Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial que suele iniciarse en la infancia y/o adolescencia. Constituye una importante y creciente problemática de salud pública, con alcance mundial. Su prevalencia ha aumentado a un ritmo preocupante¹. Se estima que a nivel mundial 40-50 millones de niños en edad escolar se clasifican como obesos y 200 millones padecen sobrepeso. Esta proporción representa 10% de los niños del mundo².

La prevalencia de sobrepeso/obesidad ha aumentado en América Latina y el Caribe, con mayor impacto en mujeres, afectando progresivamente a niños de menor edad. Según datos aportados por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca del 58% de los habitantes de la región vive con sobrepeso³.

En Uruguay, según información proveniente de distintos estudios, se registran cifras de elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil, con una clara tendencia a incrementarse. La primera Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO-2000) en niños de 9 a 12 años reveló una prevalencia de sobrepeso de 17% y de obesidad de 9%⁴. El Proyecto de Intervención Integrada en Uruguay para la reducción de la Enfermedad Cardiovascular (PIUREC-2007) informó que 20,8% y 8,1% de los niños de 4º año escolar de la ciudad de Florida tenían sobrepeso y obesidad respectivamente⁵. En el año 2012 la Encuesta de Salud Adolescente identificó una prevalencia de sobrepeso/obesidad de 26,6% y 7% respectivamente⁶. El estudio “Hipertensión arterial y su vínculo con sobrepeso y obesidad en niños de 10 a 13 años en escuelas públicas de Montevideo”, realizado por la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular y la Unidad Coronaria Móvil (UCM), entre octubre de 2015 y junio de 2016, informó que 40% de los niños evaluados tenía sobrepeso/obesidad⁷.

Sobrepeso y obesidad se asocian a problemas de salud en la infancia y representan un importante factor de riesgo temprano de morbilidad y mortalidad en la edad adulta^8,9. Los niños afectados presentan mayor riesgo de enfermedades relacionadas con la salud cardiovascular, alteraciones endócrinas, afecciones respiratorias, alteraciones musculo-esqueléticas, digestivas, psicológicas, entre otras¹⁰.

Sobrepeso y obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de tejido adiposo. En la práctica clínica el método más utilizado para diagnosticarlo es la antropometría. El índice antropométrico que mejor lo traduce es el índice de masa corporal (IMC). Los niveles de IMC se correlacionan con la grasa corporal y los riesgos de salud concurrentes, especialmente, factores de riesgo cardiovascular. Un IMC alto predice la adiposidad futura, y se asocia a elevada morbilidad-mortalidad^11,12).

El excesivo consumo de alimentos de alta densidad energética, ricos en grasas saturadas, azúcar y sal, la falta de actividad física y el incremento de actividades sedentarias representan en la actualidad el estilo de vida de gran parte de la población infantil. Este desequilibrio entre ingesta y gasto energético sostenido por períodos prolongados de tiempo ha sido reconocido como la principal causa de la elevada y creciente prevalencia de obesidad^1,8,13.

La asociación entre obesidad infantil y otros factores de riesgo de enfermedades crónicas, su persistencia en la edad adulta y el escaso éxito del tratamiento, han llevado a los organismos internacionales a plantear a los gobiernos la necesidad de prevenir el problema con medidas que promuevan la alimentación saludable y actividad física en niños, involucrando especialmente a padres, educadores, industria de alimentos y medios de comunicación^1,11,14.

FAO y OMS, considerando que los factores de riesgo de las enfermedades crónicas del adulto se inician a etapas tempranas de la vida, han promovido acciones de prevención en la niñez y la juventud, tendientes a fomentar hábitos de vida saludables, y han destacado especialmente el rol que juegan las escuelas, identificándolas como centros ideales de promoción de salud^1,12.

En Uruguay a fines del 2012 se aprobó un proyecto de ley con el fin de promocionar una alimentación saludable en centros de enseñanza¹⁵. Tiene como objetivo primario proteger la salud de la población infantil y adolescente que asiste a establecimientos escolares y liceales, públicos y privados, a través de la promoción de alimentación saludable en el ámbito educativo, como forma de prevenir la malnutrición por exceso y sus con secuencias.

Para realizar un abordaje adecuado de sobrepeso/obesidad en la población es imprescindible la prevención y el tratamiento ajustado a sus causas. Estas medidas, para ser efectivas, deben iniciarse a edades tempranas. Para poder llevarlas a cabo es fundamental conocer la prevalencia del trastorno en la población y sus causas.

Objetivos

Describir la prevalencia de sobrepeso/obesidad en niños de 4º y 5º año de primaria de las ciudades de Rivera y Montevideo; describir la prevalencia de algunos factores de riesgo, especialmente el consumo de determinados alimentos, y la actividad física en este grupo de niños; relacionar estos factores con la presencia de sobre peso/obesidad.

Metodología

Se realizó un estudio transversal, descriptivo-analítico, entre octubre de 2015 y mayo de 2016. Fueron invitados a participar niños y niñas que cursaban 4º y 5º año en escuelas púbicas y privadas de las ciudades de Rivera y Montevideo. Las escuelas fueron elegidas por conveniencia, tratando de incluir distintos contextos socioeconómicos. Se incluyeron dos escuelas de contexto socioeconómico crítico, una en cada una de las ciuda des participantes.

Se excluyeron los portadores de enfermedades crónicas que pudieran determinar limitaciones en la actividad física y/o prescripción dietética especial.

Se concurrió a las escuelas y se solicitó a las maestras que entregaran a los niños cuestionarios prediseñados, que deberían ser completados por los padres en domicilio, acompañados de un instructivo de llenado.

En el cuestionario se recogieron: datos patronímicos (edad, sexo, año que cursaba, institución a la que pertenecía); antecedentes personales, (peso al nacer, si recibió pecho materno los primeros 6 meses de vida, edad de introducción de la alimentación complementaria, enfermedades crónicas previas); número de comidas al día y frecuencia de consumo de determinados alimentos; actividad física realizada regularmente. Se solicitó fecha y datos antropométricos (peso y talla) del último control en salud, registrados en el carné de control del niño.

Se describió el estado nutricional a través del cálculo del puntaje Z del IMC para la edad (IMC/E), utilizando como referencia las Tablas de OMS. Se utilizaron las siguientes definiciones: buen estado nutricional: Z mayor o igual a -2 y menor o igual a 1; delgadez: Z menor a -2; sobrepeso: Z mayor a 1 y menor o igual a 2; obesidad: Z mayor a 2; y obesidad severa cuando era mayor o igual a 3.

Se describió la frecuencia de consumo semanal de los siguientes alimentos: lácteos (leche y/o yogur), carnes (vaca, pollo, cerdo o pescado), frutas y verduras, bebidas azucaradas, bollería (galletitas, bizcochos y/o magdalenas), snacks y dulces (golosinas, alfajores y/o helados). Se utilizó un cuestionario cerrado, con tres opciones: menos de 3 veces, de 3 a 7 veces y más de 7 veces a la semana. Dicho cuestionario fue elaborado por los autores para el estudio. Se definió bebida azucarada como toda aquella que tiene agregado de edulcorante, calórico o no calórico. Se definió snacks como alimentos empaquetados, consumidos como aperitivo.

Para evaluar la actividad física se empleó un cuestionario de actividad física elaborado por el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de Chile, que fue validado por Godard C y colaboradores¹⁶. Este cuestionario evalúa cinco tipos de actividades: horas diarias que permanece acostado, horas diarias de actividades en posición sentado, número de cuadras caminadas diariamente, horas diarias destinadas a juegos recreativos al aire libre y horas semanales de ejercicio físico o deportes programados. A cada actividad se le adjudica un puntaje de 0 a 2, y se suma el puntaje total. Un puntaje total por debajo de 5 tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar sedentarismo¹⁶.

Se relacionó el estado nutricional con el sexo, el pertenecer a instituciones públicas o privadas, los antecedentes alimentarios, el consumo de alimentos y la acti vidad física.

Para el procesamiento de los datos se utilizó SPSS. Las variables continuas se describieron con media, mediana y rango; las variables discretas con proporciones. Se estimó la prevalencia de sobrepeso y obesidad con su intervalo de confianza (IC) del 95%. Para la comparación de variables entre niños con y sin sobrepeso/obesidad se calculó el OR, con su IC del 95% como medida de asociación. Para las variables cualitativas se utilizó test de X² y para las cuantitativas test de t de Student.

Para la realización de la investigación se solicitó autorización del Comité de Ética de Facultad de Medicina, de la Dirección de los centros de estudio y del Consejo de Educación Primaria. A los padres de los niños participantes se solicitó consentimiento informado, que fue enviado para ser firmado en domicilio, manifestando la autorización para la participación en el estudio.

Resultados

Aceptaron participar del estudio 320 niños; se excluyeron dos niños por presentar asma vinculada al ejercicio. Se incluyeron 318 niños: 128 de la ciudad de Rivera y 190 de Montevideo. El grupo de niños riverenses pertenecía a tres escuelas públicas y una privada. El grupo de niños montevideanos concurría a cuatro instituciones públicas y cuatro privadas. Las características de la población y la comparación de ambos grupos se presentan en la (Tabla 1). Los niños de ambos grupos eran similares con respecto a edad y sexo. Se constató un porcentaje mayor de enfermedades crónicas previas en el grupo de niños montevideanos. Estas enfermedades no determinaban restricciones en la actividad física, ni necesidad de dietas especiales. La proporción de niños pertene cientes a instituciones privadas era mayor en el grupo de Montevideo.

Tabla 1: Sobrepeso/obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo. Características de toda la población y comparación entre niños de Rivera y Montevideo. Período de estudio: octubre 2015 a mayo 2016.

Se diagnosticó sobrepeso en 90 niños (28,3%; IC: 23,3 - 33,2) y obesidad en 46 (14,5%; IC: 10,6 - 18,3); nueve niños presentaban obesidad severa. Tres niños presentaban delgadez. La prevalencia de sobrepeso y obesidad de los niños riverenses y montevideanos se muestra en la (Tabla 2). En la (Figura 1) se representa la distribución de frecuencia de los valores del IMC/E de toda la población evaluada.

Tabla 2: Sobrepeso/obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo. Prevalencia de sobrepeso y obesidad. Período estudio: octubre 2015 a mayo 2016.

Figura 1: Sobrepeso/obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo. Distribución de frecuencias de los valores del IMC/E* de toda la población. Período de estudio: octubre 2015 a mayo 2016. (N = 318). * IMC/E = índice de masa corporal para la edad. 

Recibían cuatro o más comidas diarias 284 (89,3%) niños. En la (Tabla 3) se describe la frecuencia de consumo de los alimentos evaluados. Cincuenta y ocho niños (18,2%) comían pescado tres o más veces a la semana. Doscientos cuarenta y cinco niños (77,0%) comían carne vacuna tres o más veces a la semana.

Tabla 3: Sobrepeso/obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo. Consumo de determinados grupos de alimentos. Período estudio: octubre 2015 a mayo 2016. (N = 318)

Tabla 4: Sobrepeso/obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo. Relación entre algunas características de los niños y sobrepeso/obesidad. Período estudio: octubre 2015 a mayo 2016. (N = 318)

El promedio del puntaje total de actividad física de los niños evaluados fue 3,8; 204 niños (64,2%) tenían un puntaje total menor a 5. Trescientos un niños (94,7%) permanecían 8 horas o más al día acostados. Doscientos noventa y siete niños (93,4%) permanecían 6 o más horas al día en posición sentado; 93 (29,2%) lo hacían durante más de 10 horas. Ciento veintiún niños (38,1%) caminaban menos de cinco cuadras al día. Noventa y nueve niños (31,1%) destinaba más de 60 minutos al día en juegos al aire libre. Ciento catorce niños (35,8%) realizaban más de 4 horas semanales de actividad física o deporte programado.

En la (Tabla 4) se comparan algunas características entre los niños con y sin sobrepeso/obesidad. En la (Tabla 5) se relaciona el consumo de tres o más veces a la semana de los distintos grupos de alimentos evaluados y la presencia de sobrepeso/obesidad. En la (Tabla 6) se relaciona la actividad física con la presencia de sobrepeso y obe sidad.

Tabla 5: Sobrepeso/obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo. Relación entre consumo de alimentos y sobrepeso/obesidad. Período estudio: octubre 2015 a mayo 2016. (N = 318)

Tabla 6: Sobrepeso/obesidad en niños en edad escolar y sus factores de riesgo. Relación entre actividad física y sobrepeso/obesidad. Período estudio: octubre 2015 a mayo 2016. (N = 318)

Discusión

Existe consenso internacional en considerar a la obesidad infantil como uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI, que afecta cada año a más niños y a edades cada vez más precoces^1-3. A pesar de que la obesidad infantil ha alcanzado proporciones epidémicas, en muchos casos es subdiagnosticada e insuficientemente tratada. La carga que la enfermedad representa sobre los servicios de salud todavía no se ha podido estimar. Dicha carga es mayor en la edad adulta, ya que es en esta época de la vida cuando existe mayor probabilidad de desarrollo de enfermedades vinculadas a obesidad. Estimar los costos para los servicios de salud, las pérdidas para la sociedad y la repercusión individual para las personas involucradas será de gran valor⁸.

Es muy importante identificar la prevalencia de la enfermedad en la población, y sobre todo buscar las probables causas que la determinan, para actuar sobre ellas en su prevención primaria. Con esta investigación se pretendió contribuir al conocimiento del trastorno con cifras de prevalencia actualizadas y aproximarse a su etiopatogenia, identificando factores asociados en un grupo de niños uruguayos.

La prevalencia de sobrepeso/obesidad identificada en este estudio fue similar al promedio nacional descrito en los últimos estudios realizados⁷, y se duplicó en relación con las mediciones realizadas en años anteriores⁴. Estas cifras colocan al país en uno de los más afectados de América por malnutrición en exceso en niños. Esta alta prevalencia de sobrepeso/obesidad causa un desplazamiento en la distribución de frecuencias de los valores del IMC/E de toda la población hacia la derecha, con una asimetría en la gráfica, y una mayor cantidad de niños con valores superiores a la media poblacional.

Si bien la prevalencia global del trastorno fue similar en los dos grupos analizados, los niños de la ciudad de Rivera tenían mayores cifras de obesidad, con diferencias significativas. Esto indica mayor severidad de la enfermedad y mayor necesidad de tratamiento en este grupo. No se demostró una distribución diferente por sexo, como lo han comunicado otros autores, que refieren mayor afectación de las niñas^17,18.

No fue significativa la diferencia de niños afectados entre instituciones públicas y privadas. Algunos autores han informado diferente prevalencia de sobrepeso/obesidad, según los diferentes contextos socioeconómicos, con mayores cifras en niños pertenecientes a instituciones educativas privadas^18,19.

En el grupo de niños evaluado no se pudo demostrar una relación de malnutrición por exceso y algunos factores que han sido reconocidos como favorecedores, por ejemplo el bajo peso al nacer y la introducción precoz de la alimentación complementaria. El bajo peso al nacer se asocia a mayor probabilidad de problemas nutricionales, metabólicos y del crecimiento, con mayor incidencia de obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión arterial y síndrome metabólico en la edad adulta^20,21. Algunos estudios han relacionado la introducción temprana de la alimentación complementaria con mayor riesgo de desarrollar obesidad, aunque otros autores informaron resultados contradictorios^22,23. Tampoco se pudo demostrar un rol preventivo de la lactancia materna exclusiva durante seis meses que ha sido identificada como factor protector del desarrollo de sobrepeso/obesidad en algunos trabajos^24,25.

La mayoría de los niños evaluados realizaba cuatro comidas diarias, lo que coincide con las recomendaciones actuales²⁶. Una porción importante de ellos tenía buenos hábitos alimentarios, con consumo regular de alimentos como lácteos, frutas y verduras, de acuerdo a las recomendaciones nacionales de frecuencia de consumo²⁷.

Como ha sido informado en otros estudios que evaluaron a la población uruguaya, estos niños ingerían carne vacuna en forma muy extendida, y pescado en forma muy reducida²⁸. Se ha destacado la importancia de consumir pescados por ventajas nutricionales en relación con la prevención de enfermedades cardiovasculares y el cáncer, en relación con las carnes rojas²⁹.

Cerca del 60% de la población consumía bebidas azucaradas, dulces y bollería tres o más veces por semana. Estos datos son preocupantes porque este tipo de alimentos tienen gran cantidad de carbohidratos y grasas, y elevada densidad energética. Además, aportan calorías que no son acompañadas por nutrientes necesarios para el crecimiento y pueden desplazar la ingesta de alimentos más nutritivos al reducir el apetito. Datos similares han sido informados para la población uruguaya, así como de otros países^28,30,31.

Se demostró una relación significativa entre mayor consumo de bollería, snacks y dulces y la presencia de sobrepeso/obesidad. Estos alimentos, por la gran cantidad de calorías que presentan, facilitan la acumulación de grasa corporal y están en la etiopatogenia del trastorno. Esta relación ha sido demostrada por muchas investigaciones y ha expuesto la necesidad de que el tratamiento de la patología incluya un cambio en los hábitos alimenticios individuales y familiares^1,10,13. Por la gran magnitud del problema los gobiernos de los diferentes países y las organizaciones internacionales han elaborado diversas recomendaciones^1,2,8,11,27.

Teniendo en cuenta la importancia de que la educación sobre hábitos alimenticios comience en los primeros años escolares y que los centros educativos deben ser promotores de salud, se creó en Uruguay en 2013 una ley que regula el consumo de alimentos en el ámbito escolar¹⁵.

Tiene como objetivo contribuir a mejorar el estado nutricional de los niños y adolescentes que asisten a centros educativos, educar desde la infancia para promover hábitos alimenticios saludables y favorecer que los alumnos tengan a disposición alimentos y bebidas nutri tivamente adecuados.

Este estudio demostró que la mayoría de los niños evaluados tenía hábitos sedentarios, que permanecían muchas horas sentados, caminaban poco y destinaban poco tiempo al día a la actividad física. La encuesta realizada a adolescentes en Uruguay en 2012 evidenció resultados similares⁶.

El promedio del puntaje total de actividad física fue menor a 5, valor por debajo del cual el instrumento utilizado demostró alta sensibilidad y especificidad para detectar sedentarismo¹⁶. Se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de sobrepeso/obesidad y algunos de los ítems evaluados por la encuesta empleada.

Otros estudios han demostrado asociación entre estilos de vida sedentarios y el desarrollo de malnutrición por exceso en niños^14,16,17. Nuevas modalidades de entretenimiento, así como el desarrollo de la tecnología han determinado que los niños permanezcan más tiempo sentados, quitando horas a actividades recreativas al aire libre.

Los juegos, la actividad física y el deporte constituyen una fuente de salud y desarrollo³². Se recomienda como mínimo 60 minutos diarios de actividad física moderada a vigorosa, que debería ser en su mayor parte aeróbica, y limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias³³.

Los niños y los jóvenes pasan gran parte de sus horas de vigilia en la escuela, por lo que la disponibilidad de actividad física regular en ese entorno es fundamental. En Uruguay, a partir de 2007, es obligatoria la práctica de educación física en las escuelas primarias de todo el país (Ley 18.213). Esta actividad se cumple en la mayoría de las escuelas urbanas del país, con una duración de dos horas semanales. Sería de gran importancia extenderla a la totalidad de los centros educativos y aumentar su extensión.

Los resultados de esta investigación confirman que el sobrepeso y la obesidad han alcanzado cifras muy elevadas en niños uruguayos. Además, indican la necesidad de trabajar en equipo interdisciplinario sobre los principales factores identificados: alimentación y actividad física. Los investigadores tienen planificado realizar la devolución de estos resultados a las escuelas participantes, así como a sus autoridades, para contribuir en el tratamiento y la prevención de la enfermedad.