¿Qué aporta este estudio al conocimiento actual?

La percepción sobre las ECV entre las mujeres, como problema de salud y causa de muerte, es baja y persiste a lo largo de los años. No es homogénea, ya que existen brechas por edad, nivel socioeconómico y región del país.

Se interpela al colectivo médico en su rol de educador sobre estilo de vida cardiosaludable, prevención y síntomas cardiovasculares.

La información recabada en este estudio puede servir como insumo a diversas instituciones y grupos de trabajo que coordinan y ejecutan políticas de prevención y diagnóstico específicas en la población de estudio.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte (CM) en Uruguay y en el mundo occidental.

La Federación Mundial del Corazón informó que cada año mueren 8,6 millones de mujeres en todo el mundo de ECV y accidente cerebrovascular (ACV). La ECV es la CM de una de cada tres mujeres¹.

En Uruguay se registraron 8.300 muertes por ECV en 2020; esto corresponde al 25,4% del total de defunciones. Fue la primera CM en mujeres (4.402), con una tasa de 241,9/100.000 habitantes, seguida por el cáncer; y la segunda CM en los hombres (3.898), con una tasa de 227,8/100.000 habitantes, luego del cáncer².

A pesar de estos números, existe en las mujeres una percepción inadecuada de cuál es su principal problema de salud (PS) y su primera CM. El bajo reconocimiento de la enfermedad cardíaca en mujeres y las diferencias en la presentación clínica, principalmente en el infarto agudo de miocardio (IAM), lleva a adoptar estrategias de tratamiento menos eficaces. De esta manera, la mujer tiene peor pronóstico^3,4.

El Comité de Cardiopatía en la Mujer (CCM) de la Sociedad Uruguaya de Cardiología (SUC) fundado en 2013, tiene el objetivo de investigar, promocionar la prevención, lograr la detección precoz y el correcto tratamiento de ECV en la mujer. Dicho grupo de trabajo realizó dos encuestas para conocer la realidad de la mujer uruguaya con respecto a la percepción y conocimiento de la ECV de la mujer por la mujer. La primera (2012) a funcionarias de la salud⁵ y la segunda (2013) a mujeres del departamento de Montevideo^6,7. En dicha oportunidad las mujeres plantearon al cáncer como primera CM (62%) y a la ECV en tercer lugar (12%). En 2013, Argentina publicó su encuesta de percepción⁸ con resultados similares. En Estados Unidos, Mosca y col. reportaron por primera vez, en 1997, baja percepción (30%), de la ECV como primera CM. Luego de la realización de fuertes campañas, esta cifra fue ascendiendo, pero con disparidades raciales^9-12.

Replicando dicha experiencia, el CCM realizó durante 7 años acciones en distintos niveles: con la comunidad, buscando visibilizar el problema, poniendo el tema en la agenda pública. En 2019, se declaró por Ley N.^o 19.744 al 9 de marzo Día Nacional de Concientización de la Salud Cardiovascular de la Mujer. A nivel científico se difundió y estimuló la realización de estudios con perspectiva de género en las ECV. El objetivo general de esta investigación fue evaluar la percepción, el nivel de conocimiento y las conductas de prevención de las ECV de la mujer, desde su propia perspectiva. Los objetivos específicos fueron:

Material y métodos

Para lograr los objetivos propuestos en este estudio, se diseñó por parte del CCM un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal. Se elaboró un formulario con 57 preguntas tomando como base la encuesta realizada en el año 2013 (ver anexo 1). Fueron agregadas nuevas preguntas que incluyeron las patologías cerebrovasculares y del embarazo (vinculados a los factores de riesgos (FR) sexo-específicos de la mujer). Dicho formulario constaba de 6 bloques: caracterización de la encuestada, percepción y conocimiento de las ECV, conocimiento de FR y conductas de prevención, conocimiento y percepción del accidente cerebrovascular (ACV), información sobre desórdenes vinculados al embarazo e información sociodemográfica con el fin de clasificar a la encuestada. La escala utilizada frente a las preguntas fue de 1 a 5, donde 1 significaba nada importante y 5 muy importante. Algunas preguntas debían ser contestadas con sí o no, verdadero o falso y en otras debían seleccionar una opción entre un listado. El formulario fue testeado realizando los ajustes pertinentes previos a su aplicación final, para medir con precisión el fenómeno en cuestión. Los datos que apoyan los hallazgos de esta encuesta están disponibles por la autora responsable de la correspondencia.

La encuesta fue web based (muestreo online no probabilístico). El campo se hizo a través de las redes sociales, donde se invitaba a participar realizando campañas de difusión masiva, contratadas en Facebook, Instagram y Google. Las personas se autoseleccionaron (sin mediación de un encuestador). Al entrar al cuerpo de la encuesta se especificó que las respuestas eran confidenciales y que serían analizadas en forma grupal, para garantizar el anonimato.

La base se ponderó teniendo en cuenta los pesos en la población que tienen las variables clave de segmentación (edad, nivel socioeconómico (NSE) y zona de residencia). La edad se obtuvo a partir de los datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadística del Censo 2011 y el NSE se generó a partir del modelo diseñado por el Centro de Investigaciones Económicas (CINVE)¹³. Esta dimensión se compone a partir de 16 variables que recogen información respecto a educación, salud, vivienda y tenencia de bienes. La caracterización de la muestra se presenta en la (tabla 1).

Tabla 1: Caracterización de la muestra, n: 700 

La encuesta era adaptable a múltiples plataformas (era “ajustable” a múltiples resoluciones, sistemas operativos y dispositivos como computadoras, celulares y tablets). Implicó una dedicación de 15 minutos, incluyendo variables de clasificación socioeconómica (ver anexo 1).

El tamaño muestral fue de 700 mujeres efectivas (301 de Montevideo y 399 del interior del país). El cuestionario se aplicó en el período entre el 17 de febrero de 2020 y el 3 de marzo de 2020 (prepandemia COVID19 en Uruguay).

Los datos se expresan como promedios y frecuencias simples con aperturas por edad, NSE, nivel educativo (NE) y zona de residencia. Se dividieron las encuestadas en los siguientes grupos: edad de 20 a 29, 30 a 44, 45 a 54 y 55 a 70 años; NSE: alto (A+, A), medio (M+, M), mediobajo/bajo (M-, B+, B-); NE: bajo, medio y alto; región: Montevideo e interior (resto del país). El NE consultado se refiere al máximo nivel de instrucción alcanzado por la persona encuestada. Se dividió en tres grupos: NE mediobajo (no tiene estudios, primaria completa o incompleta), medio (enseñanza técnica, UTU, secundaria o similar completa o incompleta), alto (estudios terciarios, completos o incompletos).

La encuesta fue ejecutada por la empresa Mercoplus Latin America a solicitud de Bayer, colaborador de la SUC. Mercoplus Latin America adhiere al código de ética que regula la Cámara de Empresas de Investigación Social y de Mercado¹⁴.

Resultados

Percepción y conocimiento de la ECV en la mujer. Principal PS y CM

Se les solicitó a las mujeres que seleccionaran, de un listado de 12 patologías, cuál consideraba que era el principal PS. El cáncer fue la enfermedad que lideró el ranking (51%) declarado por las encuestadas. Lo siguieron -con una significativa distancia (40% por debajo)-, las enfermedades psiquiátricas (11%) y las ECV + ACV (10%: 8% y 2%, respectivamente).

Con respecto a la principal CM en la mujer, debían elegirla de un listado de 15 patologías. El cáncer también se posicionó en primer lugar (46%). Sin embargo, quien se “adueña” del segundo lugar -desplazando a las ECV/ACV al tercer lugar (18%)- fue la muerte violenta/homicidio, alcanzando un guarismo del 30% (figura 1).

Figura 1: Distribución de las respuestas con respecto a la percepción de la importancia de enfermedades como problema de salud y principal causa de muerte entre las mujeres. a) ¿Cuál cree que es el problema de salud más importante que afecta a la mujer hoy en día? Se indican los cuatro principales. b) ¿Cuál cree que es la principal causa de muerte de la mujer hoy en día? Se indican las tres principales. Base de datos: total de encuestadas, n=700. ECV: enfermedad cardiovascular. ACV: accidente cerebrovascular. 

El análisis de las ECV como PS y CM por segmentación según edad, NSE y región se presentan en la (tabla 2) y en la (figura 2).

Tabla 2:  Enfermedades cardiovasculares: importancia como problema de salud y causa de muerte entre las mujeres, n: 700. 

Figura 2: Distribución de las respuestas con respecto a la percepción de la ECV y ACV como problema de salud y causa de muerte entre las mujeres. a) Distribución de las respuestas con respecto a las ECV y ACV como problema de salud, total y según segmentaciones. b) Distribución de las respuestas con respecto a la ECV y ACV como principal causa de muerte, total y según segmentaciones. Base de datos: total de encuestadas n=700. ECV: enfermedad cardiovascular; ACV: accidente cerebrovascular; NSE: nivel socioeconómico; A: alto; M: medio; B: bajo. 

Nivel de conocimiento sobre enfermedades cardíacas

Del análisis de datos emerge un bajo nivel de conocimiento sobre las ECV. No hubo diferencias según el NSE ni región. Se constató que el nivel de conocimiento mejora con la edad. La (figura 3) muestra los valores totales y según la edad de las encuestadas.

Figura 3: Autopercepción del nivel de conocimiento sobre las enfermedades cardiovasculares. Valor total y según grupo etario. Base de datos: total de encuestadas n=700. 

Prevención de las enfermedades cardiovasculares

Las mujeres encuestadas tuvieron un alto conocimiento sobre las actividades preventivas de la ECV. Consideraron muy importante realizar ejercicio físico (90%), dejar de fumar (83%), reducir el consumo de sal (78%), controlar el colesterol (75%), perder peso (75%) y reducir el estrés (72%). Con respecto al análisis por segmentos, se observó que más de 8 de cada 10 mujeres encuestadas entre 45 y 54 años reconocieron la importancia de estas. La percepción del estrés fue mayor en Montevideo que en el interior (78% vs. 68%, respectivamente).

Con respecto a los hábitos, la mitad de las encuestadas declararon realizar actividades físicas con una frecuencia por lo menos semanal y el 55% nunca fumó (esto se acentúa en el rango de 20 a 29 años (65%) y de mayor NE (60%)).

El 65% de las mujeres conocen las diferencias entre el colesterol “bueno” y el “malo”. El análisis por segmentación se observa en la (figura 4).

Figura 4: Conocimiento del colesterol “bueno” y “malo”. Total y según segmentación de edad, NSE y región. NSE: nivel socioeconómico; A: alto; M: medio; B: bajo. Base de datos: total de encuestadas, n: 700. 

Acceso a información de las enfermedades cardiovasculares

El 52% de las mujeres encuestadas manifestaron haber tenido acceso a información sobre la ECV. El consultorio se encuentra en cuarto lugar (21%), luego de la televisión (44%), las redes sociales (37%) e internet (33%); pero baja al séptimo lugar (6%) en las mujeres jóvenes de 20 a 29 años.

Casi la mitad de las encuestadas habló con su médico sobre medidas de prevención, aunque solamente una de cada 4 mujeres fue informada sobre síntomas cardíacos. Los resultados obtenidos sobre la información proporcionada por los médicos a las encuestadas se muestran en la (figura 5).

Figura 5: Información del médico a encuestadas sobre ECV. Total y según segmentación por edad y región. Base de datos: total de mujeres encuestadas que consultaron al médico en los últimos 12 meses, n: 560. a. ¿Alguno de sus médicos ha conversado con usted, en los últimos 12 meses, sobre medidas de prevención de las enfermedades del corazón? b. ¿Alguno de sus médicos ha conversado con usted, en los últimos 12 meses, sobre síntomas de enfermedades del corazón? ECV: enfermedades cardiovasculares. 

Discusión

Esta segunda encuesta realizada por el CCM de percepción y conocimiento de la ECV en la mujer demuestra que las mujeres continúan percibiendo al cáncer como su mayor preocupación, la enfermedad de mayor importancia, al igual que la primera CM. La percepción de la ECV como primera CM se mantiene muy baja, en tercer lugar, elegida por el 18% de las encuestadas. Sin duda existe una subestimación de las mujeres sobre la principal CM y desconocimiento sobre la ECV como PS. Si bien las encuestadas conocen los síntomas y los elementos de prevención, no los asocian con un problema de su género.

Al comparar las respuestas de las mujeres encuestadas en Montevideo con la encuesta realizada en 2013⁵, la cual debe realizarse con mucha cautela, ya que se realizó con metodología diferente (muestreo probabilístico, telefónico, con encuestador que podía guiar a la encuestada), vemos que hubo un leve descenso de la percepción como PS (17% vs. 13%, respectivamente) a expensas del ACV. Con respecto a la percepción de CM, se observó un aumento de 8% (de 12% a 20%), aunque muy lejano a la realidad. Resultados similares de baja percepción de la ECV como primera CM han sido reportados en el Cono Sur. En Chile, una encuesta realizada a mujeres de la ciudad de Santiago (723 mujeres de 35 a 70 años) mostró que el 14,4% de las encuestadas consideraron a la ECV como principal CM¹⁵ y en Argentina el 20%⁸.

Cabe destacar que las campañas y acciones publicitarias, así como también las intervenciones de los líderes de opinión, impactan de forma positiva en la visibilización de las enfermedades que generan la muerte en las mujeres. Esto está demostrado con las campañas nacionales, como la que realizó la Asociación Americana del Corazón (AHA), Go Red for Women, en Estados Unidos, que luego de 15 años de campaña lograron mejorar la percepción de las ECV como CM en las mujeres, pasando de un 30% a 56%^9-12.

En Uruguay, el CCM de la SUC ha trabajado desde 2013 con la comunidad de mujeres, poniendo especial énfasis en transmitir información en diferentes medios de comunicación, logrando un ascenso insuficiente. Por otra parte, el segmento de mujeres más jóvenes, de menor NSE y del interior han mostrado menores niveles de conocimiento y percepción. Los hallazgos de este estudio pueden permitir redirigir la estrategia según los distintos segmentos de la población, haciendo énfasis en políticas públicas de comunicación.

Con respecto a la consulta y el chequeo médico, no nos llama la atención que la gran mayoría de las mujeres encuestadas consulten principalmente a medicina general y ginecología. Pero si bien estas declaran una prevalencia de ECV del 8%, solo el 5% visitó a un cardiólogo en el último año. Por otra parte, se observó que menos de la mitad de las pacientes habló con sus médicos tratantes sobre medidas de prevención y menos aún sobre los síntomas del ataque cardíaco. Estos hallazgos sugieren que se está perdiendo la oportunidad de proveer información de calidad sobre la salud CV durante la consulta clínica. Las encuestadas han tenido un alto nivel de realización de chequeos, sobre todo el control de la presión arterial. Esto fue más acentuado en las mujeres de mayor edad.

Los antecedentes familiares de ECV son un predictor independiente y tienen un efecto sinérgico con otros FR, mejorando la precisión de la evaluación de riesgo¹⁶. Esto es especialmente valioso en las mujeres, que son tradicionalmente clasificadas de bajo riesgo cuando se utilizan los factores tradicionales^17,18). Concientizar a las mujeres de que tienen estos antecedentes sobre la importancia de la intervención temprana con prevención primaria CV es crítico, ya que la ECV se desarrolla durante décadas y la intervención es más eficaz cuando se aplica lo antes posible en la cascada de eventos.

Las actividades preventivas de las ECV fueron identificadas correctamente, teniendo las encuestadas un alto nivel de conocimiento al respecto, al igual que la importancia de los FR cardiovasculares.

En cuanto al pulso, si bien el 70% se chequea el pulso, solo el 36% tiene el conocimiento de la relación entre la FA y el ACV. Este conocimiento aumentó con la edad de las encuestadas. La FA es la arritmia más frecuente, cuya prevalencia aumenta con la edad y tiene como complicación más temida el ACV¹⁹. Por esta razón es muy importante trabajar en uma maniobra tan sencilla como el autocontrol del pulso y la detección de su irregularidad, que luego deberá confirmarse mediante un ECG.

En la valoración de la autopercepción del nivel de conocimiento sobre las ECV, vemos que ella es menor al 50% y disminuye más a medida que desciende la edad de las mujeres encuestadas. Por otra parte, el consultorio no tiene protagonismo como fuente de información de calidad, ya que fue considerada en 1 de cada 5 de estas. Si comparamos las percepciones de las mujeres montevideanas que participaron en esta encuesta con las de la encuesta realizada en 2013 vemos que hubo un descenso claro (41% en 2013 vs. 21% en 2020). Estos datos debemos interpretarlos con mesura, dado que las mujeres de la encuesta actual son afines a las redes sociales, por lo que es lógico pensar que sus medios de información sean los elegidos.

De todas maneras, debemos interpelar al colectivo médico sobre su rol en la prevención y alerta de los síntomas de la ECV. Una encuesta realizada por Bairey Mertz y col. para Women’s Heart Alliance, sobre conocimiento, actitudes y creencias respecto a la ECV en las mujeres, realizada a 1.011 mujeres, 200 médicos de atención primaria y 100 cardiólogos, mostró baja concientización de la ECV en las mujeres y en los médicos. Aunque la mayoría de los galenos estaban al tanto de las recomendaciones de evaluación de riesgo, relativamente pocos utilizaban las pautas de forma integral²⁰.

Resulta necesario generar un compromiso de los médicos tratantes de las mujeres, sin importar su especialidad y aprovechar la instancia de la consulta anual, como plantean Brown y col., para lograr un healthcare team for women²¹. El médico tratante debe ser responsable de educar a sus pacientes en las medidas de prevención de la salud CV, pero también sobre los síntomas del IAM. Numerosos estudios han demostrado que el desconocimiento de los síntomas lleva a no reconocerlos cuando se presentan, consultas tardías y peores pronósticos^22-24.

En el análisis de FR sexo-específicos vinculados al embarazo, encontramos que más de la mitad de las encuestadas declaró aumento del peso mayor al 20% del basal, lo cual se asocia a síndrome metabólico, 1 de cada 4 tuvo estado hipertensivo del embarazo, así como embarazo prematuro y 14% diabetes gestacional. Desde el año 2011, la AHA incluyó estos FR en su guía de prevención sobre ECV en mujeres²⁵. Existe evidencia de que la hipertensión gestacional aumenta el riesgo de desarrollo de hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia cardíaca. La preeclampsia cuadruplica el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardíaca y duplica el de ECV de forma independiente. La diabetes gestacional octuplica el riesgo de desarrollo de diabetes y aumenta el riesgo de ECV en forma independiente al desarrollo futuro de diabetes. El parto prematuro predispone a desarrollar hipertensión arterial, diabetes tipo II, dislipemia y ECV²⁶. Por lo tanto, es imprescindible reconocer al grupo de mujeres jóvenes de alto riesgo para que se involucren en su salud CV y tomen medidas preventivas.

Por otra parte, el 62% de las jóvenes se autopercibieron con conocimientos escasos/muy escasos sobre la ECV. Dos estudios realizados por Gooding y col. a adolescentes y mujeres jóvenes mostraron que solo el 10% sabía que la ECV era la primera CM en la mujer norteamericana. La baja percepción estaba relacionada al género, la edad, las normas sociales y otras prioridades en salud^4,27. La transición a la edad adulta es un momento clave para la pérdida de la salud CV²⁸. Se debe incluir entre el público objetivo a las mujeres jóvenes, para conseguir que un mayor porcentaje incorpore el hábito de realizar chequeos preventivos y adquieran hábitos cardiosaludables.

Es necesario un esfuerzo continuo para llegar a las poblaciones en riesgo. Estos datos deben informar a las campañas de salud pública, centrarse en estrategias basadas en la evidencia para prevenir las ECV y ayudar a dirigir los mensajes que resuenen y motiven a las mujeres a tomar acción. Se debe trabajar a nivel de las sociedades científicas, con el fin de abatir la disparidad vinculada al sexo/género, asegurando la prevención, el diagnóstico oportuno, adecuados tratamientos de las ECV en la mujer, con un abordaje integral²⁹. Por último, estos esfuerzos tienen el potencial de reducir la clasificación de las ECV como la principal CM en las mujeres uruguayas.

Limitaciones

Las limitaciones de esta encuesta merecen discusión. Esta se llevó a cabo completamente en línea a mujeres que de forma voluntaria participaron de la encuesta online, por lo que la generalización a las poblaciones reacias a la participación en encuestas por internet o sin acceso debe ser considerada. Si bien en Uruguay los niveles de penetración de las redes sociales e internet son elevados, el acceso potencialmente limitado a internet entre las mujeres con ingresos familiares más bajos puede haber resultado en una representación limitada de aquellas que experimentan las mayores disparidades socioeconómicas. Para disminuir este sesgo y acercarnos a las características de la población general, realizamos una ponderación según NSE y educativo.

Si bien en la discusión se comparó con la muestra de la encuesta anterior del año 2013 para establecer tendencias, las comparaciones deben tomarse con cautela, ya que estas encuestas tuvieron metodologías diferentes. Mientras que la actual es no probabilística, la realizada en 2013 sí lo fue.

Además, las características no medidas de las personas que tienen tendencia a responder encuestas puede diferir en el tiempo y con el tipo de encuesta (autorrespondiente o con encuestador), introduciendo otro posible sesgo.

Las encuestas online están ampliamente validadas a nivel internacional en distintos tipos de investigación social, por su mayor potencialidad de generar datos ponderados para reflejar la composición de toda la población en menor tiempo y a un costo más accesible. Sin embargo, existen todavía limitaciones con respecto a qué tan bien estos enfoques permiten una generalización de los resultados a la población general uruguaya. Estos resultados pueden alentar a las autoridades de Salud Pública a realizar una encuesta nacional.

Conclusiones

La percepción de las mujeres encuestadas sobre la ECV como principal PS y CM es baja. Existen brechas de percepción y conocimiento con respecto al tema por edad, NSE y región. Las mujeres jóvenes tienden a invisibilizar el problema. Además, el colectivo médico informa poco sobre el tema durante las consultas clínicas. Es necesario intensificar esfuerzos con campañas nacionales para educar a las mujeres sobre la ECV, realizar el cribado de grupos de riesgo y efectuar el asesoramiento correspondiente.