¿Qué aporta este estudio al conocimiento actual?

A nivel local la prevalencia de anemia no severa y ferropenia preoperatorias fue elevada y se asoció a complicaciones posoperatorias durante la internación. Este estudio genera un insumo preliminar para desarrollar protocolos de manejo preoperatorio de anemia y ferropenia en estos pacientes.

Introducción

Los pacientes candidatos a cirugía cardíaca (CC) presentan elevada prevalencia de anemia, esta es un factor independiente de morbimortalidad posquirúrgica¹. La anemia es la afectación más común dentro de las patologías hematológicas en estos pacientes con alta prevalencia preoperatoria en CC^2,3. El paciente con cardiopatía es más susceptible a la isquemia orgánica y disminución del transporte de oxígeno secundario a la anemia.

La anemia se define como concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de 13 g/dl para hombres y 12 g/dl para mujeres no embarazadas, y está presente en un 11% de la población general mayor de 65 años^4,5. Según sus valores se clasifica en leve: descensos hasta valores no menores a 11 g/dl, o bien entre 11 g/dl y el valor normal para el sexo, moderada de 11 g/dl a 8 g/dl y severa con Hb menor a 8 g/dl⁴. Es una enfermedad bien reconocida, marcadora de resultados adversos en una variedad de escenarios clínicos como: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, síndromes coronarios agudos y cirugía no cardíaca^6,7. En CC la anemia preoperatoria se ha asociado a un incremento en las complicaciones neurológicas, como delirium posoperatorio, nefrológicas, como injuria renal aguda, y gastrointestinales. Conlleva a un aumento de transfusiones perioperatorias, lo que se asocia con aumento de falla cardíaca, injuria renal aguda, complicaciones neurológicas, fibrilación auricular, injuria pulmonar y, por consiguiente, aumento de morbimortalidad.

La anemia preoperatoria se asocia a numerosas comorbilidades y factores de riesgo para CC, entre ellos edad avanzada, sexo femenino, área de superficie corporal pequeña, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida, función renal disminuida, insuficiencia cardíaca (IC) y angina inestable, entre otros^8,9. Esto hace difícil identificar el rol específico de la anemia, y hasta los análisis multivariados más sofisticados son probablemente inadecuados para esclarecer si la anemia es un factor de riesgo per se o un simple marcador de un patrón más complejo¹⁰. El hematocrito (Hto) por debajo de 33% se asocia con un riesgo elevado de injuria renal aguda, ataque cerebrovascular (ACV), mediastinitis y períodos prolongados de ventilación mecánica¹¹.

La gran mayoría de los scores de valoración de riesgo que se utilizan en CC, incluyendo los más utilizados como el EuroSCORE II y el STS^9,11, no consideran la anemia preoperatoria como factor de riesgo de mortalidad a 30 días¹². Solo 2 de 19 modelos validados de estratificación de riesgo reconocen a la anemia como un predictor de riesgo de mortalidad^13-15 y no son ampliamente utilizados en la práctica clínica habitual.

La carencia de hierro o ferropenia, definida como una ferritina sérica menor de 100 ng/ml (absoluta) o menor a 300 ng/ml asociada a un índice de saturación de transferrina menor de 20% (funcional o inflamatoria), es la causa más común de anemia⁴. Suele verse ferropenia en ausencia de anemia en los pacientes con cardiopatía. La mitad de los pacientes con IC presentan déficit de hierro, así como 37% de los pacientes candidatos a CC. La ferropenia con o sin anemia es un factor independiente de transfusiones sanguíneas posoperatorias, con las posibles complicaciones vinculadas a estas¹⁶. Dado que en el contexto de estos pacientes es habitual el estado inflamatorio, se recomienda el estudio de la hipocromía con los siguientes parámetros séricos: ferritina, saturación de transferrina y marcadores de inflamación (velocidad de eritrosedimentación, VES). La ferropenia puede ser corregida con facilidad con suplementos con hierro. El hierro carboximaltosa mejora la capacidad funcional, la función cardíaca y la calidad de vida de estos pacientes¹⁷. Es una herramienta clave en la CC, para prevenir complicaciones y disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas en el posoperatorio¹⁸. En los pacientes con cardiopatía, otras etiologías de anemia cobran importancia, como la anemia de procesos crónicos y la de enfermedad renal crónica.

En Uruguay no disponemos de información sobre los niveles de Hb y de hierro en sangre en el contexto de perioperatorio de CC, ni tampoco de las implicancias pronósticas de este valor en el posoperatorio.

Objetivos

Metodología

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo observacional en el período comprendido entre agosto del 2019 y enero del 2020, en el CCVU del Hospital de Clínicas y el Cardiocentro de la ASESP. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes mayores de 18 años sometidos a CC electiva. Se tomaron como criterios de exclusión las CC de urgencia y emergencia, la endocarditis infecciosa, los síndromes aórticos agudos, las patologías del pericardio, los enfermos renales crónicos en cualquier modalidad de diálisis y los pacientes con anemia severa.

Se identificaron los pacientes al momento del ingreso y se les realizó seguimiento hasta el alta hospitalaria. Se obtuvieron datos clínicos y paraclínicos vinculados al preoperatorio, al intraoperatorio y al posoperatorio. Las variables fueron ingresadas en una base de datos previamente establecida por los investigadores. Se agregó a la valoración preoperatoria como estudio paraclínico el metabolismo del hierro y la VES.

Para realizar nuestra comparación se estratificaron los pacientes en tres grupos. Grupo 1: control (sin anemia ni ferropenia); grupo 2: ferropenia aislada; grupo 3: anemia no severa (con o sin ferropenia y considerando Hb ≥ 10 g/dl).

Se solicitó consentimiento informado a todos los pacientes para ser incluidos en el estudio. Los datos personales se manejaron de forma anónima. La inclusión en el estudio no modificó la atención de los pacientes ni requirió punciones adicionales para la determinación de los exámenes paraclínicos solicitados (registro MSP 7176395). El estudio fue aprobado por comité de ética institucional.

Resultados

En el período estudiado se realizaron 175 cirugías cardíacas entre el CCVU del Hospital de Clínicas (50 pacientes) y el Cardiocentro de la ASESP (125 pacientes). Del total de cirugías se incluyeron 167, dado que 8 pacientes tenían criterios de exclusión (4 se encontraban en hemodiálisis y 4 presentaban anemia severa). Las características basales de la población e intraoperatorias se describen en la (tabla 1). Las diferencias entre grupos fueron en relación con edad y sexo; fue estadísticamente significativo el predominio de sexo femenino en el grupo ferropenia (p = 0,003) y la mayor edad en el grupo anemia: 64 años grupo 1 (60-72 años); 67 años grupo 2 (61-73 años); y 70 años grupo 3 (63-76 años), p = 0,008.

Tabla 1: Características basales de la población 

De las variables numéricas solo el Hto mostró distribución normal, por lo que las otras variables se expresaron en forma de mediana e intervalo intercuartílico (IQ).

El grupo 1 (control) correspondió a 73 pacientes (43,71%) sin anemia ni ferropenia. La prevalencia de ferropenia aislada preoperatoria (grupo 2) fue de 15,57% (26 pacientes) y la de anemia no severa (grupo 3) de 40,72% (68 pacientes). De los pacientes con anemia (grupo 3), 83,82% (57 de 68 pacientes) presentaban anemia leve, y 32,35% (22 de 68 pacientes) tenían ferropenia. Del total de los pacientes con ferropenia (con o sin anemia) 16 de ellos (33,33%) presentaron ferropenia absoluta (ferritina < 100 ng/ml). La prevalencia total de anemia y/o ferropenia aislada fue de 94 pacientes (56,29%).

Se utilizó el test de Kruskal Wallis para la comparación de las variables Hto, Hb, ferritina y saturación de transferrina entre grupos, el cual fue significativo p < 0,0001 (tabla 2).

Tabla 2:  Resumen de valores hematimétricos según grupos 

No fue posible evaluar si la anemia no severa y/o ferropenia preoperatoria se relacionaban con mayor mortalidad hospitalaria en el posoperatorio, dado que se produjo solo una muerte intrahospitalaria. El paciente fallecido tenía anemia leve y ferropenia.

En cuanto a los días de internación, el grupo control presentó una mediana de 8,0 días (IQ 7,0-10,0), el de ferropenia 8,5 días (IQ 7,0-14,0) y el de anemia no severa 10,0 días (IQ 8,0-15,0). Se destaca una diferencia significativa en la duración total de la internación entre grupos (Kruskal Wallis p = 0,0018). Sin embargo, no hay diferencias en los días de internación en CTI entre grupos (Kruskal Wallis p = 0,14) con una mediana de 2 días en CTI en todos los grupos. El test de Spearman mostró una relación inversa significativa con baja correlación para Hb, Hto, ferritina y saturación de transferrina y la estancia hospitalaria (rho -0,18 y -0,19, p = 0,016 y 0,017, respectivamente). Para los valores de ferritina y saturación de transferrina no hay significación estadística.

La frecuencia de complicaciones en el posoperatorio (requerimiento de inotrópicos, injuria renal aguda, eventos neurológicos, eventos arrítmicos e infecciones relacionadas con el acto quirúrgico) según cada grupo se describen en la (tabla 3) informando valor de p de Chi cuadrado. En el análisis de regresión logística univariado para la aparición de eventos de forma compuesta (totalidad de eventos considerados) los grupos 2 y 3 mostraron más complicaciones (grupo 2 -ferropenia- OR 2,86, p = 0,03 y grupo 3 -anemia- OR 2,11, p = 0,03). De las complicaciones posoperatorias solo la infección mostró significancia estadística en el análisis univariado para el grupo 3 (OR 8,63, IC 95% 1,03-72,12, p = 0,049). La regresión logística para reintervención y mortalidad no se pudo realizar dada la baja incidencia de estos eventos.

Tabla 3: Complicaciones posoperatorias según grupo. 

De forma post hoc se evaluó la relación entre grupos y los volúmenes de glóbulos rojos (GR) recibidos en el posoperatorio. El grupo 1 recibió una mediana de 0 volúmenes (IQ: 0-1), el grupo 2, mediana de 1 (IQ 0-2), mientras que el grupo 3 una mediana de 0 volúmenes (IQ 0-1,5). El test de Kruskal Wallis resultó significativo con una p = 0,045.

En el análisis multivariado se incluyeron aquellas variables que en el univariado mostraron una p menor a 0,1 (FEVI preoperatoria, EuroSCORE II, ferropenia aislada, anemia leve a moderada y tipo de cirugía); ninguna variable se asoció significativamente a la aparición de eventos de forma conjunta en el posoperatorio, y la presencia de ferropenia quedó aislada en el límite de la significación estadística (p = 0,06). Las variables hematimétricas testeadas como variables continuas no mostraron asociación significativa con las complicaciones posoperatorias. En el caso de infección posoperatoria, si bien el análisis univariado mostró mayor probabilidad de aparición en el grupo de anemia, en el multivariado los únicos factores que se asociaron significativamente a su desarrollo fueron la edad (OR 0,92, IC 95% 0,87-0,99, p = 0,018) y el EuroSCORE II (OR 1,76, IC 95% 1,01-3.09, p = 0,048). Para la insuficiencia renal, la edad, el Hto, la Hb y la ferropenia se asociaron a su aparición en el análisis univariado, manteniendo la asociación en el multivariado para para Hto (OR 0,61; IC 95% 0,38-0,99, p=0,04) y edad (OR 1,14; IC 95% 1,02-1,28, p=0,02). Para el resto de los eventos por separado ni la pertenencia a grupo ferropenia o anemia ni los valores hematimétricos por sí mismos se asocian de manera uni o multivariada a ellos.

Discusión

Este estudio constituye el primer reporte nacional sobre anemia y ferropenia en el preoperatorio de CC, y su importancia clínica y pronóstica en el posoperatorio durante la internación. Se encontró que la anemia no severa y la ferropenia tienen alta prevalencia en nuestra población, datos que coinciden con estudios internacionales, donde su prevalencia se sitúa entre 22-54%¹⁹.

La anemia perioperatoria se relaciona de manera independiente con elevada morbimortalidad posoperatoria. La Hb menor de 12 mg/dl se asocia con un aumento de 3 veces de la mortalidad, y la anemia severa se asocia con aumento de 5 veces la morbimortalidad^9,19,20. Esto no pudo ser evaluado en nuestro estudio por la baja mortalidad reportada. El único paciente fallecido pertenecía al grupo de anemia no severa.

Se estudia un perfil de población de bajo riesgo quirúrgico estimado por EuroSCORE II, con función ventricular mediana normal y baja tasa de reintervenciones. Sin lugar a dudas, esto hace que la incidencia de complicaciones posoperatorias sea baja, lo que limita la predicción de eventos en cada subgrupo. Si bien más de la mitad de los pacientes presentaron algún evento posoperatorio, estos consistieron predominantemente en requerimiento de transfusiones sanguíneas.

La anemia en el preoperatorio de CC es un factor de riesgo independiente de insuficiencia renal y delirium posoperatorio, que son a su vez factores de riesgo independientes para mortalidad precoz²¹. También se ha demostrado que la anemia se relaciona con otras complicaciones como mediastinitis y ACV^9,11. Hemos logrado demostrar asociación entre anemia no severa o ferropenia con complicaciones posoperatorias como resultado compuesto, resultó ser mayor para infecciones o insuficiencia renal, pero esta significación estadística no se pudo demostrar con cada uno de los eventos, hecho que probablemente se deba al bajo n y a la baja incidencia de eventos individuales. Los únicos parámetros que se asociaron en forma multivariada a la aparición de insuficiencia renal posoperatoria fueron el valor del Hto (relación inversa) y la edad (relación directa).

La anemia preoperatoria se ha asociado con aumento de complicaciones infecciosas en el posoperatorio de CC. La prevalencia descrita de mediastinitis en pacientes con anemia es de 0,6% en comparación con los pacientes sin anemia que presentan 0,3%⁽¹¹⁾. En concordancia con este resultado, los pacientes del grupo 3 (anemia con o sin ferropenia), tuvieron 8 veces más chances de tener una infección relacionada con el acto quirúrgico. Un solo paciente presentó mediastinitis grave.

La anemia preoperatoria se asoció en un solo estudio a riesgo aumentado (30%) de estadías intrahospitalarias mayores a 7 días. En nuestro trabajo se evidenció mayor estadía hospitalaria en el grupo con anemia (2 días adicionales), sin prolongación del ingreso hospitalario en CTI^22,23. Cabe destacar que en ambos centros está protocolizada una estadía hospitalaria de al menos 48 horas para todas las cirugías cardíacas.

Las transfusiones sanguíneas se asocian a incremento de falla cardíaca y morbimortalidad en el posoperatorio de CC. Hay relación entre la transfusión sanguínea intraoperatoria y la morbimortalidad posoperatoria^19,27. La necesidad de transfusión posoperatoria en nuestro estudio fue baja, los pacientes que recibieron más volúmenes de glóbulos rojos fueron los del grupo con ferropenia aislada. Las cirugías cardíacas son responsables de la mayor parte de las transfusiones de hemoderivados en cirugía. Estas constituyen un recurso escaso que debe ser racionalmente administrado. Todas las estrategias que contribuyan a disminuir el número de transfusiones deberían ser adoptadas en este escenario. Este trabajo no tuvo como objetivo evaluar el tratamiento de la anemia en el preoperatorio de CC, el cual deberá ser abordado en publicaciones posteriores. La mayor parte de los regímenes terapéuticos de la anemia preoperatoria implican la administración de hierro, vía oral o intravenoso según el paciente, su tolerancia oral al hierro, los depósitos, el estado inflamatorio y el tiempo disponible hasta la cirugía. El 50% del hierro intravenoso administrado se incorpora a la Hb en 3 a 4 semanas, se puede retrasar en la anemia de estados inflamatorios. Existen formulaciones de hierro dextrano de bajo peso molecular, que tiene menos efectos adversos que el de alto peso molecular, hierro isomaltósido o hierro carboximaltosa^24-26. El manejo preoperatorio de la ferropenia aislada, sin anemia, aún no está establecido.

Limitaciones

Se destacan de este trabajo el n relativamente bajo para valorar asociación dado un corto período de reclutamiento de pacientes, un análisis de regresión realizado tomando los grupos de manera cualitativa, con lo que se perdió información de los diferentes niveles de ferropenia y anemia, aunque cada una de las variables individuales fueron estudiadas en forma separada en el análisis multivariado. El diseño de cohorte está sujeto a sesgos que se intentan minimizar con el análisis multivariado. Se incluyeron sujetos en el grupo anemia leve a moderada con Hb ≥ 10 g/dl, y se dejaron fuera del análisis a las anemias severas y las moderadas con Hb entre 8 y < 10 g/dl.

Conclusiones

En el preoperatorio de CC no urgente la prevalencia de anemia no severa o ferropenia fue elevada. Estas condiciones se asociaron a mayor probabilidad de presentar complicaciones en el posoperatorio, fundamentalmente infección e insuficiencia renal, y mayor estadía hospitalaria en relación con el grupo control.

Perspectivas futuras

La alta prevalencia de anemia no severa o ferropenia en nuestra población y su relación con peores resultados posoperatorios obliga a continuar las investigaciones en el área. Determinar si existen diferencias en morbilidad posoperatoria y respuesta al tratamiento preoperatorio con hierro entre la ferropenia absoluta y relativa sería interesante en estudios futuros. Se plantea el desarrollo de nuevas investigaciones enfocadas en el tratamiento de la anemia y ferropenia en estos pacientes. De acuerdo con lo discutido, los autores consideran relevante la evaluación de la anemia y la ferropenia en el preoperatorio de cirugía cardíaca de coordinación, para asegurar la eventual necesidad de corrección y generar protocolos que contribuyan a su abordaje y tratamiento.