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¿Qué aporta este estudio al conocimiento actual?
Este trabajo aporta elementos para una visión integral del paciente con afección coronaria aguda en la práctica clínica. Informa por primera vez en nuestro medio sobre la frecuencia de síntomas depresivos en pacientes ingresados por síndrome coronario agudo, a quienes se les realizó cateterismo. Analiza variables de la bibliografía que se han asociado con depresión y encuentra que los pacientes que han sido trasladados a Montevideo para tratar el evento, tienen un riesgo mayor de desarrollar depresión. Sería una población a contemplar especialmente en la asistencia y a investigar para mejorar la calidad de esta.
Introducción
La salud y la enfermedad son procesos complejos de adaptación en donde confluyen factores biológicos, psicológicos y sociales, que se integran en un individuo y en un momento dado. A partir de esta mirada amplia de la salud, se incluye a las distintas variables psicológicas en el desarrollo de las enfermedades y su rehabilitación1.
La depresión y la enfermedad coronaria tienen una alta prevalencia y con frecuencia se presentan asociadas. También se han descrito interacciones y potenciación entre ambas2-5. Existe evidencia de que en pacientes que cursaron un infarto agudo de miocardio hay una elevada prevalencia de depresión, y los pacientes deprimidos tienen peor evolución6. Luego de un síndrome coronario agudo (SCA) el riesgo relativo de muerte en pacientes deprimidos es el doble que en los no deprimidos. La depresión es un factor de riesgo independiente de mala evolución7. No encontramos datos nacionales acerca de la prevalencia de depresión en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
Los síntomas depresivos luego de un SCA son poco reconocidos y la enfermedad depresiva no es diagnosticada ni tratada en muchos casos. Diversas investigaciones estiman que no más del 25% de los pacientes cardíacos con depresión están diagnosticados y sólo la mitad de ellos recibe tratamiento adecuado. Algunos trabajos han buscado factores predisponentes para depresión luego de un SCA, pero los hallazgos han sido discordantes2,3,5,8.
En Uruguay los cateterismos coronarios se realizan exclusivamente en Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), financiados por el Fondo Nacional de Recursos. Cuando se realizó este trabajo había siete IMAE cardiológicos en todo el país, seis de ellos en la capital (Montevideo). La mayor parte de los pacientes de otros departamentos deben ser trasladados a Montevideo para ese procedimiento.
Nuestro objetivo fue evaluar la presencia de síntomas depresivos en pacientes que ingresaron por un evento coronario agudo y se les realizó un cateterismo cardíaco. Adicionalmente, determinar si existe asociación entre la presencia de síntomas depresivos y variables sociodemográficas, intentando identificar aspectos modificables en la calidad de atención.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo- analítico de corte transversal en la mutualista Médica Uruguaya (MUCAM).
Fueron incluidos todos los pacientes que ingresaron durante 12 meses por SCA, se les realizó cineangiocoronariografía (CACG) y permanecieron internados en MUCAM. El diagnóstico podía ser SCA con elevación de ST o sin elevación de ST, de riesgo moderado o alto, de acuerdo a pautas internacionales y el criterio del hemodinamista actuante10.
Todos concedieron consentimiento informado por escrito. Se excluyeron pacientes en preoperatorio de cirugía cardíaca, o con deterioro cognitivo, hipoacusia severa o incapacidad de comunicarse, y pacientes con diagnóstico previo de depresión, con o sin tratamiento.
Los datos se recogieron a través de una entrevista individual, codificada, luego del alta de la unidad cardiológica, habitualmente entre el tercer y quinto día del ingreso.
Las variables estudiadas, con apoyo en la literatura, fueron: sexo biológico, edad, procedencia (Montevideo - No Montevideo), interacción con el entorno familiar, educación secundaria completa, ingresos fijos, tabaquismo en los últimos seis meses y sedentarismo. También evaluamos el conocimiento que el paciente tenía de su enfermedad, si sabía qué era un infarto, factores de riesgo, síntomas y cómo actuar frente a un infarto, y las medidas de rehabilitación en tres categorías: conocimiento parcial, total o sin conocimiento. Para evaluar la presencia de síntomas de depresión utilizamos el inventario de depresión de Beck (BDI-II) recomendado por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) de Estados Unidos. Consiste en 21 preguntas cerradas, cada una con un puntaje de 0-3 y con puntaje total posible entre 0 y 63. Una puntuación menor de 10 se considera estado no depresivo, de 10-15 depresión media (SDM) y a partir de 16, depresión moderada y severa6. Se interrogó sobre interacción con el entorno familiar, sedentarismo, conocimiento de la enfermedad y de las medidas de rehabilitación.
Análisis estadístico
Fue elaborado con IBM® SPSS®Statistics versión 2019. Las variables continuas se expresan en media ± 1 DE y las nominales mediante frecuencia absoluta y relativa en porcentaje. Para la comparación de edades se utilizó test t de Student y para el inventario BDI-II test U de Mann-Whitney. Se calculó la diferencia de medias (DM) y su intervalo de confianza de 95%. Para la comparación de nominales utilizamos test de chi cuadrado o Fisher, según correspondiera, y se calculó el OR con su intervalo de confianza de 95%. Se efectuó el análisis multivariado mediante regresión logística, introduciendo las variables que se relacionaron significativamente con la presencia de SDM en el análisis univariado.
Resultados
Fueron incluidos 111 pacientes; 63 (56,8%) fueron hombres, y la edad fue de 63±11 años. Durante el período de reclutamiento se realizaron 185 CACG de urgencia en el servicio de hemodinamia. Los pacientes no incluidos eran provenientes de otras instituciones y volvieron a ellas. Los valores para las variables consideradas de toda la muestra se resumen en la (tabla 1).
Tabla 1: Valor de las variables consideradas en toda la muestra y en los pacientes con y sin síntomas de depresión media comparados.
Aplicando la escala BDI-II, el puntaje medio fue de 7,2±3,3. Hubo 23 pacientes (20,7%) con puntaje entre 10-15, lo que corresponde a SDM. No hubo pacientes con grados mayores.
El puntaje BDI-II medio fue mayor en mujeres que en hombres (8,1±2,4 vs. 6,5±3,7, p=0,003, DM=1,6 IC95%: 0,4-2,8), pero no hubo diferencia en la proporción de pacientes por sexo que alcanzaron la categoría SDM.
Los pacientes con SDM eran de mayor edad (67,5±9,4 vs. 62,0±12,3 años, p=0,048, DM=5,5 IC95%: 0,1-10,0).
El puntaje BDI-II fue mayor en los pacientes que no procedían de Montevideo, en relación con los que residían en dicha localidad, en la que se encuentra ubicado el centro en el que se realizaron todos los procedimientos (8,7±3,1 vs. 6,9±3,3 años, p=0,038, DM=1,8 IC95%: 0,2-3,5). También tuvieron mayor frecuencia de SDM (34,8% vs. 11,4%, p=0,012, OR = 1,5 IC95% 1,0-2,3).
En cuanto al nivel de escolaridad, menos pacientes con SDM tenían educación secundaria terminada (39,1% vs. 64,8%, p=0,026, OR = 0,8 IC95%: 0,6-1,0).
Todos los pacientes con SDM se describían como sedentarios, pero la diferencia con el subgrupo sin SDM (86,4% de sedentarismo) no fue significativa. Tampoco hubo diferencia en la frecuencia de tabaquismo ni en la percepción de ingresos económicos fijos (tabla 1).
El 36,9% de todos los pacientes conocía su enfermedad y 27,0% estaba informado sobre las medidas que debería adoptar para su rehabilitación.
Analizando el conocimiento de la enfermedad y de medidas de rehabilitación en tres categorías, no hubo diferencia entre ambos subgrupos (tabla 1).
En el análisis multivariado para la presencia de SDM se evaluó sexo, edad, procedencia, nivel educativo y sedentarismo. La única variable que se asoció de forma independiente fue la procedencia (p=0,011).
Discusión
Utilizando la escala BDI-II encontramos síntomas de depresión en 20,7% de los pacientes, todos de grado medio, sin grados moderados o severos. Esta es una cifra menor a la reportada por otros autores en el contexto de un SCA, que van desde el 28% a 63%2,3,5,9. La mayoría de las publicaciones utilizan la misma escala y el punto de corte para considerar depresión. La frecuencia depende del tipo de población incluida, el seguimiento y el momento en que se evalúa, por lo que es difícil extrapolar los resultados a otras condiciones. En nuestro estudio se excluyó a los pacientes con antecedentes de depresión o que recibieron medicación antidepresiva, con la intención de detectar la aparición de síntomas depresivos luego del suceso vital estresante y no el efecto de este sobre la patología depresiva ya constituida. Algunos autores no consideran este criterio y ello necesariamente determina una incidencia mayor. Lesperance y colaboradores encontraron que 32% de los pacientes que sufrieron un infarto agudo de miocardio tuvieron depresión en el seguimiento hasta un año del evento, en la mitad de ellos surgía en la fase de hospitalización11. En nuestro trabajo no realizamos seguimiento luego del alta.
Se ha informado que la prevalencia de los trastornos depresivos es mayor en mujeres que en hombres2,3,8,9,12. En este estudio, si bien el puntaje de BSI-II fue algo mayor en las primeras, no fue suficiente para que más mujeres fueran clasificadas con SDM.
El número de pacientes pudo ser pequeño para evidenciar la diferencia.
La edad de los pacientes con síntomas de depresión (67±9 años) fue similar a la encontrada por otros autores3,5, pero depende mucho de la composición de la muestra. Se ha planteado una mayor predisposición de los pacientes jóvenes a la depresión2,9. En este trabajo encontramos lo contrario, aunque en el análisis multivariado la significación estadística no se mantuvo.
Encontramos una diferencia significativa en la presencia de SDM según la procedencia. Los pacientes trasladados a Montevideo por un SCA tuvieron más puntaje en la escala BDI-II y más frecuentemente SDM (OR=1,5). Esta fue la única variable que tuvo significación en el análisis multivariado y es el principal hallazgo de este estudio. Las demás variables introducidas acompañarían a esta condición. En una estrategia de identificación de riesgo, parecería oportuno establecer medidas preventivas con esta población y atender de forma particular sus aspectos psicológicos y sociales.
La variable ingreso económico no dio información relevante. La valoración de los ingresos se puede hacer de muchas formas y utilizando distintos instrumentos. La forma que elegimos no pudo detectar diferencias y puede no ser la adecuada.
El 100% de los pacientes con depresión media y 86% de los que no la tenían, eran sedentarios. Esta diferencia no resultó estadísticamente significativa (p=0,069), pero merece atención. El sedentarismo se ha asociado de forma independiente al riesgo de sufrir algún tipo de depresión13-15. En este estudio, ser fumador no se asoció con la variable estudiada. Un trabajo colombiano informó esta asociación, aún más importante en pacientes que persistieron fumando durante los seis meses posteriores al síndrome coronario5.
El nivel de conocimiento que tenían los pacientes sobre su enfermedad y sobre las medidas que deberían implementar para su rehabilitación, globalmente fue muy bajo. Con el método utilizado para su análisis no encontramos diferencias entre los pacientes con y sin SDM. Aunque excede los objetivos iniciales de este estudio, nos parece pertinente un llamado de atención. Se trata de pacientes que han estado en contacto reciente con muchos miembros del personal de salud y a pesar de ello no tienen la información necesaria. Con la metodología empleada no es posible identificar el problema, ni si radica en el emisor o en el receptor, pero parece un tema importante a abordar para mejorar la calidad de asistencia16).
Limitaciones
El trabajo se realizó en una población particular con cardiopatía isquémica y aplicando estrictamente los criterios de selección mencionados. Los resultados no pueden ser extrapolados a otras condiciones de selección. La muestra considerada fue pequeña y pueden no haberse encontrado diferencias que en otras condiciones pudieran evidenciarse. El conocimiento de los pacientes acerca de su enfermedad y los ingresos económicos, podría evaluarse mediante instrumentos más precisos.
Conclusiones
En nuestro estudio encontramos una prevalencia de SDM luego de un SCA de 20,7%, sin grados mayores de depresión. Se trata de la primera valoración cuantitativa presentada a nivel nacional y proporciona una cifra menor que la reportada por otros autores en otros medios. La mayor edad, el menor nivel de educación formal y el sedentarismo, se relacionaron con la presencia de síntomas depresivos luego de la CACG. La única variable que se asoció de forma independiente fue la no residencia en Montevideo. El nivel de información de los pacientes sobre su enfermedad y las medidas de rehabilitación en general, fue bajo.
