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Introducción
El consumo de cocaína (clorhidrato de cocaína y cocaínas fumables) se encuentra en el cuarto lugar en término de drogas consumidas en Uruguay, según la VI Encuesta Nacional en Hogares sobre Consumo de Drogas, realizada en el año 2014, con una prevalencia de vida de 6,8%1. La edad promedio de inicio del consumo de cocaína en el sexo femenino son los 21 años, lo que coincide con la edad reproductiva y constituye un riesgo para la salud de la población infantil1. Los hijos de madres consumidoras se encuentran expuestos a cocaína tanto en la etapa prenatal como en los primeros años de vida2. Existen diversos estudios en nuestro país que evidencian una prevalencia del consumo de cocaína en embarazadas mayor al autodeclarado3-5.
Los reportes de casos de intoxicación aguda por cocaína en niños generalmente evidencian un contexto de exposición crónica2. La vía de ingreso puede ser oral a través de la lactancia materna o la ingesta no intencional debida a la conducta mano-boca de los niños pequeños. Otras vías de exposición son la ambiental por inhalación pasiva de humo en ambiente de consumo de cocaínas fumables y la transplacentaria6-8. Algunos autores plantean la posibilidad de administración intencional de un adulto cuidador2. Las circunstancias de exposición se detallan en la (Tabla 1).
Las manifestaciones clínicas en niños secundarias al consumo materno de cocaína pueden ser por intoxicación aguda o síndrome de abstinencia. Este último se reporta hasta en 30% de los recién nacidos de madres consumidoras de cocaína y en la mayoría de los casos no reviste gravedad, siendo de resolución espontánea9,10.
Los reportes de intoxicaciones agudas por cocaína en niños muestran una presentación clínica predominantemente neurológica, siendo las convulsiones las manifestaciones clínicas más frecuentes2,6.
El diagnóstico de intoxicación aguda por cocaína es clínico y analítico. Los tests de uso habitual son de screening o tamizaje y pueden detectar en la orina el principal metabolito de cocaína, benzoilecgonina, hasta 72 horas luego de la exposición11-13. Su detección en la orina del niño confirma la exposición14.
En nuestro país existe un consenso para la atención de recién nacidos expuestos a drogas de abuso durante la gestación que sostiene y se dirige a la prevención de los efectos sobre los niños. Dicho consenso se refiere específicamente a la etapa perinatal, pero evidencia factores de riesgo que se mantienen a edades pediátricas más avanzadas9.
Hasta el momento no se han publicado series de casos que analicen la exposición a cocaína en la infancia en nuestro país.
El objetivo de este trabajo es describir el perfil epidemiológico de la exposición a cocaína en los niños menores de 5 años en nuestro país, así como observar las circunstancias de exposición, manifestaciones clínicas y complicaciones agudas evidenciadas en los casos repor tados.
Pacientes y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de las consultas registradas a un centro de toxicología en el período 2010 a 2016.
La búsqueda se realizó a través de la base de datos IPCS/OMS/INTOX. Se analizaron las historias de niños de hasta 5 años con sospecha de exposición a cocaína, incluyendo clorhidrato o cocaínas fumables (pasta base de cocaína, PBC). Se utilizaron los siguientes criterios de selección: niños de hasta 5 años de edad y screening positivo para cocaína en la orina. Se analizaron las historias clínicas de los pacientes recibidas en el centro de toxi cología y en los centros donde fueron asistidos.
Las siguientes variables fueron investigadas vinculadas al paciente y su entorno: edad, sexo, procedencia, síntomas y signos, alteraciones electrocardiográficas, niveles de enzimas musculares incluyendo cardíacas (CPK total y MB, troponinas), evolución clínica, screening de cocaína materno, lactancia en curso, consumo materno, consumo intradomiciliario, latencia transcurrida para la negativización del screening en el niño.
Las variables relativas al tóxico analizadas fueron: tipo de cocaína, vía de ingreso.
Los datos fueron analizados a través de planilla Excel.
Resultados
Se registraron 18 casos según los criterios de selección; de los mismos, un caso no pudo ser analizado por no lograr obtenerse datos de la historia clínica. Las edades estuvieron comprendidas entre 1 y 22 meses con una media de edad de 5 meses. No hubo predominancia definida en cuanto al sexo (9 femenino, 8 masculino). En cuanto a la procedencia de la consulta, 12 casos de 17 provinieron de Montevideo y 15 del total de consultas procedieron desde el sector público. Predominaron las manifestaciones clínicas neurológicas (12/17), en su mayoría convulsiones (7/12), seguidas de alteraciones agudas de la conciencia (5/12).
Las convulsiones fueron generalizadas en todos los pacientes, no pudiendo establecerse un patrón característico. En todos los casos se excluyeron otras causas: traumáticas, metabólicas, tóxicas e infecciosas.
En el el caso de las alteraciones de conciencia un paciente presentó depresión transitoria del nivel de conciencia, un caso se presentó con excitación y tres casos con alternancia depresión-excitación.
Tres pacientes presentaron síntomas y signos cardiovasculares: taquicardia e hipertensión arterial. Estos tres pacientes presentaron, además, síntomas neurológicos, convulsión, excitación y oscilación de conciencia depresión-excitación, respectivamente. Otras manifestaciones clínicas incluyeron ALTE menor (aparent life threatening event, por su sigla en inglés), caracterizado en los tres casos por hipotonía, depresión de conciencia y bradipnea. Ninguno de ellos asoció convulsiones.
Presentaron síntomas digestivos tres pacientes y se observaron cuatro pacientes asintomáticos.
En cuanto a los exámenes complementarios, se observó elevación de creatinfosfokinasa (CPK) total en cuatro pacientes, constituyendo una rabdomiólisis con valores mayores a 1.000 UI en dos de ellos; los valores fueron normales en siete y desconocidos en el resto.
La fracción MB se reportó aumentada en seis de los 17 casos. Entre estos, dos casos presentaron test de troponinas positivo (2/6), y en uno de ellos se evidenció taquicardia sinusal. El electrocardiograma (ECG) fue normal en los otros 16 casos.
La (Tabla 2) muestra las manifestaciones clínicas y los hallazgos en los estudios complementarios reportados.
Tabla 2: Manifestaciones clínicas y alteraciones en estudios complementarios de la serie secundarios a la exposición a cocaína. Uruguay, 2010-2016.
En seis casos se requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI). Para analizar la severidad de los casos se utilizó la escala Poisoning Severity Score (PSS)15. De los 17 casos, se presentan tres casos como severos, ocho casos moderados y dos casos leves; en tanto, cuatro casos fueron asintomáticos.
Los síntomas revirtieron en las primeras 12 horas en nueve pacientes y solo tres casos requirieron más de 24 horas para la resolución de la clínica.
La forma de cocaína predominante fue clorhidrato de cocaína (10/17), reportándose el consumo de PBC en tres casos, sin identificarse la forma en los cuatro restantes.
El consumo de cocaína materno fue declarado en ocho casos, negado en otros ocho y desconocido en un caso. Asimismo, el consumo intradomiciliario de cocaína fue reportado en cinco pacientes.
De las ocho madres que declararon consumo, tres fueron positivas para el screening a metabolitos de cocaína, un caso fue negativo (el screening se realizó cuatro días después del ingreso) y no se realizó en las cuatro restantes.
De las ocho madres que negaron el consumo, cuatro tuvieron screening positivo y en las otras cuatro no se realizó.
En cuanto a las posibles vías de ingreso, se observó que 14 pacientes se encontraban en lactancia. De las 14 madres que se encontraban en lactancia, el screening para cocaína en orina fue positivo en siete casos (7/14), negativo en un caso (1/14,) y no realizado en los seis restantes.
Entre las 24 y 72 horas se negativizaron 13 de los 17 screenings urinarios de los pacientes. No se obtuvieron datos de los cuatro restantes.
Discusión
La procedencia de la mayoría de las consultas fue de Montevideo, coincidente con los datos publicados a nivel nacional, donde el consumo de clorhidrato de cocaína y pasta base se observa sobre todo en residentes de la capital y zona metropolitana1.
En relación con la edad de exposición a cocaína, esta serie coincide con la edad considerada de mayor riesgo. Se reporta que el grupo etario entre 1 y 5 años es el de mayor riesgo para exposición ambiental, mientras que para los menores de 1 año es la exposición por lactancia materna8,16,17.
La media de edad de los niños incluidos en esta serie fue de 5 meses y la lactancia se presentaba en la mayoría de los casos. Esto hace sospechar la lactancia como principal vía de ingreso. Sin embargo, el consumo materno fue declarado en la mitad de los casos. No obstante, podemos estimar que el consumo es mayor al declarado, tal cual lo reportan otros autores2,3,4,16. Los resultados de screening confirman el consumo materno en siete casos, pero fueron negativos en cinco madres en lactancia, lo que hace sospechar otras vías de exposición. La lactancia es una vía de ingreso conocida y causa de intoxicación aguda debido a la rápida distribución que presenta la cocaína a la leche materna y su excreción a altas concentraciones hasta 72 horas luego del consumo mater no18.
En esta serie, tres casos no estaban en lactancia y en cinco casos existió noción de consumo intradomiciliario en ambas formas de cocaína; esto plantea otras vías de ingreso probables, como la inhalación pasiva del humo de PBC, la ingesta no intencional o contacto cutáneo-mucoso con el polvo al alcance del niño. Diversos estudios muestran que niños expuestos a ambientes con altas concentraciones de humo de crack (cocaína fumable) se presentan con síntomas de intoxicación aguda que pueden atribuirse a la toxicidad provocada por la cocaína, y muestran la confirmación analítica mediante la detección de cocaína y sus metabolitos en orina7,19-23. Además, la ingesta no intensional de cocaína se ha vinculado a casos fatales24. Es de destacar que es posible que en muchos casos la vía de ingreso no sea cono cida6,25,26.
La selección de los casos mediante la determinación de metabolitos de cocaína en orina evidencia la exposición debida a la baja tasa de falsos positivos de los screenings o tamizajes urinarios12,14.
En aquellos casos asintomáticos, donde el screening se realizó por sospecha de maltrato o consumo de cocaína intradomiciliario, el resultado positivo confirma la exposición a cocaína en ausencia de intoxicación aguda y evidencia que estos niños se encuentran en una situación de alto riesgo para presentar un cuadro agudo.
Se observó una rápida negativización del screening en la mayoría de los casos. Este hallazgo es acorde a la literatura internacional donde se describe la presencia de metabolitos de cocaína en la orina del lactante hasta 72 horas posexposición tanto por vía oral como inhalatoria19,27,28.
En cuanto a la forma de cocaína predominó el clorhidrato de cocaína. En el contexto epidemiológico actual el consumo de clorhidrato de cocaína es más frecuente que el de PBC1. En nuestra serie el consumo materno de PBC fue declarado en tres casos.
La intoxicación aguda por cocaína en niños generalmente evidencia un contexto de exposición crónica por consumo materno o intradomiciliario2. Las dosis necesarias para desencadenar un cuadro clínico en un niño son menores que en un adulto, esto responde al metabolismo hepático aún inmaduro y a la dificultad de eliminar la cocaína generando una mayor vulnerabilidad a sus efectos2,16,29.
En esta serie las formas de presentación clínica son características de las intoxicaciones agudas en niños30; las convulsiones son la forma de presentación clínica más frecuente en niños menores de 8 años. Tratándose de niños menores de 2 años, no es llamativa la ausencia del síndrome simpaticomimético, ya que este es característico de los adultos, y se observa en niños mayores y adolescentes31-33.
El ALTE, episodio inesperado y brusco que alarma al observador, puede corresponder a un evento que pone en riesgo la vida de un lactante. Se caracteriza por compromiso de la actividad respiratoria, cambios de coloración o alteraciones del tono muscular. Dado que estos episodios, difíciles de catalogar, pueden ser la forma de presentación de varias entidades, como un episodio ictal, puede plantearse la hipótesis de que los ALTE diagnosticados en esta serie pudieran corresponder a este mecanismo. De todos modos, existe una limitación importante en la caracterización de estos episodios, ya que al tratarse de un estudio retrospectivo el diagnóstico fue realizado por el médico que asistió al paciente.
La rápida mejoría excluye complicaciones neurológicas raras que han sido reportadas, como el accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, o una hemorragia subaracnoidea, de aparición predominantemente en el período neonatal secundario al consumo materno de cocaína34.
La taquicardia y la hipertensión arterial responden a un tono simpático exacerbado que genera una vasoconstricción sistémica11,31. Asimismo, las convulsiones pueden explicarse por el efecto estabilizante de membrana (bloqueo de los canales de sodio voltaje dependiente) y a la estimulación de los receptores N-metil D-aspartato (NMDA) con aumento de la actividad glutamatérgica11,31. La rabdomiólisis presente en dos de los casos es consecuencia de la hiperactividad muscular desencadenada por las convulsiones y a la injuria muscular directa por la cocaína. Otros mecanismos tales como la isquemia muscular por vasoconstricción y la hipertermia no se plantean en esta serie. Ninguno de los casos con rabdomiólisis presentó injuria renal aguda por mioglobinuria31. Consideramos que la elevación de la CPK fracción MB es poco específica para detectar isquemia miocárdica, más aún en contexto de rabdomiólisis25; por lo tanto, no se consideró isquemia miocárdica en los seis pacientes con dicho valor aumentado y ECG normal32.
En dos casos se observó un test de troponinas positivo, lo que evoca lesión miocárdica dada la alta sensibilidad de esta enzima para detectar injuria miocárdica y puede haber correspondido a un vasoespasmo coronario31,32. En uno de estos se observó, además, elevación de la CK MB. Sin embargo, es muy poca la evidencia de isquemia miocárdica asociada a cocaína en niños.
Para evaluar la severidad de los casos, utilizamos la escala de graduación estandarizada PSS, que evalúa de forma cualitativa la exposición a tóxicos y la gravedad de las intoxicaciones15. Su uso retrospectivo nos asegura un análisis completo del caso clínico. Se divide en grados.
- Nulo: sin síntomas ni signos vinculables a la intoxicación.
- Leve: sintomatología transitoria, de resolución espontánea.
- Moderado: sintomatología marcada o persistente.
- Severo: sintomatología severa o de riesgo vital.
- Fatal: muerte.
De los 17 casos, tres fueron de grado severo: el primero, por presentar a nivel neurológico síntomas de gravedad como opistótonos, asociando en la esfera cardiovascular lesión miocárdica (evidenciada por niveles de troponina >100 ng/l), taquicardia >200 cpm y rabdomiólisis con acidosis metabólica secundaria. En el segundo caso la severidad fue dada por la reiteración de los episodios de ALTE (3) y rabdomiólisis, como en el tercer caso (convulsiones reiteradas). En tanto, ocho de los pacientes presentaron una convulsión aislada, sin presentar otras complicaciones, y se definieron como de severidad moderada. Los dos casos leves se caracterizaron por síntomas digestivos y se observaron cuatro casos asintomáticos. No hubo casos letales.
Conclusiones
Manifestaciones clínicas agudas neurológicas y screening positivo a cocaína en niños pueden observarse en dos principales escenarios de riesgo: consumo de madres en lactancia y la presencia de cocaína o PBC al alcance de los niños.
Es importante mantener un alto nivel de sospecha en niños pequeños ante síntomas de aparente filiación neurológica o cardiovascular sin causa evidente, principalmente en lactantes pequeños en quienes las manifestaciones clínicas de enfermedades graves pueden ser muy inespecíficas. También es considerado relevante reconocer aquellas situaciones de riesgo familiar donde existe un consumo declarado o sospechado de cocaína.
Se reconocen algunas limitaciones en este estudio para que algunos de los resultados sean concluyentes, tales como el número limitado de casos, así como la metodología (estudio observacional de carácter retrospectivo, de revisión de historias clínicas procedentes de diferentes centros asistenciales que tienen en común la consulta al CIAT). La importancia de este tema justifica nuevas líneas de investigación con estudios prospectivos con protocolos de recolección de datos estandarizados.
Las injurias en niños, y dentro de ellas la exposición a tóxicos, constituye un problema de salud frecuente, con elevada morbilidad, prevenible.
Las medidas de prevención incluyen la abstinencia al consumo de cocaína durante el embarazo y lactancia así como la responsabilidad de evitar la exposición intradomiciliaria al tóxico (restos, humo).
El conocimiento de este problema podría contribuir a planificar estrategias de prevención y protección de los niños ante la exposición a estas sustancias.
