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Introducción
La estenosis aórtica es la valvulopatía adquirida más frecuente, afectando a una población añosa con elevada comorbilidad. La aparición de síntomas afecta dramáticamente la calidad de vida y el pronóstico del paciente1. La sustitución aórtica por vía percutánea ha demostrado su utilidad en pacientes de alto y muy alto riesgo quirúrgico así como recientemente en aquellos con riesgo quirúrgico intermedio2,3. La mayor experiencia en la técnica y el desarrollo de esta han permitido disminuir la complejidad del procedimiento (abordaje minimalista), con el objetivo de reducir complicaciones iatrogénicas, costos y duración de la internación y del procedimiento. Se presenta el primer caso reportado en Uruguay de implante percutáneo transfemoral de válvula aórtica mediante abordaje minimalista.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 84 años, autoválida, con antecedentes personales de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar bronquiectásica y artritis reumatoide. En tratamiento con enalapril 10 mg/día, salmeterol 100 mcg/día y prednisona 5 mg/día. Portadora de estenosis aórtica severa sintomática por disnea de esfuerzo (DE) clase funcional (CF) III, con severa limitación en su actividad diaria. Se plantea que la disnea podría tener un origen mixto (respiratorio y cardíaco), por lo que se evaluó cuidadosamente por equipo multidisciplinario (heart team).
De la evaluación realizada se destaca:
- Fragilidad, se utilizó la escala FRAILTY-AVR (Frailty Assessment Before Cardiac Surgery and Transcatheter Interventions)4 que evalúa cuatro aspectos: deterioro cognitivo (Mini mental state examination), debilidad motora (test de levantarse y sentarse de una silla), anemia (hemograma) y estado nutricional (albúmina plasmática). Se objetivó únicamente un deterioro moderado en el área motora, lo que suma un total de 1 punto en la escala de fragilidad (bajo riesgo).
- Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica severa (masa indexada 129 g/m2 y espesor relativo de la pared 0,49). Fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. Válvula aórtica trivalva severamente calcificada con estenosis crítica: área valvular 0,5 cm², indexada 0,35 cm²/m², coeficiente de obstrucción 0,17, gradiente máximo 89 mmHg y medio 62 mmHg. Insuficiencia aórtica leve.
- Angiografía coronaria: arterias coronarias sin estenosis significativas.
- Tomografía de tórax de alta resolución: bronquiectasias múltiples bilaterales, áreas de fibrosis peribronquiectasias.
- Funcional respiratorio: patrón restrictivo severo.
Evaluada por heart team, se desestima la sustitución aórtica quirúrgica por el alto riesgo (8,6%) estimado por STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality) y comorbilidad pulmonar severa. Se plantea sustitución percutánea de la válvula.
Se efectuó angiotomografía (gatillada con electrocardiograma en cortes de tórax) (Figura 1), determinando que era factible un implante percutáneo de válvula autoexpansible por abordaje transfemoral.
Figura 1: Factibilidad para implante de prótesis aórtica autoexpansible por abordaje transfemoral. A) El ángulo del plano valvular aórtico con el plano horizontal debe ser menor de 70°. B) El diámetro del anillo aórtico debe ser mayor de 18 mm y menor de 29 mm. C) Para disminuir el riesgo de oclusión del ostium coronario durante el implante, la altura de los senos coronarios debe ser mayor de 10 mm. D) Para el implante transfemoral se requiere un diámetro a nivel del eje ílio-femoral (al menos uno de los ejes) mayor a 5,5 mm. a: ángulo; Mín.: mínimo; Máx.: máximo; SCI: seno coronario izquierdo; SCD: seno coronario derecho.
En la evolución presentó cuadro de edema agudo de pulmón normotensivo refractario a tratamiento médico, por lo que se realizó valvuloplastia de urgencia.
El procedimiento fue efectuado por abordaje femoral derecho con un balón NuCLEUS-X TM Nº 20 (NuMED Inc.), siendo exitoso (Figura 2), logrando compensación de la insuficiencia cardíaca y permitiendo otorgar el alta a domicilio con DE CFII.
Figura 2: Valvuloplastia aórtica. A) Imagen ecocardiográfica desde ventana paraesternal eje largo en el momento del insuflado del balón. Se observa el balón ocupando el tracto de salida del ventrículo izquierdo y porción sinusal de aorta ascendente. B) Imagen fluoroscópica en el momento del insuflado del balón. C) Tabla que resume el resultado de la valvuloplastia. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda
Posteriormente, en la evolución, se realizó implante percutáneo de válvula aórtica transfemoral con abordaje mínimamente invasivo (sedación consciente y analgesia con midazolam y fentanilo, sin monitorización por ecocardiograma transesofágico, sin vía venosa central ni sonda vesical, acceso arterial femoral derecho por punción con cierre con dispositivo y marcapaseo transitorio a través de guía rígida en ventrículo izquierdo). Con catéter AL1 y guía recta se cruzó la válvula aórtica, posicionando posteriormente un catéter de Pigtail y luego una guía extrarrígida con punta preformada en el ventrículo izquierdo. Se registró el gradiente transvalvular aórtico inicial y se posicionó un catéter Pigtail en el seno no coronario para definir el nivel de implante de la válvula. Posteriormente se avanzó prótesis autoexpansible Core Valve Evolut R Nº 29 (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) y se implantó a nivel aórtico.
En el control angiográfico inmediato se observó insuficiencia severa, por lo que se procedió a posdilatar la prótesis con un balón NuCLEUS-X TM Nº 25 (NuMED Inc.) bajo estimulación con marcapaso a través de la guía ubicada en el ventrículo izquierdo a 180 cpm. Se realizó una nueva evaluación con angiografía y ecocardiograma transtorácico que confirmaron ausencia de gradiente transvalvular y presencia de insuficiencia paravalvular mínima sobre seno no coronario.
Para lograr hemostasia del abordaje femoral derecho se utilizaron dos dispositivos de cierre percutáneo Perclose ProGlide® (Abbott Vascular, Santa Clara, California, USA). Para el abordaje femoral izquierdo se realizó compresión manual. Se utilizaron 110 ml de contraste hiposmolar no iónico.
La evolución a corto plazo evidenció bloqueo completo de rama izquierda transitorio sin otras complicaciones. A cinco meses del implante, el paciente mejoró su capacidad de ejercicio y no presentó ingresos por insuficiencia cardíaca.
El tratamiento antitrombótico recomendado luego del implante percutáneo de válvula aórtica es ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día juntos, durante 3-6 meses, continuando con monoterapia a largo plazo (AAS o clopidogrel)5. El rol de la terapia anticoagulante aún no está definido. En nuestro caso se mantuvo tratamiento antitrombótico únicamente con clopidogrel, ya que la paciente era alérgica al AAS y presentó labilidad en el INR durante el tratamiento con warfarina. No ha presentado eventos embólicos ni sangrados.
Discusión
El abordaje minimalista surge como una simplificación del procedimiento estándar, optimizando el implante percutáneo de válvula aórtica en el pre, intra y posprocedimiento con el objetivo de disminuir la repercusión hemodinámica, las complicaciones iatrogénicas, los tiempos de internación y del procedimiento así como los costos, facilitando el ingreso de la técnica en la práctica del mundo real6. El resultado del procedimiento y la morbimortalidad a corto y mediano plazo con este abordaje son similares que con el abordaje estándar7.
En registros de gran tamaño la sedación consciente ha demostrado reducir la mortalidad hospitalaria y a 30 días8.
Este concepto minimalista implica realizar abordajes arteriales percutáneos (tanto punción como cierre), utilizar sedación consciente y anestesia local, no colocar vías venosas centrales ni sonda vesical, y si se requiere estimulación con marcapaso transitorio, realizarla a través de la guía ubicada en el ventrículo izquierdo, utilizando la angiografía y el ecocardiograma transtorácico para la ubicación y el control de la prótesis. No sería estrictamente necesario cumplir con todos estos aspectos para definir un abordaje como minimalista.
Una extensión de esta práctica es la realización del procedimiento sin sala híbrida, internación posterior durante 24 a 48 horas en sala general con telemetría, deambulación a las seis horas y alta precoz.
Existe una serie reducida de condiciones anátomo-clínicas en las que la aproximación mínimamente invasiva no debería utilizarse: presunción de intubación orotraqueal dificultosa, obesidad con un peso mayor a los 100 kg, accesos vasculares complejos, estado de conciencia comprometido, imposibilidad de tolerar el decúbito y dolor crónico9.
Debemos tener en cuenta que en aproximadamente un 6% de los casos habrá necesidad de convertir una sedación consciente en anestesia general, lo que puede implicar un peor pronóstico8.
Aproximadamente 10% a 30% de los centros en Estados Unidos y hasta 98% en Europa utilizan esta táctica de implante percutáneo aórtico. A pesar de ello existen centros de alto volumen que continúan realizando anestesia general10.
Incorporar un abordaje minimalista en centros de alto volumen no implica realizar una curva de aprendizaje significativa11. Debemos destacar que en nuestro medio (centros con bajo volumen de procedimientos) el abordaje mínimamente invasivo no es la aproximación de elección, pero debe considerarse para determinados pacientes correctamente seleccionados.
En el caso presentado se realizó un abordaje mínimamente invasivo teniendo en cuenta la ausencia de contraindicaciones, la baja probabilidad de complicaciones y la severa comorbilidad respiratoria que hacía presumible la presentación de complicaciones asociadas a la ventilación.
Si bien se observó una fuga paravalvular severa luego del implante, esta se detectó fácilmente por evaluación hemodinámica, angiografía y ecocardiografía transtorácica sin necesidad de convertir el procedimiento, resolviéndose en forma satisfactoria con posdilatación con balón.
