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Introducción
Listeria monocytogenes es una bacteria grampositiva, la única especie de este género que afecta a los humanos, con un potencial patógeno en pacientes inmunodeprimidos, neonatos, ancianos, mujeres embarazadas y ocasionalmente en individuos sanos1. De los 13 serotipos identificados, habitualmente sólo tres (1/2 a, 1/2 b y 4b) son identificados en la mayoría de los casos2.
La transmisión más frecuente es a través de la ingesta de alimentos contaminados, si bien está descrita la transmisión directa desde animales infectados o entre humanos, es excepcional3. En la infección neonatal, Listeria monocytogenes puede ser trasmitida desde la madre al feto in útero o durante el pasaje por el canal del parto. También han sido reportados casos de infecciones nosocomiales por contaminación de material o de paciente a paciente por el personal de salud3).
Los alimentos con mayor humedad, poco cocidos, refrigerados y con alto contenido en sal, favorecen su crecimiento, persistencia y multiplicación haciendo muy difícil su control4,5. En la forma habitual de transmisión, a partir de los alimentos contaminados, este patógeno pasa al torrente sanguíneo luego de atravesar la mucosa intestinal. El compromiso del sistema nervioso central (SNC) y la bacteriemia son las principales manifestaciones clínicas de la infección en los huéspedes suceptibles, sin embargo, en los individuos sanos habitualmente causa gastroenteritis febril1,6).
En los últimos 30 años, las investigaciones epidemiológicas han mostrado que los brotes epidémicos de listeriosis y los casos esporádicos están vinculados, la mayoría de las veces, al consumo de alimentos contaminados6).
El consumo de alimentos preparados fuera del hogar, de vida prolongada, es uno de los factores mencionados como de riesgo sobre todo este último porque permiten la multiplicación de la Listeria monocytogenes en los mismos previos al consumo7).
En Uruguay, en el año 2016 hubo un aumento en la denuncia de casos de listeriosis fatales en humanos, lo que llevó al Ministerio de Salud Pública a elaborar información sobre las medidas de prevención para reducir el riesgo de esta infección, identificar las poblaciones de riesgo y los síntomas de la enfermedad8).
Las enfermedades trasmitidas por alimentos (ETA), dentro de las que se encuentra la listeriosis, están para nuestro país dentro del grupo A de la lista de enfermedades y eventos sanitarios de notificación obligatoria ante la sospecha, a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica9).
Caso clínico
Niña de 9 años, previamente sana. Procedente del interior del país, zona urbana, sin antecedentes ambientales ni familiares a destacar. Buen crecimiento y desarrollo. Escolarizada. CEV vigente. Controles en salud con pediatra. Comienza 48 horas previas a la consulta con malestar general, astenia, adinamia, dolor abdominal, deposiciones líquidas en dos oportunidades sin elementos anormales, vómitos luego de los intentos de alimentación e ingesta de líquidos, cefaleas, holocraneanas e hipertermia de hasta 39°6 T° axilar, que no desciende fácilmente con antitérmicos. Consultan en puerta de emergencia. Del examen se destaca, niña febril, tendencia al sueño, despertar adecuado espontáneamente, GSC 15, aqueja cefaleas. No rigidez de nuca, Kerning y Brudzinsky negativos. VEA saturación 98%, no trabajo respiratorio, no polipnea, buena entrada de aire bilateral, sin estertores. Taquicardia regular de 100 cpm sin soplos, PA 110/70 mmHg, bien hidratada y perfundida. Con planteo de enterovirosis y ante la intolerancia digestiva se coloca vía venosa periférica y se inicia hidratación parenteral. De la paraclínica: leucocitosis 21.100 elementos/mm3, 88% neutrófilos, plaquetas 270.000 elementos/mm3; Hb 13,3 g/dl; Ht 37%; proteína C reactiva (PCR) 236 mg; procalcitonina 2 ng/ml. Gasometría venosa: pH 7,29; PCO2 43; BE -10; HCO3 15; PO2 53; saturación O2 81%, función renal y hepática normales. Se mantienen medidas sintomáticas quedando en el sector de observación. Durante su permanencia en emergencia se mantiene febril, reitera vómitos, agregando episodios de excitación psicomotriz, con agresividad, manteniendo tendencia al sueño. Con el planteo de meningoencefalitis aguda supuruda (MEAS) se realiza TAC de cráneo informada como normal (con la que no contamos) y posteriormente se intenta punción lumbar, que resulta infructuosa. Se inician ceftriaxona y vancomicina a dosis habituales y se decide su traslado, interdepartamental, a cuidados intensivos. Ingresa en gravedad extrema, GSC 3, midriasis paralítica bilateral con leve anisocoria. Polipnea 40 rpm con respiración profunda. Taquicardia de 130 cpm, cifras tensionales 173/120 mmHg, resolución muscular, T° axilar 39°C. Por la gravedad se decide el inicio de AVM diagnosticándose probable MEAS con hipertensión endocraneana descompensada. PIM2: 71% de probabilidad de morir. Se optimizan las medidas de neuroprotección y se consulta neurocirujano que descarta otras medidas no médicas de tratamiento ante la midriasis paralítica bilateral. Pese a no poder realizar punción lumbar por la situación de gravedad, se realiza la denuncia de sospecha de MEAS a la División Epidemiología del Ministerio de Salud (MS) que recomienda quimioprofilaxis a los contactos. Rápidamente instala elementos clínicos y paraclínicos de diabetes insípida central con respuesta a vasopresina. Muerte encefálica. Se consulta al Instituto Nacional de Órganos y Tejidos y descartan sea potencial donante ante la evidencia de un proceso infeccioso. Confirmado el diagnóstico de muerte encefálica y al no ser donante se suspenden las medidas de soporte vital. Se realiza punción lumbar postmortem cuyo citoquímico muestra 134 leucocitos mayoría PMN, proteinorraquia 5,47 g/l y glucorraquia 0,46 g/l, se envía a cultivo. Se solicita a los padres autorización para realizar necropsia parcial de cerebro que aceptan. La misma informa “Meningoencefalitis aguda supurada con ventriculitis y trombosis séptica de venas meníngeas. Edema cerebral. Hernias del hipocampo y amígdalas cerebelosas”. En el directo del LCR no se observan bacterias, en el cultivo se identifica Listeria monocytogenes sensible a ampicilina. Dos hemocultivos en el directo evidencian cocos Gram positivos y los cultivos Listeria mono cytogenes. Luego del resultado de la necropsia anatomo patológica y con el resultado de los cultivos, se reali za la devolución a la familia.
Comentarios
La listerioris es una infección poco frecuente, con una incidencia anual que va de 0,1 a 11 casos/millón de habitantes, siendo la tasa anual 17 veces más elevada en embarazadas e inmunodeprimidos6,10. Es considerada una infección oportunista que afecta particularmente a embarazadas, neonatos, hijos de madres infectadas, ancianos e inmunocomprometidos. En la etapa pediátrica no perinatal su prevalencia es aún más baja y las formas graves en individuos previamente sanos, como sucede en el caso que presentamos, excepcional11.
Se considera una ETA, y tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que van desde gastroenteritis febril a enfermedad invasiva grave que incluye bacteriemias, sepsis, meningitis y meningoencefalitis, como sucedió en este caso. Es la segunda causa de muerte relacionada a ETA en Estados Unidos y Europa, detrás de la salmonelosis10.
Esta bacteria está distribuida en el medio ambiente, aislándose del suelo, aguas residuales, comida animal, carne de pollo fresca y congelada, alimentos frescos y procesados, queso, leche no pasteurizada, pero también es parte de la flora fecal de mamíferos entre ellos el ser humano (1 al 10% son portadores)1,2,10,12.
La mortalidad suele ser elevada y algunos autores consideran la complejidad del diagnóstico como uno de los factores determinantes, aun cuando el tratamiento sea temprano y adecuado10. Relacionan este diagnóstico complejo con varios factores, entre ellos la capacidad de Listeria monocytogenes para contaminar diferentes tipos de alimentos, permanecer en algunos productos días e incluso semanas favoreciendo que el paciente los consuma reiteradamente y la variabilidad del período de incubación, que puede ir de 1 a 70 días, para las gastroenteritis este período va desde horas hasta 10 días. En el caso que presentamos surgió en la historia una cena fuera del hogar, en conjunto con el resto de la familia la noche previa al comienzo de los síntomas, sin que hubiese otro miembro de la misma afectado.
Las manifestaciones clínicas varían en relación al huésped. Así en los sujetos sanos, por lo general es una diarrea autolimitada, pero en inmunodeprimidos puede presentarse como una forma grave, invasiva1,6. En el caso de esta paciente no había en la historia ningún elemento que hiciera sospechar que se tratara de una inmunodeprimida, pese a la forma severa de presentación de la enfermedad que comenzó como una gastroenteritis evolucionando a una forma invasiva severa que la llevó a la muerte en menos de 48 horas del comienzo de los síntomas, cultivándose Listeria monocytogenes en sangre y líquido cefalorraquídeo, habiendo recibido el tratamiento que está indicado por la pauta en los pacientes con sospecha de meningitis que es ceftriaxona y vanco micina, esta última de segunda línea pero con cobertura para el patógeno referido.
En la literatura los autores13 refieren que en las meningitis por Listeria monocytogenes, a diferencia de lo que sucede con otras meningitis bacterianas, el LCR es claro con menos de 1.000 elementos/mm3 pudiendo predominar en ocasiones los linfocitos. En el caso de la paciente que presentamos el líquido era claro con 100 GB con predominio de PMN y con una importante proteinorraquia, teniendo en cuenta que la obtención del LCR fue cuando ya tenía diagnóstico de muerte encefálica. En el cultivo de este como en la sangre se identificó un bacilo Gram positivo que hizo plantear al bacteriólogo actuante la posibilidad de una Listeria monocytogenes, la que se confirmó con el cultivo a las 24 horas de incubación.
El tratamiento recomendado si hay sospecha de que se trate de una listeria es ampicilina (betalactámico) y un aminoglucósido (gentamicina). La asociación es por el poder bactericida de las segundas. Reiteramos que la vancomicina, uno de los antibióticos que recibía esta niña, es de segunda línea en el tratamiento, aunque se han descrito fracasos con esta droga. La duración del mismo no está claramente definida, pero en el caso de infecciones del SNC se recomienda no menos de 4 semanas, pudiendo extenderse por 6 semanas, por el riesgo de recidiva sobre todo en pacientes inmunodeprimidos3,4,5,10.
En el caso que presentamos, al ingreso a la Unidad tenía elementos de hipertensión endocraneana descompensada y herniación. Evolucionó a la muerte encefálica. Teniendo en cuenta la ley nacional de Donación y Trasplante de Células, Órganos y Tejidos N° 1896814, se notificó al Instituto de Órganos y Tejidos, descartándose la probabilidad de ser donante al cursar un cuadro infeccioso. El diagnóstico de muerte cerebral se realizó de acuerdo a las recomendaciones vigentes, por la clínica, sin requerir exámenes paraclínicos. En una reunión realizada por el Instituto Nacional de Órganos y tejidos en el año 2016, se hicieron algunos modificaciones a la pauta que utilizábamos hasta ese momento14,15 las nuevas recomendaciones pendientes de publicación, tiene modificaciones en algunos aspectos sobre todo vinculado a los tiempos y a los exámenes paraclínicos.
La necropsia anatomopatológica, aún parcial, es un índice de calidad asistencial. En el momento en que fue solicitada los cultivos estaban pendientes. Nos permitió evidenciar el compromiso severo del encéfalo, lo que explicaba claramente la causa de muerte. Posteriormente junto al resultado de la bacteriología se informó a la familia. Está demostrado que esta devolución facilita el duelo16.
Las medidas de prevención basadas en recomendaciones sobre los alimentos, la higiene y la preparación de los mismos son esenciales para evitar la proliferación de la bacteria en ellos y el riesgo de consumo por parte de los humanos7-9,17.
La nueva unidad de coordinación y planificación de la inocuidad alimentaria (UCPIA) del Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca y el LATU, están incorporando la metodología del análisis de riesgo al sistema de control de alimentos. Para esto se comenzó reuniendo información científica, nacional e internacional sobre temas seleccionados como prioritarios para el país18. A su vez la Facultad de Ingeniería y Tecnología de la Universidad Católica (UCUDAL) en forma conjunta con el LATU y la Facultad de Veterinaria de la UdelaR, en diciembre del 2016 y en consonancia con la preocupación por esta ETA, realizaron una actividad en la que se refirieron al perfil de riesgo de Listeria monocytogenes en leche cruda y quesos18.
Las medidas de prevención ocupan un lugar esencial y la difusión pública de las mismas concientizando no solo al personal de salud sino a la comunidad en general en la gravedad que pueden tener las ETA es el primer paso para lograr si es posible erradicarlas y sino por lo menos la consulta, el diagnóstico de sospecha y el inicio de un tratamiento adecuado, oportuno.
