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Introducción
Los efectos de la exposición in útero a varias sustancias psicoactivas, en particular alcohol y cocaína, han sido ampliamente estudiados; sin embargo, el conocimiento del impacto del consumo de cannabis en el embarazo y en el desarrollo fetal es menor1,2.
En nuestro país el consumo de marihuana se ubica en cuarto lugar después de otras sustancias de uso legal: el alcohol, el tabaco y los tranquilizantes (con y sin prescripción médica). El consumo de marihuana se ha incrementado progresivamente en las mediciones desde 2001 a 2014. La tendencia a menor percepción de riesgo y la protección social de la Ley 19.172/2013 plantearon la preocupación de un aumento del consumo en general y particularmente entre los jóvenes. Sin embargo, la tendencia creciente se mantiene en la última encuesta nacional3. Se identifica en 2016 que 23,3% de las personas de entre 15 y 65 años la ha consumido alguna vez, 9,3% lo hizo en el último año y 6,5% en los últimos 30 días. La edad más frecuente es entre 19 y 35 años y el consumo predomina en los varones. El 17,2 de la muestra son mujeres que refieren el consumo experiencial. El 6,4% de esta encuesta son mujeres con consumo ocasional y 3,8% son mujeres con consumo habitual3.
No hay datos hasta el momento que muestren un aumento significativo asociado a la nueva legislación, pero sí crece la evidencia sobre los efectos adversos sobre el embarazo y el niño, con manifestaciones que se observan en la infancia y la adolescencia.
Consumo de cannabis durante el embarazo
La edad de mayor prevalencia de consumo se asocia con la edad reproductiva, por lo que se hace necesario un mayor conocimiento de los efectos sobre la madre y el niño durante el embarazo y la lactancia.
La información sobre prevalencia de consumo de cannabis en mujeres durante el embarazo y la lactancia es limitada, tanto a nivel nacional como internacional. La encuesta de hogares no describe consumo en relación con el embarazo. La identificación del consumo de marihuana durante el embarazo puede tener un subregistro que se ha asociado a la ausencia de pautas específicas de actuación al equipo de salud y a la negación del consumo de la madre por temor a ser culpabilizada. En entornos de consumo ilegal se presenta además el temor a perder la tenencia de los hijos2.
Los estudios que utilizan biomarcadores de exposición a cannabis, particularmente la detección de metabolitos del THC en orina de la madre o meconio en el nacimiento, han permitido detectar consumos no reportados. En nuestro país, un estudio realizado en el año 2007 en 900 puérperas del Centro Hospitalario Pereira Rossell y del Hospital de Clínicas mostró consumo de marihuana durante el embarazo autodeclarado en 1,5% de los casos, mientras que las pruebas en meconio revelaron una exposición fetal en 2% de los neonatos4. En un estudio más reciente, Moraes y colaboradores (2016) reportan una frecuencia de consumo autodeclarado similar (1,5%) durante el embarazo5. Otras investigaciones nacionales encuentran la misma prevalencia de consumo (1,5%) en madres asistidas en un hospital público de Maldonado6.
El uso de cannabis y sus preparados artesanales consumidos con fines medicinales es un nuevo desafío emergente. Los medicamentos con derivados de cannabis son sometidos a la evaluación de riesgo y beneficio, pero el uso de derivados de la planta, como aceites o extractos, constituye una fuente de exposición no controlada. A modo de ejemplo, se identifican múltiples fuentes de información en internet que promueven el uso de cannabis para controlar la hiperemesis gravídica.
Cannabis y cannabinoides
El término cannabis hace referencia a las especies de la planta Cannabis, que nombraremos Cannabis spp., y también abarca sus distintas presentaciones, consumo, componentes y derivados de origen natural o sintético7,8. La composición química de Cannabis spp. es muy compleja ya que contiene más de 400 productos químicos (mono y sesquiterpenos, azúcares, hidrocarburos, esteroides, flavonoides, compuestos nitrogenados y aminoácidos) y 70 cannabinoides aislados hasta el año 2005, siendo el delta 9-tetrahidrocannabinol (delta 9-THC o comúnmente llamado THC) el de mayor efecto psicoactivo9,10.
El término cannabinoide hace referencia a cualquier compuesto, natural o sintético, que puede imitar las acciones de los cannabinoides naturales derivados de la planta o que tiene una estructura similar a éstos11.
Existen tres grupos de cannabinoides:
- Fitocannabinoides, hallados en las plantas y derivados de la especies de Cannabis.
- Endocannabinoides, sintetizados naturalmente en el ser humano y animales que forman parte del sistema endocannabinoide.
- Cannabinoides sintéticos, producidos por la industria farmacéutica con fines medicinales y otros por la industria del mercado ilegal (v.g. Spice).
Los cannabinoides son muy liposolubles y se unen al tejido adiposo, lo cual resulta en una prolongación de sus efectos y acumulación en el organismo. Su eliminación completa del organismo puede durar hasta 30 días12.
Existe evidencia de que los cannabinoides y otros componentes del cannabis atraviesan la placenta y se excretan a través de la leche materna, y de esta forma tanto el feto como el recién nacido y el lactante pueden verse expuestos a éstos. Se ha detectado la presencia de delta 9-THC en la sangre fetal, representando entre un tercio a una décima parte del nivel en sangre materna. El THC puede acumularse en la leche materna en concentraciones hasta ocho veces mayores que en el plasma13.
Durante el embarazo existen cambios fisiológicos que pueden alterar la cinética de la marihuana en el organismo14,15:
- Aumento del volumen corriente respiratorio y la disminución del volumen residual pulmonar pueden incrementar su absorción inhalatoria.
- La eliminación de reservas lipídicas al final del embarazo puede favorecer la liberación de cannabinoides acumulados en el tejido adiposo.
El sistema endocannabinoide está presente en la decidua uterina y durante el primer trimestre del embarazo la placenta expresa receptores cannabinoides. Alteraciones de este sistema por el aporte exógeno de cannabinoides se asocian con alteraciones de la restricción del crecimiento intrauterino16.
Importancia de la vía de consumo
Los efectos del consumo de cannabis también dependen de su vía de ingreso, ya que:
- El consumo puede ser inhalado, ya sea fumado o vaporizado. La absorción es rápida.
- La absorción ocurre también por vía digestiva en la ingesta de aceites o extractos de cannabis y también por comestibles (galletas, tortas, brownies).
- La absorción transdérmica ocurre cuando se utilizan productos de uso tópico como cremas o jabones, aunque esta vía se considera de menor riesgo en cuanto a las dosis absorbidas.
La forma de consumo habitual de cannabis es a través de la combustión de la hierba seca (fumar cigarros, porro o faso), por lo que la mayoría de los estudios refieren a este tipo de vía de consumo. Muchos autores plantean que la marihuana fumada implica riesgos asimilables al consumo de tabaco en la embarazada e incluso reportan la exposición al humo de cannabis ambiental como forma de exposición infantil posnatal. Hay mayor incertidumbre sobre si los efectos demostrados sobre la madre y el hijo pueden ser provocados por los principios activos de cannabis, en las mismas dosis, si no es fumada. El humo de la hierba seca de cannabis contiene compuestos similares a los hallados en la combustión de vegetales y en particular el humo de tabaco, tales como monóxido de carbono, amoníaco, nitrosaminas, fenoles, naftalenos y sustancias carcinogénicas como benzopirenos y bezantracenos. En comparación con los fumadores de tabaco, el mismo consumo de marihuana fumada genera niveles de carboxihemoglobina (exposicion a monóxido de carbono) cuatro a cinco veces mayor17. La forma en que se fuma actúa como elemento determinante dado que, en general, la marihuana se fuma sin filtro, la inhalación del humo es más profunda y el humo es retenido por más tiempo18,19.
Objetivos
- Actualizar la información científica sobre los efectos del consumo de cannabis y derivados durante el embarazo y la lactancia.
- Reconocer situaciones que impliquen mayor riesgo para la salud materna, fetal y neonatal.
- Identificar vacíos de conocimiento en relación con este tema.
Material y método
Se realizó una revisión descriptiva de artículos publicados en revistas científicas arbitradas entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2018, en función de los objetivos planteados en este estudio. Dicha revisión incluyó el análisis de bases de datos tales como PubMed-Medline, Cochrane Library, BVS Biblioteca Virtual en Salud (que incluye LILACS, SciELO, IBECS), Science Direct, Springer, Scopus. Se utilizaron combinaciones de términos en idioma inglés y español, siguiendo los “Encabezados de Temas Médicos” (MeSH, por su sigla en inglés):
“marihuana”, “cannabis”, “cannabinoides”, “embarazo”, “lactancia”.
Criterios de inclusión
- Estudios de revisión que analicen los efectos del consumo de cannabis durante el embarazo y la lactancia.
- Estudios preclínicos y reportes de casos clínicos que evidencien una asociación entre el consumo de cannabis durante el embarazo y la lactancia y un efecto tóxico o daño para la salud materna, fetal y del recién nacido.
Cannabis y embarazo
Investigaciones sobre los efectos del consumo de cannabis como factor de riesgo independiente en el embarazo muestran resultados no concluyentes20-22. Sin embargo, recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis, excluyendo variables como el consumo de otras drogas ilícitas, demostraron una mayor prevalencia de bajo peso al nacer y un mayor número de ingresos a unidad de cuidados intensivos. No se demuestra una asociación significativa con niños pequeños para la edad gestacional, con disminución de la circunferencia craneal neonatal, mortalidad perinatal, o recién nacido de pretérmino. Tampoco se encuentra asociación con malformaciones congénitas, ni la exposición durante el embarazo aso cia anomalías cromosómicas23-27.
Los principios activos del cannabis pueden alterar el intercambio placentario y el transporte de nutrientes a través de la placenta.
El consumo de marihuana fumada altera el flujo sanguíneo de la arteria uterina, pudiendo comprometer el aporte transplacentario de nutrientes. Los altos niveles de monóxido de carbono que se alcanzan en la embarazada que fuma marihuana limita aún más el transporte de oxígeno a través de la placenta28,29. Por otra parte, el consumo de cannabis se ha asociado con mayor prevalencia de anemia durante el embarazo23.
El uso de marihuana fumada asociada con consumo de tabaco durante el embarazo se vincula con numerosas alteraciones perinatales que son bien conocidas en el tabaquismo materno. Estos efectos nocivos, tanto para la madre como para el feto y el recién nacido, subyacen en la mayoría de los casos en alteraciones vasculares placentarias y en la limitación de aporte de nutrientes y oxígeno al feto durante la vida intrauterina30,31.
Entre las complicaciones neonatales más estudiadas, no se encuentra asociación con muerte perinatal, ni con la aparición de síndrome de abstinencia en el nacimiento o cambios comportamentales neonatales23.
No hay estudios que permitan dilucidar si estos efectos pueden verse asociados a los componentes de cannabis, independientemente de la inhalación de otros com ponentes del humo.
Si bien algunos estudios experimentales y clínicos han evidenciado que la exposición a cannabis durante el embarazo y la lactancia puede alterar el neurodesarrollo26,32,33, no existe un consenso en relación con diferencias significativas de trastornos a largo plazo en niños y niñas expuestos, en comparación con aquellos no expuestos34,35.
Las alteraciones neurológicas y cognitivas en niños y niñas que tienen mayor evidencia de asociación con expuestos a cannabis antes del nacimiento son: alteraciones de la agudeza visual, del razonamiento y de la comprensión verbal, así como de la memoria a corto plazo23,36-38.
Los estudios que estiman la dosis muestran que el uso más frecuente y a mayor dosis se relacionan con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones perinatales y a largo plazo20,37-39. El consumo de marihuana durante el embarazo con una frecuencia al menos semanal se ha relacionado con un aumento del riesgo de bajo peso al nacer40.
Estudios longitudinales han demostrado que el uso de marihuana durante el embarazo se ha asociado con la aparición de alteraciones en las funciones ejecutivas, habilidades cognitivas, nivel académico alcanzado y en el comportamiento de niños, niñas y adolescentes cuyas madres consumieron cannabis durante el embarazo. Se han reportado alteraciones en el razonamiento y en la expresión verbal, en la memoria, en la comprensión del lenguaje, en percepciones visuales, en habilidades en la lecto-escritura y alteraciones en las escalas de impulsividad e hiperactividad29,36,37,41.
Estas alteraciones se explicarían por la disrupción de las funciones reguladoras del sistema endocannabinoide endógeno en las etapas tempranas del neurodesarrollo42).
Algunos autores han estudiado los efectos de la exposición intrauterina a cannabis y la afectación del sistema inmune fetal, lo que conduciría a una mayor susceptibilidad de infecciones en la vida adulta mediante mecanismos epigenéticos involucrados en efectos a largo plazo43).
En la (Tabla 1) se resumen los efectos asociados al consumo materno de cannabis sobre el embarazo.
Cannabis y lactancia
Se conoce que los cannabinoides pasan a la leche materna y que los lactantes están expuestos a través de esta vía. Se detecta delta 9-THC y su metabolito (11-hidroxi-delta-9 tetrahidrocannabinol), así como el cannabidiol en la leche materna de consumidoras de cannabis con una relación 8:1 en comparación con los niveles hallados en sangre. Se ha encontrado el metabolito del delta 9-THC en las heces de lactantes en concentraciones significativamente mayores que en la leche materna, lo que sugiere que este principio activo se metaboliza en el niño. El delta 9-THC puede tardar dos a tres semanas en eliminarse a través de la orina del recién nacido. Es altamente lipofílico y se acumula en el cerebro y tejido adiposo de niños y niñas, sobre todo en los dos primeros años de vida44,45. El consumo de marihuana reduce la producción de prolactina, ejerciendo un efecto inhibidor de la lactancia. Sin embargo, este efecto ha sido estudiado a nivel clínico. Varios autores muestran que el delta 9-THC puede alterar el normal crecimiento y desarrollo cerebral en la primera infancia29,37,46. Se han evidenciado efectos neurológicos en lactantes hijos de madres consumidoras de cannabis, tales como depresión de conciencia, disminución del tono muscular y dificultad en la succión29,35,36,40. Además, el consumo de cannabis durante el primer mes posparto se ha relacionado con alteraciones del desarrollo motor al año de vida47. La mayoría de las madres que consumen cannabis en ese período también lo han hecho antes del nacimiento, por lo que es difícil atribuir este efecto nega tivo únicamente al período posnatal48.
En la (Tabla 2) se resumen los efectos adversos asociados al consumo de cannabis sobre la lactancia, el recién nacido y la primera infancia.
Conclusiones
No se ha establecido una asociación lineal entre el consumo de cannabis y los efectos sobre la salud materna y fetal. Sin embargo, se destaca que revisiones sistemáticas y metaanálisis encuentran asociación con algunas alteraciones neonatales asociadas con patologías de alta prevalencia en la etapa adulta, como es el bajo peso al nacer y las alteraciones del neurodesarrollo, que se expresan en alteraciones visuales, de la memoria, el razonamiento y la expresión y comprensión verbal, así como mayor impulsividad e hiperactividad.
Los estudios realizados plantean limitaciones metodológicas asociadas a factores confundentes difíciles de separar del consumo: factores demográficos y socioeconómicos, presencia de comorbilidades y sobre todo la dificultad para descartar el consumo asociado de otras sustancias psicoactivas legales con amplia evidencia de efectos adversos en el embarazo, como el alcohol y el tabaco23,49-52. Resulta, entonces, complejo saber hasta cuándo es posible considerar el efecto de cada sustancia en forma independiente14.
Al igual que otros problemas de salud que ocurren en el embarazo y la lactancia, es necesario tener en cuenta contextos socioambientales como factores de confusión. La malnutrición, la presencia de enfermedades infecciosas, la edad materna, la comorbilidad psiquiátrica y la violencia de género pueden formar parte de los problemas de salud de la embarazada que consume cannabis.
Entre los factores que influyen en la incertidumbre sobre los efectos asociados al consumo de marihuana en el embarazo y el neonato se encuentra la falta de definiciones básicas en la evaluación de riesgo toxicológico, como es frecuencia de consumo en el tiempo y la magnitud de las dosis individuales. Se reporta que la cantidad de THC (y otros componentes) puede variar en rangos muy amplios. Es habitual que la concentración de THC, según la planta, vaya de 6% a 14%, pero se reportan concentraciones crecientes en el mercado ilegal16. La marihuana que se produce legalmente para uso adulto y en venta en farmacias puede tener hasta 9% de THC, pero no están claros los rangos que se encuentran en plantas autocultivadas o procedentes de clubes cannábicos16,53.
Por otra parte, son escasos los estudios que definen la exposición mediante la presencia o dosificación de biomarcadores de exposición, como los niveles de THC en muestras no invasivas como orina o saliva.
La variabilidad de la dosis y de la frecuencia de uso son aspectos que necesitan ser definidos con mayor precisión para comprender si hay una relación dosis efecto y si las diferentes dosis explican que estudios similares den resultados diferentes.
Si bien existe incertidumbre sobre los efectos de la marihuana durante el embarazo, los resultados no descartan efectos adversos potenciales sobre la salud y el desarrollo del niño, con impactos que pueden hacerse evidentes a largo plazo en la infancia tardía y la ado lescencia.
No es posible establecer, con la evidencia actual, dosis seguras para el feto durante el embarazo, aunque se puede estimar que un consumo más intenso conlleva ma yores riesgos.
El consumo de sustancias en esta etapa puede conducir a daños irreversibles, que son 100% prevenibles si se plantea y se ofrece atención para mantener la abstinencia durante el embarazo.
En el año 2010 se realizaron una serie de recomendaciones consensuadas destinadas a proteger a la madre y al neonato de los efectos de la cocaína, ante la problemática del consumo de pasta base en el embarazo y la lactancia54. El conocimiento actual sobre las características del cannabis, las formas de consumo y los efectos adversos potenciales sobre la madre y su hijo, permiten orientar pautas específicas para la identificación del riesgo y su manejo en el caso de consumo de marihuana durante el embarazo y la lactancia. Hasta el momento, el principio precautorio establece la necesidad de reco mendar la abstinencia del consumo durante este período.
Las pautas de reducción de riesgos y daños del IRCCA (Instituto de Regulación y Control de Cannabis) advierten acerca del consumo de cannabis durante el embarazo y el aumento del riesgo de efectos adversos maternos y neonatales, incluyendo bajo peso al nacer y problemas de crecimiento y aconseja la completa abstinencia de su consumo55.
La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos han publicado consensos que recomiendan la consejería con el fin de que la madre logre la abstinencia de todos los productos derivados del cannabis durante el embarazo y la lactancia23,29,40.
La Ley 19.172 sobre la Regulación del Mercado de Cannabis en Uruguay abre una puerta para reducir el estigma social presente en las usuarias que consumen marihuana y facilita el diálogo con el equipo de salud. En este diálogo las usuarias de cannabis pueden conocer los riesgos y tomar decisiones informadas sobre evitar o reducir el consumo de cannabis. En este contexto, en caso de consumo habitual o trastorno por consumo, se favorece la adherencia a estrategias de tratamiento abstinenciales o de reducción de riesgos y daños durante el embarazo y la lactancia56,57.
