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Principales aportes
En un trabajo conjunto entre sociedades médico-científicas, se consensuan una serie de recomendaciones sobre la evaluación cardiovascular previa a la realización de ejercicio y deportes en personas menores de 35 años. Este documento, inédito en nuestro país hasta el momento, pretende aportar a la elaboración de futuras guías de evaluación predeportiva, y, a la vez, ser un insumo de primera mano para las autoridades ministeriales correspondientes y estatales
El movimiento regular, la actividad física y el deporte han demostrado ser beneficiosos para la salud y prolongar la vida. Evitar el comportamiento sedentario debe ser fuertemente recomendado a toda la población.
Esa recomendación general debe luego aplicarse a cada caso individual, con la mejor evidencia disponible, teniendo en cuenta la edad, la situación física, psíquica y el grado de entrenamiento, entre otras.
La evaluación del estado de salud de las personas que realizan ejercicio, deporte recreativo y/o competitivo involucra múltiples aspectos de su situación biológica, psicológica y social. La salud cardiovascular y en particular la identificación de condiciones que pueden predisponer a la ocurrencia de muerte súbita son una parte de ello y es la que abordan estas recomendaciones.
La prevención de la muerte súbita relacionada con el deporte involucra varios aspectos: la valoración del estado de salud general y en especial cardiovascular, la seguridad en el ámbito deportivo, desde el clima hasta las instalaciones, la disponibilidad de personas entrenadas en resucitación cardiopulmonar básica y el acceso rápido a un desfibrilador externo automático. Todas son importantes, pero estas recomendaciones se centran en el primer aspecto.
Aquí se establecen recomendaciones para la valoración sistemática de las personas en aparente estado de salud que quieran realizar o estén realizando ejercicio de cualquier intensidad o deporte. No se refiere de manera exclusiva al atleta competitivo ni de alto rendimiento1. Se excluye a los sujetos con patología cardiovascular u otra condición médica que implica la aplicación de medidas específicas a su situación, para lo cual existen pautas internacionales específicas y se pueden apoyar en especialistas2-4.
Estas recomendaciones no agotan el abordaje de los deportes de alto riesgo. Por lo tanto, no se considera aquí la indicación de interconsultas ni estudios en personas que realizan estos deportes de forma competitiva y/o buscando un alto rendimiento5.
Estas recomendaciones se realizan para dos grupos etarios: de 6 a 12 años y desde 12 años cumplidos hasta 35 años. Para las personas mayores de esos rangos, se deben tener en cuenta otras consideraciones especiales que no son tratadas en estas recomendaciones.
La valoración y la habilitación para hacer ejercicio o deporte se debe realizar cada un período máximo de 2 años.
Varias de las condiciones patológicas y predisponentes que se buscan tienen un carácter evolutivo, por lo que la valoración debe renovarse en forma periódica. Esto no condiciona la aplicación de frecuencias menores o mayores por otras áreas de la salud y/o por deportes de intensidades o tipos particulares5-7.
La valoración y la habilitación para el ejercicio o deporte deben ser realizadas por el pediatra, el médico de familia y/o el médico generalista (lo que corresponda en cada caso y ámbito institucional en que tenga lugar). Debe llevarse a cabo en el marco de los controles periódicos integrales de salud que se realizan a toda la población.
Teniendo en cuenta la buena disponibilidad de profesionales médicos y los niveles de cobertura nacional del Sistema Nacional Integrado de Salud, no es necesario que la valoración para el deporte quede a cargo de otros profesionales de la salud, sin perjuicio de que el médico pueda trabajar en conjunto con otros especialistas.
La valoración para el ejercicio y el deporte podrá ser realizada también por un médico especialista en deporte, pero ello no sustituye al control integral de salud mencionado.
Dado el número de personas a evaluar, la necesaria integralidad de esa evaluación y procurando facilitar el acceso a la actividad física, no es deseable la instrumentación de programas generales que supongan la consulta obligada con otros especialistas, salvo los casos en que el médico de referencia lo entienda justificado. En esos casos, se debe tener fácil y rápido acceso a los especialistas que los médicos evaluadores pudieran requerir: deportólogo, cardiólogo, cardiólogo pediatra según la edad, etcétera.
La valoración y la habilitación para el ejercicio y el deporte deben incluir la valoración cardiovascular.
La valoración de los deportistas dirigida a evaluar su salud cardiovascular y la prevención de la muerte súbita ha demostrado bajar significativamente la ocurrencia de eventos adversos. Esto es así cuando la valoración consta de interrogatorio, examen físico y la realización de un electrocardiograma (ECG) basal. La inclusión del ECG en la valoración aumenta por 6 la capacidad de detectar anormalidades y, además, es más económico en términos de la cantidad de casos detectados en relación al dinero invertido6-8. Es por ello que ha sido incorporado por la mayoría de las organizaciones deportivas internacionales y países donde hay protocolos nacionales de evaluación9-12. Hay que decir que a nivel liceal y universitario en Estados Unidos no se incorporó aún el ECG. Las valoraciones son realizadas por personal de salud no médico y ello obedecería a la accesibilidad para toda la población en ese país.
En Uruguay la normativa vigente ya recomienda la realización del ECG en la primera consulta a partir de los 12 años, pero lo deja a criterio del médico de referencia su aplicación5. La independencia profesional es un bien a atender, pero la práctica queda expuesta a las pautas que instrumenten las autoridades del prestador. Esto puede resultar en inequidad en el acceso en niños y adultos evaluados y no se ajusta a la evidencia argumentada y a los recursos disponibles en nuestro país.
La valoración y la habilitación para el ejercicio y el deporte de las personas de 12 años o más debe incluir la realización de interrogatorio y examen físicos orientados y electrocardiograma basal de 12 derivaciones.
La necesidad de ECG no supone la consulta con un cardiólogo. En la actualidad, en muchos casos, será necesario que el ECG sea informado por un cardiólogo y con experiencia en el diagnóstico electrocardiográfico en el corte etario que se considera. Estas recomendaciones suponen asumir un compromiso con la formación en el análisis e interpretación del ECG preventivo del sujeto sano y del deportista de todos los médicos involucrados. Es deseable que en el futuro todos los médicos del primer nivel de atención y/o que realizan controles periódicos integrales de salud puedan realizar la valoración y la habilitación en un solo tiempo.
La valoración y la habilitación para el ejercicio y el deporte de niños entre 6 y 12 años debe incluir la realización de interrogatorio y examen físicos orientados. Aquellos niños que realicen actividad física competitiva federada o que insuma 6 o más horas semanales deberán ser valorados también con electrocardiograma de 12 derivaciones.
Expertos cardiólogos pediatra y deportólogos desde la SUP están de acuerdo en realizar esta recomendación, si bien se reconoce que hay escasa bibliografía al respecto13,14.
Interrogatorio y examen
El interrogatorio y el examen físico es conveniente que sean realizados de forma sistemática y asistida por material impreso, como formulario codificado o lista de verificación. Recomendamos que allí se incluyan los denominados 14 pasos de la Asociación Americana del Corazón que pasamos a enumerar9,15:
Antecedentes personales
1. Dolor torácico anterior u opresión que aparece en el esfuerzo y cede con el reposo (características de ángor típico).
2. Síncope o presíncope de causa inexplicada, que aparece durante el esfuerzo físico y/o en el cual no se sospecha origen reflejo. El síntoma en el posesfuerzo inmediato de un trabajo intenso suele ser de origen reflejo.
3. Disnea o fatiga excesiva e inexplicada en relación con el ejercicio. Tiene especial importancia cuando aparece en un sujeto que viene entrenado y menos importancia cuando es de inicio de la práctica de ejercicio.
4. Detección de soplo cardíaco que no haya sido estudiado y desestimado.
5. Hipertensión arterial diagnosticada y/o tomando medicación antihipertensiva.
6. Restricción previa a deportes indicada por otro equipo médico.
7. Estudios cardiológicos previos pendientes o de los que desconocemos los resultados indicados por otro equipo médico.
Antecedentes familiares
8. Muerte inexplicada y repentina (muerte súbita) antes de los 50 años en algún familiar.
9. Discapacidad por causa cardíaca en familiar de 1er grado < 50 años.
10. Antecedente personal de patología cardíaca conocida como:
Examen físico
11. Soplo cardíaco, con signos de organicidad. Los soplos sistólicos en foco aórtico y pulmonar, que varían con la inspiración y espiración, de jóvenes delgados son en general soplos “funcionales”.
12. Valoración de pulsos femorales: ausencia.
13. Valoración de estigmas de síndrome de Marfan.
14. Toma de presión arterial en miembros superiores e inferiores: diferencia > 20 mmHg entre ambos miembros superiores o inferiores menor que superiores. En cualquier caso, verificar.
Electrocardiograma
Para el análisis y la interpretación del electrocardiograma se recomienda utilizar los criterios electrocardiográficos de Seattle refinados, también denominados criterios de Sharma16.
El uso de esos criterios ha demostrado mejorar la especificidad sin bajar la sensibilidad. Evitará demoras en la habilitación de personas que son sanas y solo presentan características propias de la edad y/o modificaciones propias del corazón de deportista. Su utilización sistemática simplifica mucho el informe de los ECG y su enseñanza16,17.
El conocimiento general sobre el ECG basal es necesario para su interpretación. A efectos de estas recomendaciones, tienen especial jerarquía la identificación de signos de alarma que pueden ponernos en la pista de enfermedades que predispongan a la muerte súbita, debiendo además diferenciarlos de las modificaciones normales del corazón del deportista. Esto se hace con base en criterios epidemiológicos que luego se aplican a la persona en particular y su clínica.
Modificando las tablas de la publicación de Sharma y col.16, se presentan criterios electrocardiográficos a los que se debe prestar especial atención. Hay signos que deben ser considerados normales en quienes realizan actividad física importante (tabla 1), signos que solo deben ser considerados de alarma si se están presentes más de uno asociados (tabla 2) y signos que por sí solos son de alarma y deben llevar al diagnóstico de ECG anormal (tabla 3).
Tabla 2: Alteraciones del ECG basal que pueden estar en personas que realizan actividad física y que solo deben ser consideradas como signos de alarma si aparece más de una simultáneamente.
Estudios de imagen
Para la valoración y la habilitación para el ejercicio y deporte NO está indicada la realización de estudios de imagen en ninguna persona que no presente criterios de riesgo en la clínica y el electrocardiograma.
El ecocardiograma como herramienta de tamizaje de primera línea supone un costo adicional. No hay evidencia a nivel poblacional de que tenga un valor diagnóstico adicional en personas asintomáticas y sin factores de riesgo. Puede aumentar los falsos positivos y generar aún más estudios por hallazgos de dudoso valor diagnóstico(9).
La indicación de estudios de imagen debe darse en el marco de un estudio dirigido a buscar patologías específicas y por quienes estén familiarizados con el manejo de estas.
Ergometría
Para la valoración y la habilitación para el ejercicio y el deporte NO está indicada la realización de ergometría en menores de 35 años que no presentan criterios de riesgo en la clínica y el electrocardiograma.
La indicación debe darse en el marco de un estudio dirigido a buscar patologías específicas y por quienes estén familiarizados con el manejo de estas9.
Aquí no está considerada la indicación de este tipo de estudio en deportistas de competencia, por otras razones que no sean la prevención de la muerte súbita. La medición de la capacidad de ejercicio, consumo de oxígeno máximo, etc., pueden ser de interés para especialistas, por ejemplo, deportólogos o neumólogos.
Criterios para derivar a cardiólogo
La presencia de alguno de los 14 puntos mencionados en interrogatorio y examen físico y/o el hallazgo de alguno de los elementos mencionados en los criterios electrocardiográficos supondrán avanzar más para descartar o arribar a un diagnóstico. En ese caso se recomienda la consulta con cardiólogo, con el ECG realizado y antes de solicitar otro tipo de estudios indicados por la razón que se lo deriva.
