Introducción

Durante los meses de invierno las infecciones respiratorias bajas virales representan un problema para la población y para los servicios de salud. Las mismas determinan un aumento de las consultas en emergencia y primer nivel de atención con sobrecarga asistencial, y aumento del número de ingresos hospitalarios a cuidados moderados y cuidados intensivos pediátricos.

La utilización de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) para el tratamiento de esta patología ha demostrado ser efectiva para disminuir los ingresos a unidades de cuidados intensivos pediátricos y la necesidad de ventilación invasiva.

En los últimos años se ha desarrollado gran experiencia a nivel nacional e internacional sobre su aplicación en servicios de emergencia y cuidados moderados con excelentes resultados. En nuestro país se comenzó a implementar en cuidados moderados del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell - Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) en el contexto de la estrategia Plan Invierno del año 2011^1-5.

La CNAF es un método de apoyo respiratorio en el que se administra un flujo de gas, habitualmente oxígeno, humidificado y con temperatura adecuada. Los efectos beneficiosos que produce en los pacientes con insuficiencia respiratoria son los siguientes: a) reduce el espacio muerto nasofaríngeo, b) disminuye la resistencia inspiratoria, c) aporta una concentración de oxígeno (FiO₂) estable y regulable a las necesidades del paciente, d) reduce el gasto metabólico destinado a calentar y humidificar el aire inspirado, y e) produce presión positiva continua de la vía aérea (CPAP), aunque esta presión es variable, no regulable y depende del flujo utilizado y del grado de fuga. Una de las principales ventajas de esta herramienta terapéutica es la sencillez y la buena adaptación de los pacientes en comparación con otros métodos^6-8).

El departamento de Florida se encuentra en la región centrosur del país. La ciudad de Florida, capital departamental, se encuentra a 97 kilómetros de Montevideo. La población de menores de 15 años es de 15.041 habitantes, siendo 2.551 menores de 2 años⁹. Es esperable que aproximadamente 25% de los menores de 2 años presenten al menos una infección respiratoria baja en el período invernal, y en el 10%-15% está infección será grave.

Desde fines de 2016 existe un servicio de pediatría complementado entre los dos prestadores integrales más importantes de Florida, ASSE y COMEF-IAMPP¹⁰. Es objetivo de este servicio lograr una alta resolución de los problemas de salud de los niños y adolescentes, siendo referencia para todos los floridenses menores de 15 años. El servicio cuenta con unidad de emergencia móvil, puerta de emergencia, sala de cuidados moderados y unidad de traslados especializados pediátricos y neonatales.

La creación de un servicio complementado de pediatría ha posibilitado la introducción de la CNAF para el tratamiento de las infecciones respiratorias bajas.

El objetivo de este artículo es describir y analizar las características clínicas y la evolución de los pacientes menores de 2 años con infecciones respiratorias bajas de probable etiología viral que recibieron tratamiento con CNAF en el servicio de cuidados moderados pediátricos del departamento de Florida.

Metodología

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo.

Se incluyeron todos los pacientes menores de 2 años con diagnóstico de infección respiratoria baja de probables etiologías virales asistidos en el servicio de cuidados moderados pediátricos de Florida que recibieron tratamiento con CNAF desde el 1° de junio al 31 de octubre de 2017.

Se confeccionó un protocolo clínico donde se definieron como criterios de inclusión: score de Tal modificado mayor o igual a 7 mantenido a pesar de recibir tratamiento por tres horas según la pauta nacional de tratamiento de síndrome broncoobstructivo del lactante, score de Tal mayor o igual a 9 desde el primer contacto con el paciente, y saturación de oxígeno menor o igual a 90% con oxigenoterapia convencional. Los criterios de exclusión fueron: pCO₂ >70 mmHg, hemodinamia inestable, alteración de conciencia, complicaciones mecánicas, acidosis respiratoria o mixta con pH <7,15, y apneas reiteradas.

La definición de éxito de la técnica se evaluó en función de la respuesta y evolución clínica: disminución de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria en un 20% del valor inicial, con mejoría del trabajo respiratorio y mayor confort según evaluación subjetiva.

El fracaso de la técnica se definió cuando administrando el límite superior de flujo y de FiO₂ existió una peoría o inestabilidad clínica, aumento progresivo de pCO₂ con acidosis respiratoria con acidemia, score de Tal 9 o más mantenido, compromiso de conciencia o falla hemodinámica.

En los casos donde se planteó fracaso de la técnica, se trasladó al paciente a centro de terapia intensiva (CTI) para realizar otras modalidades de soporte ventilatorio según pautas nacionales e internacionales^11-13.

Se utilizaron dos equipos Airvo 2 (Fisher & Paykel®).

Se inició el tratamiento con un flujo de 2 l/kg, con un máximo de 10 l/min con una FiO2 de 0,6. En los casos en que su aplicación fue exitosa, se realizó un descenso progresivo de los parámetros, primero de la FiO2 y luego del flujo. En todos los casos se realizó gasometría venosa preconexión, que no se reiteró en los que presentaron buena respuesta clínica.

Se registraron: edad, procedencia, sexo, institución prestadora, comorbilidades, motivo de conexión, resultado de aspirado nasofaríngeo, tiempo de aplicación de la técnica y resultado de su aplicación.

Resultados

Se incluyeron 10 pacientes. El promedio de edad fue de 8,1 meses, con un rango de 1 a 22 meses, y una mediana de 4 meses. La mayoría de los pacientes que recibieron tratamiento con CNAF eran menores de 1 año (7/10). Seis de sexo femenino y cuatro de sexo masculino. Con respecto a la procedencia, siete eran de la capital departamental, dos del interior del departamento y uno del departamento de Durazno. Cinco fueron usuarios de ASSE y cinco de COMEF-IAMPP. En nueve de los casos el motivo de conexión fue un score de Tal modificado mayor o igual a 7 mantenido a pesar del tratamiento, y en 10% se aplicó la técnica por presentar un Tal mayor o igual a 9 desde el ingreso al servicio. Tres pacientes presentaron comorbilidades (uno, prematurez extrema con secuelas severas respiratorias y neurológicas; otro, agenesia de cuerpo calloso sin otras malformaciones, y el restante hiperreactividad bronquial). Siete tuvieron aspirado diagnóstico negativo y tres resultaron reactivos para virus respiratorio sincicial. En siete de los casos se planteó coinfección bacteriana por presentar y se administró antibioticoterapia.

En siete casos la aplicación de la técnica resultó exitosa en función de los criterios pautados, evitando el traslado a los centros de referencia de tercer nivel de atención. En los tres casos en que no se obtuvo respuesta fue necesaria la derivación a CTI pediátrico fuera del departamento, todos fueron trasladados a Montevideo. Estos pacientes fueron llevados en ambulancia especializada pediátrica sin suspender la técnica. Todos tenían cuatro meses o menos y requirieron intubación endotraqueal con asistencia ventilatoria mecánica en la evolución.

El promedio de horas de aplicación fue de 54,9 horas, con un rango de 5 a 149 horas, y una mediana de 55,75 horas.

Discusión

Los lactantes con infecciones respiratorias bajas de probable etiología viral con insuficiencia respiratoria hipoxémica se favorecen de la aplicación temprana y oportuna de soporte ventilatorio no invasivo. Esta modalidad terapéutica ha permitido mejorar el manejo de estos pacientes acortando el tiempo de estadía hospitalaria, evitando las complicaciones vinculadas a la intubación orotraqueal y a la injuria asociada a la ventilación mecánica convencional^14-19.

La aplicación de la CNAF en nuestra área asistencial permitió la resolución a nivel local de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica en el contexto de infecciones respiratorias bajas virales, evitando el traslado a CTI a otro departamento.

Por otra parte, se considera un derecho de las personas el poder acceder a atención médica de calidad en el lugar donde viven. En un país donde los servicios de referencia especializados en atención pediátrica, ya sean de segundo o tercer nivel de atención, se encuentran extremadamente centralizados en la capital, resulta habitual que las familias deban trasladarse para recibir la asistencia que necesitan.

La aplicación de esta técnica en un servicio del interior del país produce importantes beneficios: el lactante recibe un tratamiento sencillo y oportuno con resultados demostrados, sin necesidad de ser trasladado, y la familia evita situaciones emocionales estresantes e implicancias económicas, generando confianza en el equipo de salud local. Con respecto a los profesionales, la incorporación de nuevas técnicas contribuye a la adquisición de conocimientos y destrezas que contribuyen a la formación continua. Finalmente, es probable que el beneficio se extienda a las instituciones generando una mejor utilización de los recursos humanos y materiales.

Conclusiones

La CNAF es una técnica validada para el tratamiento de los lactantes con infecciones respiratorias bajas de probable etiología viral con insuficiencia respiratoria hipoxémica.

Se trata de una técnica sencilla, accesible y con escasos efectos adversos; es de menor costo económico comparado con el de una cama en CTI y permite disminuir las complicaciones a las que se expone al paciente.

Su aplicación en el contexto asistencial pediátrico de Florida permitió la resolución de 7/10 pacientes con esta patología durante el período estudiado, evitando su traslado e ingreso a CTI pediátrico.