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Introducción
Desde la aparición en diciembre de 2019 en Wuhan, China, de COVID-19, la enfermedad causada por SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), se han registrado más de 2,3 millones de casos y 160.000 , hasta la redacción de este artículo. Dada su rápida propagación mundial, COVID-19 fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo1, y en nuestro país los primeros casos fueron confirmados el 13 de marzo, ascendiendo actualmente a más de 5002.
Si bien suele presentarse con síntomas respiratorios leves, algunos pacientes tienen neumonía y, en casos severos, se observa un síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y shock3. Múltiples estudios han demostrado que los pacientes con comorbilidades cardiovasculares (CV) subyacentes, como hipertensión arterial (HTA) y enfermedad arterial coronaria, son más propensos a sufrir una infección grave por coronavirus, que requiere ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI) y se asocia con mayor mortalidad4. Basados casi exclusivamente en datos provenientes de China, la lesión cardíaca parece ser una característica destacada de la enfermedad, que ocurre en 20%-30% de los pacientes hospitalizados, y contribuye al 40% de las muertes. La elevación de biomarcadores cardíacos es habitual en esta infección y se asocia a peor pronóstico5.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales sociedades científicas utilizando las palabras “COVID y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR”. En los siguientes párrafos se expondrá sobre la fisiopatología de la infección y su afectación cardíaca.
Fisiopatología
SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae, cuyos miembros causan enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas y neurológicas. Está formado por una sola cadena de ARN con una envoltura de glicoproteína en forma espiculada, similar a una corona6. Es sensible a la radiación ultravioleta y puede inactivarse con solventes lipídicos como el éter al 75%, etanol, desinfectantes con cloro, ácido peroxiacético y cloroformo; excepto clorhexidina. Varias cepas de coronavirus relacionadas se han descubierto en murciélagos y una hipótesis de trabajo, es que estos constituyan el huésped zoonótico inicial. El SARS-CoV-2 y otros coronavirus pueden usar la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) para ingresar a las células del huésped. La ECA2 es abundante en las células alveolares pulmonares entre otros tejidos, proporcionando el sitio de entrada principal del virus. Después de la unión del ligando, SARS-CoV-2 ingresa a las células a través de un receptor mediado por endocitosis. La ECA2 también cumple una función en la protección pulmonar que se ve afectada por la infección, contribuyendo a la patogenicidad viral1.
Al igual que otros patógenos respiratorios, la transmisión se produce a través de gotitas aerosolizadas durante la tos y estornudos6. La progresión de la enfermedad puede dividirse en tres fases: a) una fase de infección temprana; b) una fase pulmonar; y c) una fase de hiperinflamación severa. Durante la fase temprana de la infección, el virus infiltra el parénquima pulmonar y comienza a proliferar. Esta etapa se caracteriza por síntomas leves y marca el inicio de la respuesta inmune innata, mediada por monocitos y macrófagos5. El SARS- CoV-2 puede causar daño directo a los neumocitos a través de un efecto citopático, pero también daño alveolar difuso produciendo SDRA. Datos de múltiples estudios muestran que los marcadores inflamatorios se encuentran elevados durante la infección (proteína C reactiva, interleucina 6, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa, procalcitonina y ferritina, entre otros), favoreciendo la respuesta inflamatoria sostenida4.
La lesión colateral del tejido y los procesos inflamatorios que siguen (vasodilatación, permeabilidad endotelial, reclutamiento de leucocitos) pueden conducir a un mayor daño pulmonar, hipoxemia y estrés CV. En un subgrupo de pacientes, la respuesta inflamatoria del huésped continúa amplificándose (incluso con cargas virales decrecientes) y provoca inflamación sistémica. Esta toxicidad sistémica a su vez, tiene el potencial de dañar órganos distantes. La linfopenia se ve comúnmente en pacientes en estado crítico, lo que sugiere que las partículas virales pueden invadir los linfocitos y causar su destrucción4,5.
Si bien el mecanismo de la lesión cardíaca no se conoce completamente, se teoriza que SARS-CoV-2 puede provocar afectación cardíaca a través de múltiples mecanismos: 1) daño cardíaco indirecto debido a una respuesta inflamatoria inmune exagerada y tormenta de citoquinas; 2) daño directo mediante la invasión de los cardiomiocitos; y 3) hipoxia severa por daño respiratorio agudo causado por el virus, que puede provocar estrés oxidativo y lesiones miocárdicas por aumento de la demanda miocárdica de oxígeno en presencia de SDRA4.
Manifestaciones cardiovasculares
Se ha observado que la infección por SARS-CoV-2 tiene peor pronóstico en pacientes con enfermedades CV preexistentes. En diferentes estudios las comorbilidades más frecuentes fueron HTA, diabetes mellitus (DM) y enfermedad CV, siendo significativamente mayores en aquellos que requirieron ingreso a UCI o fallecieron7,8.
Alrededor del 12% de los pacientes infectados por el virus presenta afectación cardíaca evidenciada por aumento en los niveles de marcadores de daño miocárdico9. Se ha visto que los pacientes con SARS- CoV-2 e injuria miocárdica asociada, son de mayor edad y presentan más comorbilidades como HTA, DM, insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad cerebrovascular, que aquellos pacientes infectados pero sin compromiso del miocardio. A su vez presentan con mayor frecuencia SDRA, requerimiento de ventilación mecánica no invasiva e invasiva, y mayor mortalidad10. En un estudio realizado en Wuhan, se observó una mortalidad de 10,5% en pacientes con antecedentes de enfermedad CV, 7,3 % en pacientes con DM, y 6 % con HTA. Todas estas cifras exceden ampliamente la mortalidad global reportada de 2,3%11.
Se plantean diferentes mecanismos para explicar esta mayor susceptibilidad. La presencia de enfermedades como dislipemia genera un impacto sobre el sistema inmune por distintos mecanismos de acción que vuelve a estos pacientes más vulnerables a la infección y sus complicaciones12. Por otro lado, si bien es controvertido, los pacientes con HTA expresan un número mayor de ECA2 y dado que el virus utiliza esta enzima para ingresar a las células del huésped, podría generar respuestas amplificadas a la infección13. Específicamente, se ha discutido el rol de los fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Sin embargo, pese a la similitud estructural de las ECA 1 y 2, sus sitios activos son diferentes y como resultado, el uso de inhibidores de la ECA no afectaría directamente la ECA2. Se ha postulado además que la angiotensina II es en parte responsable de la injuria por SARS-CoV-2 y podría limitarse con el uso de inhibidores de la ECA14. En un estudio retrospectivo de 1.128 pacientes hipertensos diagnosticados con COVID-19, la mortalidad por todas las causas fue menor en aquellos bajo tratamiento con inhibidores del SRAA15.
Como consecuencia de las campañas con énfasis en el distanciamiento social, exhortación a la consulta sólo frente a urgencias, reducción del número de consultas ambulatorias y preparación de los equipos de asistencia (medidas para reducir el contagio poblacional y cuidar al personal de salud), se ha observado un aumento de los tiempos a la consulta en pacientes con patologías previas. Específicamente, en el caso del síndrome coronario agudo (SCA) se ha visto un incremento considerable del tiempo desde el inicio de los síntomas al primer contacto médico, de la consulta en emergencia al ingreso a sala de hemodinamia y del tiempo puerta-balón, con las consecuencias negativas que esto conlleva16.
Si bien los pacientes con SARS-CoV-2 se presentan de forma frecuente con síntomas respiratorios, no es inusual la presentación clínica con síntomas que orienten a la esfera CV. Mencionamos a continuación las formas más frecuentes de presentación.
1. Miocarditis
Existe evidencia de la afección directa del miocardio por coronavirus17. Una de las formas clínicas de presentación de COVID-19 puede ser con dolor torácico, acompañado de alteraciones en los segmentos PR y ST en el electrocardiograma, con biomarcadores en sangre elevados que hacen sospechar el diagnóstico de miocarditis. Aunque los reportes de casos proveen evidencia de inflamación miocárdica en los pacientes infectados, existen dudas sobre el mecanismo responsable ya que, si bien se ha observado genoma viral en las muestras de tejido, también se asocia a niveles descendidos de ECA2. La evidencia actual es insuficiente para determinar si estos pacientes se presentan preferentemente con fracción de eyección preservada o reducida5. Además del tratamiento de la miocarditis se deben realizar estudios para confirmar la infección3. La severidad del cuadro clínico dependerá de la extensión del daño miocárdico y de los niveles de mediadores inflamatorios, como la interleucina 6. La evolución puede ser dramática en aquellos que desarrollan miocarditis fulminante, con shock cardiogénico. El primer caso registrado evolucionó favorablemente luego de terapia antiviral y uso de un dispositivo de asistencia ventricular. Es interesante destacar que la mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se observó junto al descenso de los valores de troponinas e interleucina 618).
2. Insuficiencia cardíaca descompensada
La presentación como IC es frecuente, alcanzando cerca de 23% de los infectados por SARS-CoV-2. Sin embargo, persisten dudas acerca de si se debe más frecuentemente a una exacerbación de patología previa o a un fenómeno de novo, secundario a miocarditis o miocardiopatía por estrés19. No es de extrañar que al igual que en otras afecciones respiratorias, los pacientes con SARS-CoV-2 y antecedentes de IC crónica presenten descompensación de la misma. Estos casos se dan generalmente con niveles de troponina en sangre y marcadores de respuesta inflamatoria bajos, lo que hace suponer que el compromiso directo del miocardio no es el principal responsable.
3. Síndrome coronario agudo
Los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o aquellos con probabilidad de enfermedad aterosclerótica, presentan un mayor riesgo de desarrollar un SCA. La infección produce aumento de los requerimientos miocárdicos de oxígeno, habitualmente vinculado a insuficiencia respiratoria, pudiendo desencadenar un infarto agudo de miocardio tipo II, secundario a disbalance en la oferta/demanda de oxígeno. Por otro lado, la respuesta inflamatoria sistémica puede desestabilizar las placas ateroscleróticas coronarias provocando un infarto agudo de miocardio tipo I20.
En una serie de 19 pacientes con SCA con elevación del ST e infección por SARS-CoV-2, se observó amplia variabilidad en la presentación, con alta prevalencia de enfermedad coronaria no obstructiva y mal pronóstico (72% de mortalidad hospitalaria). Los autores destacan la presencia casi constante de D-dímeros elevados (18/19 pacientes)21.
Un aspecto fundamental a considerar es el tratamiento de reperfusión. Actualmente no hay acuerdo entre diferentes sociedades científicas sobre qué estrategia debería aplicarse. Algunas mantienen la angioplastia primaria como tratamiento de elección mientras otras postulan al tratamiento farmacológico. La utilización de uno u otro, se basa en los recursos materiales y humanos de cada país, y de la capacidad que tengan sus centros de aplicar protocolos de equipo de protección al personal22. En aquellos que se presentan con un SCA sin elevación del segmento ST la estrategia de tratamiento debe basarse en la estratificación de riesgo, al mismo tiempo que se determina si el paciente es o no portador de SARS- CoV-222,23.
4. Arritmias
Las arritmias cardíacas constituyen otra manifestación común en pacientes infectados, con una incidencia aproximada de 16% que asciende significativamente con la gravedad de la enfermedad (44% en pacientes en UCI). La presencia de arritmias malignas como taquicardia/fibrilación ventricular, se reportó en 5,9% de los casos24. La injuria miocárdica, manifiesta por la elevación de troponinas, también se ha observado en estos pacientes. Aunque los mecanismos subyacentes continúan en investigación, se atribuye a hipoxia, alteraciones metabólicas, estrés inflamatorio y neurohumoral19,24. También se han descrito patrones electrocardiográficos símil Brugada, complejizando aún más la realización de un correcto diagnóstico diferencial25.
Otro aspecto reconocido es el rol proarrítmico de algunos tratamientos utilizados en forma off label. La administración de cloroquina/hidroxicloroquina (agentes antimaláricos), lopinavir/ritonavir (inhibidores de la proteasa utilizados en el VIH) y azitromicina (existen reportes in vitro de la inhibición del SARS-CoV-2) produce impacto en la repolarización ventricular de forma directa e indirecta, prolongando el intervalo QT, con el consecuente riesgo de torsión de puntas24. Concomitantemente, existe evidencia de que la inflamación per se podría favorecer la vulnerabilidad arrítmica. La interleucina 6, entre otras citoquinas, es capaz de modular la expresión de canales inónicos en los cardiomiocitos en la denominada canalopatía cardíaca inflamatoria26. Sin lugar a dudas, la ausencia de eficacia comprobada de los tratamientos y su asociación con estos riesgos potenciales, deberían ser considerados en cada paciente según su perfil arrítmico previo.
5. Eventos tromboembólicos
Los pacientes infectados por SARS-CoV-2 presentan riesgo aumentado de tromboembolismo venoso, alcanzando 25% en los ingresados a UCI27. Se han reportado alteraciones en los parámetros de la coagulación, y una asociación pronóstica con la elevación de D-dímeros19. A medida que avanza la investigación, resulta cada vez más atractiva la hipótesis de que el daño endotelial produce activación de la cascada inflamatoria y de la coagulación con la consecuente trombosis microvascular, inicialmente pulmonar y posteriormente a distancia28. Por lo previamente expuesto, se recomienda que los pacientes infectados reciban tromboprofilaxis, no sólo durante la internación, también se ha planteado extender el tratamiento por 45 días en los individuos con riesgo elevado (movilidad reducida, cáncer activo, D-dímeros elevados). Si bien la información es limitada, se ha postulado la utilidad del tratamiento anticoagulante a dosis plenas para prevenir la trombosis microvascular. Sin embargo, en un estudio prospectivo y multicéntrico, de pacientes con COVID-19 ingresados en UCI, se observaron eventos tromboembólicos severos (incluyendo embolia pulmonar) pese al uso de anticoagulación, sugiriendo que las dosis deberían ser mayores a las habituales29.
Conclusiones
La actual pandemia por coronavirus SARS-CoV-2, puede tener presentaciones que orientan a patología CV, por lo que es importante mantener un elevado nivel de sospecha en todos los pacientes con esta forma de presentación. Quienes padecen cardiopatías previas están en riesgo de descompensación y tienen mayor morbimortalidad. La investigación continua de los próximos meses será crucial para mejorar la evolución de los individuos afectados.
