagonista de la vitamina K con controles “inestables”, la ausencia de patología carotídea y la exclusión de trombosis protésica valorada solo por eco Doppler transtorácico, permiten especular que, si bien la presencia de fibrilación auricular es suficiente para explicar el evento, también sería posible que ya hubiera una trombosis protésica no obs tructiva que no fue detectada mediante el eco Doppler transto rácico.

Más allá de esta hipótesis, la paciente presenta en el momento actual evidencias clínicas e imagenológicas de trombosis obstructiva de la prótesis mecánica en posición mitral. La conducta en esta circunstancia debe ser individualizada para cada paciente considerando los hallazgos imagenológicos, la factibilidad de realizar fibrinólisis y el riesgo de una eventual cirugía^1,4-9. La (tabla 3) y la (tabla 4) reproducen las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2017 y de la Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de Cardiología 2017 para el tratamiento de la trombosis de prótesis mecánica^10,11. Estas últimas recomiendan terapia fibrinolítica a baja dosis y por infusión lenta o cirugía de emergencia, dependiendo de múltiples factores incluyendo la experiencia clínica y quirúrgica del equipo actuante¹¹⁾ (tabla 5). Si extrapolamos estos criterios a la paciente en análisis, se observa que favorece a la cirugía el riesgo quirúrgico que “prima facie” parece bajo (aunque se carece de datos para precisarlo). Por el contrario, favorece la fibrinólisis la ausencia “prima facie” de contraindicaciones para la misma, ser el primer episodio de trombosis, la clase funcional caracterizada como grado II, la aparente ausencia de enfermedad coronaria o de enfermedad de otra válvula y la aparente visualización de trombo en el ecocardiograma transesofágico. Cabe subrayar que se carece de información sobre la disponibilidad inmediata de cirugía con experiencia, el tamaño del trombo, la presencia o no de trombo en la aurícula izquierda y la posibilidad de pannus. Por último, pero no menos importante, se ignora la elección de la paciente.

Tabla 3: Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de la trombosis de prótesis mecánica. 

Tabla 4: Recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de Cardiología para el tratamiento de la trombosis de prótesis mecánica. 

Tabla 5: Fibrinólisis versus cirugía para la trombosis protésica. 

Conclusiones

La conducta más apropiada para esta paciente debe ser individualizada y discutida por el heart team considerando también la elección de la paciente ante las opciones terapéuticas. En base a los criterios mencionados arriba, optaríamos por el tratamiento inmediato con fibrinolíticos dado que la paciente no presenta un estado crítico y ha estado inadecuadamente anticoagulada en el período reciente¹⁰.