Si los valores de LDL colesterol persisten altos se deben buscar causas secundarias de dislipemia: hipotiroidismo, afecciones hepáticas y renales.

• HDL colesterol < 35 mg/dl es considerado factor de riesgo en niños y adolescentes.
• Niveles de triglicéridos > 200 mg/dl se relacionan con obesidad y > 500 mg/dl con un desorden genético que se debe investigar.

El control de la alimentación y el ejercicio físico son pilares fundamentales en el tratamiento de los niños con dislipemias.

Fases del plan de alimentación

Fase I. Igual a la alimentación normal del niño sano.

Duración inicial: tres meses, luego se solicita un nuevo perfil lipídico y si no se lograron cambios se pasa a la fase II del tratamiento. La meta es obtener niveles de LDL colesterol < 130mg/dl, siendo lo ideal <110 mg/dl.

Fase II. Ajustes en: AGS 7%, colesterol 100 mg/1000 Kcal. Máximo: 200 mg/día.

Optimizar relación Omega 3–6, disminuir consumo de grasas hidrogenadas, aumentar el consumo de antioxidantes

Duración inicial: tres meses, se verifica el cumplimiento y si no se cumplieron las recomendaciones se continúa durante tres meses más.

En la práctica: utilización de carnes magras, inclusión de pescado 1-2 veces a la semana, consumo de huevo entero que no supere las dos unidades en la semana, la clara puede consumirse libremente.

Se eliminan del plan de alimentación: manteca y margarina, mayonesa, crema doble, dulce de leche, alfajores, galletitas rellenas, quesos y carnes grasas, fiambres y embutidos.

Tratamiento farmacológico

Debe realizarse en conjunto con un equipo interdisciplinario que evaluará la necesidad del mismo.

Está indicado en niños mayores de 10 años que no tuvieron éxito con dieta por 6 a 12 meses y que presentan valores de LDL-colesterol >190 mg/dl, o LDL-colesterol >160 mg/dl y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca temprana o presencia de dos o más factores de riesgo que incluyen tabaquismo, hipertensión, HDL colesterol bajo, obesidad severa o diabetes mellitus.

Los fármacos de elección en niños son las resinas ligadoras de ácidos biliares (colestiramina y colestipol). Tienen como desventaja su mal sabor, y como disminuyen la absorción de vitaminas liposolubles y folato se aconseja su suplementación al iniciar el tratamiento. La dosis de inicio recomendada es de 8 a 10 g/día (dosis máxima 24 g/día).

Con respecto al tratamiento con estatinas (de amplio uso en adultos), la AHA en sus guías de 2003 recomienda su uso en niños.

Hipertensión arterial ^(12,13)

Se define hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes cuando la presión arterial (PA), tomada en condiciones basales, es persistentemente mayor al P 95 de tablas previamente aceptadas. Su prevalencia, según diferentes estudios, es de 1 a 2%.

Hacer el diagnóstico de HTA en la niñez nos permite: despistar causas secundarias, iniciar tratamiento temprano para evitar o disminuir los efectos dañinos de la misma.

La PA se relaciona con tablas percentilares para edad, sexo y talla: cuando es menor al P90 es normal, mayor al P90 y menor al 94 es normal alta y mayor al P95 corresponde a HTA.

La valoración de la PA se debe realizar a todos los niños en sus controles de salud, por lo menos una vez al año a partir de los tres años, con material y técnicas adecuadas.

Si la PA es mayor al P90, repetir las tomas de PA en por lo menos tres visitas, con el cuidado de usar el manguito adecuado. Si el promedio de las tres tomas es mayor al P95 el diagnóstico es de HTA, si la HTA es severa (PA mayor al P99) el diagnóstico y los estudios se aceleran realizándose en forma ambulatoria u hospitalizando al paciente, según las cifras de PA y su repercusión. Deberá valorarse si la HTA es aguda o crónica.

Si bien la HTA esencial es la primera causa a partir de los seis años, siempre deben descartarse las causas secundarias.

Las metas para el control de la presión sanguínea son: prevenir la adquisición de factores negativos del estilo de vida que contribuyan a un aumento del nivel de PA e identificar a niños con HTA esencial o secundaria.

La conducta y el tratamiento se muestran en la figura 1.

El tratamiento farmacológico es individualizado, debe iniciarse con un único fármaco, la meta es la reducción de la PA por debajo del P95 (menor al P90 en caso de enfermedad renal crónica o diabetes). Los fármacos más usados vía oral son los inhibidores de la enzima de conversión, los calcioantagonistas y los beta bloqueantes, los diuréticos se usan en asociación si son necesarios. Los fármacos y sus dosis se muestran en la tabla 2.

ALIMENTACIóN EN EL NIñO CON HTA

Es la alimentación del niño sano con restricción de sodio, rica en potasio, calcio y magnesio.

En la práctica se resuelve manejando alimentos naturales y preparaciones elaboradas sin agregado de sal.

Diabetes tipo 2 ^(14-16)

El síndrome de insulino resistencia (hipersinsulinemia, hipertensión, obesidad e hiperlipidemia) se ha reconocido como el mayor precursor de aterosclerosis y diabetes mellitus tipo 2 en el adulto. En el niño las relaciones entre los componentes del síndrome de resistencia a la insulina y su rol predictivo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 no es muy claro.

La relación entre hiperinsulinemia, hipertensión y obesidad, es difícil de deslindar. En general se asocian estos tres factores de riesgo, algunos estudios sin embargo muestran independencia del peso, la concentración de insulina y la hipertensión.

La diabetes tipo 2, caracterizada en primer lugar por una resistencia a la insulina y posteriormente por un relativo descenso de su secreción, ha tenido en los últimos tiempos un aumento franco en su incidencia en la edad pediátrica. Debe ser considerada la primera consecuencia de la epidemia de obesidad, 85% de los niños con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso u obesidad, ambas íntimamente ligadas a enfermedad cardiovascular.

Según criterio de la American Diabetes Association (ADA) y OMS, el diagnóstico de diabetes mellitus se hace en tres situaciones:

• Presencia de síntomas clínicos y glucemia plasmática igual o mayor a 200 mg/dl independientemente de la hora de la extracción en relación a las comidas.
• Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl, confirmándola con una segunda determinación en un día diferente.
• Glucemia plasmática a los 120 minutos igual o mayor a 200 mg/dl, luego de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

Debemos considerar los estados de prediabetes:

• Tolerancia alterada a la glucosa: se define como una glucemia a los 120 minutos mayor o igual a 140 mg/dl e inferior a 200 mg/dl en la PTOG.
• Glucosa alterada de ayuno: glucemia en ayunas mayor o igual a 100mg/dl e inferior a 126mg/dl.

La fisiopatología del desarrollo de diabetes tipo 2 es compleja y multifactorial. Se cree que la obesidad determina resistencia a la insulina y como consecuencia existe un hiperinsulinismo compensador para mantener la glucemia dentro de límites normales. Cuando claudican las células beta pancreáticas ya no son capaces de mantener la euglucemia y aparecen los estados de prediabetes o la diabetes 2.

Se recomienda para el pediatra de atención primaria la valoración del riesgo cardiovascular en la infancia a los 2-5 años, reiterándola a los 14 años. El paciente obeso también debe valorarse con pruebas de laboratorio que incluye la prueba de tolerancia oral a la glucosa, perfil lipídico; es discutible si debe realizarse la insulinemia de rutina y en caso de efectuarla si debe solicitarse solo la basal o la basal y a las dos horas después de la administración de glucosa.

La nutrición y la actividad física siguen siendo la base del tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2.

La actividad física complementa el plan alimentario, contribuye a reducir la resistencia a la insulina y disminuye el nivel de glucemia, así como actúa favorablemente sobre otros factores de riesgo cardiovascular.

La pérdida de peso mejora a corto y largo plazo el control de la glucemia, se incrementa la sensibilidad a la insulina, mejora los niveles de glucemia cuando existe una alteración del metabolismo hidrocarbonado, la dislipemia y la hipertensión; si no resulta se debe agregar metformina.

La alimentación en los niños diabéticos se hará de acuerdo a las pautas del consenso de diabetes.

La distribución de macronutrientes recomendada es: carbohidratos 55%, grasas 30%, proteínas: el porcentaje dependerá de los requerimiento por kg de peso y de la función renal.

En la práctica se eliminan del plan de alimentación el azúcar y las preparaciones que lo contengan, en pacientes compensados y bien monitoreados puede llegar a permitirse un consumo mínimo ocasional de estos alimentos.

Sobrepeso del niño y adolescente ^(17,18)

La prevalencia de riesgo de sobrepeso y sobrepeso en niños y adolescentes está aumentando en forma alarmante en los países desarrollados, y Uruguay no escapa a esta realidad. Uno de cada cuatro niños uruguayos entre 9 y 12 años tiene riesgo de sobrepeso y sobrepeso y uno de cada 10 tiene sobrepeso severo.

El diagnóstico de sobrepeso es clínico y se basa en determinaciones antropométricas:

1)    En menores de dos años: tablas de peso/edad y talla/edad, se considera sobrepeso cuando están por encima del percentil 90.

2)    Índice de Masa Corporal (IMC = kg/m²) Se utilizan las tablas del CDC-NCHS de 2000. El IMC debe correlacionarse con edad y género, el porcentaje de grasa corporal varía a medida que el niño va creciendo.

3)    Peso relativo (PR) o % de desviación del peso ideal. Se toma como peso ideal al percentil 50 para edad, género y talla del paciente.
Se obtiene el PR con la siguiente fórmula: PR = Peso actual x 100/Peso ideal
Para conocer el P50 se utilizan las tablas del NCHS. Las categorías diagnósticas según el IMC y la desviación de peso ideal (o peso relativo) se muestran en la tabla 3).

En el estudio del niño con sobrepeso se debe:

• Descartar síndromes específicos.
• Buscar complicaciones del sobrepeso: metabólicas, cardiovasculares, respiratorias, ortopédicas, etcétera. Realizar glicemia, insulinemia basal, perfil lipídico, uricemia, TGO, TGP, dosificación de hormonas tiroideas y ecografía abdominal.
• Detectar factores de riesgo que determinen persistencia del sobrepeso y/o de sus complicaciones en la edad adulta.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL NIñO CON RIESGO DE SOBREPESO Y SOBREPESO

• El riesgo de sobrepeso (IMC P85-95) y el sobrepeso leve, sin complicaciones, pueden manejarse por el pediatra general. Pero si se asocian con al menos uno de los siguientes factores de riesgo: historia familiar positiva, hipercolesterolemia, HTA, variación del IMC >2 puntos/año, se debe iniciar un programa terapéutico interdisciplinario.
• Sobrepeso (IMC> P95): programa terapéutico interdisciplinario.

Otras condiciones que indican una consulta con un especialista en sobrepeso incluyen: seudotumor cerebral, apnea obstructiva del sueño, trastornos ortopédicos, sobrepeso masivo y sobrepeso en menores de 2 años.

El programa terapéutico debe incluir tres pilares básicos: plan nutricional, actividad física y modificación de hábitos. No debe alterar el crecimiento y desarrollo del niño. Apropiado sería aquel que mantiene el IMC por debajo del P85, insistiendo que la meta primaria es lograr una alimentación y estilos de vida saludables.

En la actualidad no puede recomendarse en niños y adolescentes ninguno de los fármacos aprobados para el tratamiento del sobrepeso, salvo en el contexto de pruebas clínicas.

Los riesgos y beneficios de la farmacoterapia a corto y largo plazo deben ser evaluados con mucho cuidado por un equipo especializado antes de prescribir medicamentos a niños y adolescentes.

PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO

• Nutricional: alimentación normal del niño sano ajustando aporte calórico, cumpliendo con los requerimientos de nutrientes (incluyendo todos los grupos de alimentos). Si se deben efectuar restricciones: disminuir hasta un 20% de las calorías recomendadas, promoviendo descensos de peso que no superen el 0,1% por semana.
• Actividad física: disminuir la inactividad, menos horas de TV; debe ser agradable y adecuada para la edad, desarrollo y tolerancia del paciente.
• Cambios de hábitos: modificar los hábitos del niño y la familia que condicionan el desarrollo del sobrepeso; evitar y corregir trastornos de conducta alimentaria; mantener estos cambios e incorporarlos en un nuevo estilo de vida; lograr el compromiso y la participación activa de los padres en el programa terapéutico.

PREVENCIóN DEL SOBREPESO EN EL NIñO

El pediatra de atención primaria debe efectuar controles periódicos de peso y talla. A partir de los dos años deberá calcularse el IMC y marcarlo en las gráficas correspondientes para valorar su evolución.

Las gráficas de percentil de IMC según edad y sexo están disponibles en http://www.cdc.gov./growthcharts/.

En todos lo niños, y en especial en aquellos con mayor riesgo de sobrepeso, se deberá educar con respecto a hábitos de alimentación adecuados y estilo de vida saludable.

Las estrategias deberían incluir programas de educación sanitaria, especialmente a nivel escolar, sobre conocimientos nutricionales básicos y estimulación de actividad física.

Tabaquismo ^(19-21)

El hábito tabáquico constituye un factor de riesgo aterogénico independiente y evitable, que actúa en forma directa predisponiendo a enfermedad cardiovascular. Cuando se asocia con otros factores de riesgo, su efecto es multiplicador en la génesis de dicha patología.

Las políticas de prevención a nivel nacional, comunitario e individual son fundamentales.

La adolescencia constituye una etapa de riesgo en la adquisición del hábito, según autores la edad de inicio de fumar cada vez es más temprana, y se asocia entre otros factores con el hábito de fumar de ambos padres o hermanos mayores.

Fumar reduce la sensibilidad a la insulina predisponiendo a la aparición del síndrome metabólico X, eleva los valores séricos de triglicéridos y disminuye las lipoproteínas de alta densidad, repercute sobre el apetito disminuyéndolo y en la selección de alimentos (los fumadores tienden a comer menos cantidades de fibras y consumir más grasas), los folatos, vitaminas C, D y E y B12 pueden estar disminuidas, determina partos prematuros con mayor frecuencia, mayor riesgo de abortos y enfermedades respiratorias, cáncer de pulmón, vía aérea y próstata.

Los fumadores pasivos también tienen mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares de los que no lo son.

Conclusiones

Mediante la promoción y la adopción de un estilo de vida saludable se contribuye al desarrollo de niños y adolescentes más sanos y a la prevención primaria de enfermedades crónicas no trasmisibles del adulto, para ello el rol del pediatra en el contexto de un equipo interdisciplinario es primordial.

Nota de los autores

En diciembre de 2004 fueron publicadas las últimas pautas de hipertensión arterial: The fourth regort on the diagnosis, evaluation and treatment at high blood pressure in children and adolescents. National high blood pressure education program working group on high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76. Versión on-line disponible en http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/114/2/52/555. Pendiente la discusión de este documento para su publicación en nuestro medio.

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Correspondencia: Dr. Juan Carlos Gambetta
E-mail: gambetta@fmed.edu.uy