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Introducción
La vacunación como estrategia de salud pública ha demostrado ampliamente su eficacia. Su desarrollo ha permitido el control, e incluso la erradicación, de algunas enfermedades. El impacto en el desarrollo humano es significativo, constituyéndose en una importante herramienta para mejorar la calidad y la sobrevida de las poblaciones. La Organización Mundial de la Salud plantea que la inmunización debería considerarse como un componente clave del derecho humano a la salud. Como para cualquier intervención en salud, debe evaluarse su seguridad vigilando la aparición de eventos supuestamente atribuidos a la vacunación e inmunización (ESAVI)1-4.
La definición de ESAVI incluye todo cuadro clínico desfavorable que ocurre luego de la administración de una vacuna; no implica que se trate de una verdadera reacción adversa por vacunas, para ello es necesario establecer su imputabilidad a través de un exhaustivo análisis5.
En el año 2018 se distribuyeron en nuestro país 2.124.992 dosis de vacunas incluidas en el Programa Nacional de Vacunaciones (PNV); en el mismo año, el Sistema Nacional de Farmacovigilancia del Ministerio de Salud recibió 194 notificaciones de ESAVI, de ellas, 117 fueron catalogadas como tales. La frecuencia de ESAVI en Uruguay es 91,3 por millón de dosis administradas6).
A partir de la década de 1940 se comenzó a utilizar la vacuna antipertussis a células enteras (DTPw), con excelentes resultados al descender la incidencia y la gravedad de tos convulsa. Debido a su uso masivo, se comenzaron a identificar algunos efectos secundarios neurológicos, como el denominado episodio de hipotonía-hiporreactividad (EHH)7. El EHH se caracteriza clínicamente por presentarse horas después de la administración de la vacuna con un inicio súbito de hipotonía generalizada, hiporreactividad y palidez cutánea o cianosis. El diagnóstico es de exclusión, ya que generalmente se presenta en un lactante pequeño de aspecto grave.
Si bien es un evento poco frecuente, es considerado un efecto adverso severo. A nivel internacional las tasas de incidencia de EHH relacionadas con la vacuna pentavalente con componente pertussis celular varían de 36 a 250 episodios por 100.000 dosis, disminuyendo a 4-140 episodios por 100.000 niños vacunados con componente acelular8,9.
En Uruguay, en 2018, se confirmaron 16 casos de EHH relacionados a vacuna pentavalente con componente celular, ello significó un aumento en relación con los años previos6.
En el certificado esquema de vacunación de Uruguay la vacuna pentavalente que contiene el componente pertussis a células enteras, se administra a los 2, 4, 6 y 15 meses; a los 5 años, la triple bacteriana (DPT), también con componente celular, y a los 11 años la triple bacteriana acelular (dpaT)10.
La ocurrencia de un EHH constituye una precaución para la administración de dosis sucesivas. Aquellos niños con antecedente de encefalopatía dentro de los siete días posteriores a la inmunización con DPT, DPaT, o dpaT, tienen contraindicación absoluta para recibir el componente pertussis11.
El objetivo de este trabajo es comunicar un caso clínico de episodio de hipotonía-hiporreactividad posterior a la administración de vacuna pentavalente y realizar una revisión sobre el tema.
Caso clínico
Se presenta una lactante de 2 meses de edad. Calmetizada, con adecuado crecimiento y desarrollo. Alimentada con pecho directo exclusivo. Recibiendo vitamina D. Sin antecedentes patológicos a destacar, con buen control en salud. Antecedentes perinatales: producto de primera gestación. Embarazo bien controlado, complicado con tres infecciones urinarias a Streptococcus grupo B. La madre recibió la vacuna antipertussis durante la gestación. Paraclínica para búsqueda de VDRL, HIV y hepatitis B, negativas. Presentó una rotura prematura de membranas ovulares de 16 horas; se realizó quimioprofilaxis antibiótica completa para Streptococcus grupo B. Nacimiento por parto vaginal eutócico, en cefálica, a las 40 semanas de edad gestacional, pesó 3.760 g, siendo adecuada para la edad gestacional, vigorosa, sin patología perinatal y dada de alta a las 48 horas. No tiene antecedentes familiares a destacar.
De la enfermedad actual, se destaca que tres horas luego de recibir la vacuna pentavalente correspondiente a los dos meses, la notan poco reactiva, y mientras cambiaban el pañal, estando en vigilia, presenta episodio de hipotonía con cianosis central con quejido espiratorio de segundos de duración. Es trasladada, arribando a puerta de emergencia en escasos minutos. Tránsitos normales. Niega síntomas previos. No fiebre. No traumatismos. No consumo de tizanas ni tóxicos.
Al examen inicial: triángulo de evaluación pediátrico inestable por afectación de apariencia y circulación. Glasgow 13. Pupilas reactivas intermedias y simétricas. Temperatura axilar: 36,5 ºC. Frecuencia respiratoria: 30 rpm. Frecuencia cardíaca: 140 cpm. Tiempo de recoloración: 2 segundos. Palidez cutánea, no mucosa. No lesiones en piel. No cianosis. Saturación O2 VEA: 98%. No tirajes. Ventilan bien ambos campos pulmonares. No estertores. Cardiovascular: ritmo regular, sin soplos, ruidos bien golpeados. Abdomen: blando, depresible, indoloro. No visceromegalias. Psiconeuromuscular: hiporreactiva, llanto débil, ojos cerrados. Fontanela anterior 2 por 2 cm normotensa, moviliza los cuatro miembros. Signo de Sell: negativo. Resto sin alteraciones a destacar. Presenta deposición líquida abundante sin elementos anormales.
Se realizan primeras medidas de estabilización con O2 por máscara de flujo libre y carga de volumen i/v. Mejora coloración, pero persiste con alteración de conciencia, por lo que se realiza punción lumbar, se inicia ceftriaxona i/v. Paraclínica: glóbulos blancos 15.100/mm3, neutrófilos 49% - 7.420/mm3, linfocitos 42,2% - 6.380/mm3, hemoglobina 10,6 g/l, hematocrito 30%, plaquetas 488.000/mm3, proteína C reactiva 0,24 mg/dl, Na 137 meq/l, K 3,9 meq/l, glicemia 109 mg/dl, funcional y enzimograma hepáticos normales. Función renal normal. Gasometría venosa: pH 7,4, pO2 62 mmHg, pCO2 34,7 mmHg, BE -2,8, HCO3 22 meq/l. Citoquímico de líquido cefalorraquídeo: aspecto límpido, cristal de roca, incoloro. Sobrenadante límpido, incoloro. No presenta sedimento. Proteínas 0,5 g/l, glucosa 0,72 mg/dl. No se observan glóbulos blancos ni rojos. Bacteriológico directo de líquido cefalorraquídeo: escasos leucocitos polimorfonucleares. No se observan bacterias. Coprovirológico: negativo para rotavirus y adenovirus.
En la evolución mejora su conciencia, Glasgow 15, con llanto enérgico, se prende a pecho directo con buena succión. Permanece ingresada 48 horas, asintomática. Se realiza electroencefalograma, que es normal. Se recibe hemocultivo sin desarrollo bacteriano; cultivo y virológico de líquido cefalorraquídeo negativos. Se realiza notificación al Ministerio de Salud por ESAVI.
Para continuar con el esquema de vacunación, a los cuatro meses se administró la segunda dosis de pentavalente con componente celular, manteniendo ingreso hospitalario por 24 horas sin reiterar el episodio.
Discusión
La definición de caso de EHH fue establecida por el Grupo de Trabajo de la Brighton Collaboration en 1998, siendo este el primer consenso internacional acerca de esta entidad. El EHH se caracteriza por la aparición repentina de pérdida de tono muscular, hiporrespuesta a estímulos y cambio de color de la piel, ya sea palidez o cianosis. Históricamente se han utilizado varios términos, shock like, síndrome o colapso, para describir el evento. Su definición es comparable con el síncope en niños mayores8,12,13. Se plantean niveles de certeza para su diagnóstico, que se muestran en la (Tabla 1).
Es una entidad clínica de difícil diagnóstico, ya que muchas veces la descripción del episodio puede no ser del todo precisa, y es posible que se presente en un lactante pequeño, de apariencia grave, que requiere intervenciones inmediatas para su estabilización, como ocurrió en el caso presentado.
El rango de tiempo en el que pueden aparecer síntomas se extiende desde la inmunización hasta las siguientes 48 horas, aunque no se puede descartar el cuadro si la latencia es mayor. La mayoría de los eventos informados se producen en las primeras 24 horas, como sucedió en este caso14-17.
Existen casos documentados de EHH posteriores a la inmunización contra difteria, tétanos, haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Sin embargo, la mayoría de los episodios se han relacionado con vacunas con componente pertussis celular, y en menor medida con la pertussis acelular18-21.
Se han publicado recientemente reportes de casos a nivel regional, en Argentina y Chile, sobre la ocurrencia de episodios con ambas vacunas con presentaciones clínicas similares22,23.
No se han aclarado aún los mecanismos fisiopatológicos que provocan el episodio. Probablemente se pongan en juego múltiples factores relacionados con las características o componentes de la vacuna, fenómenos inmunológicos, neurológicos, cardiovasculares y las características de las personas que presentan el evento8,22.
El EHH se ha observado con mayor frecuencia tras la administración de la serie primaria de vacunación, y particularmente tras la primera dosis, con escasa recurrencia con dosis posteriores. La decisión de administrar una segunda dosis debe individualizarse, ya que haber presentado un EHH no constituye una contraindicación11,12. En general, la recomendación de continuar con el esquema de vacunación se debe basar en la gravedad y evolución de la reacción previa, la probabilidad de exposición del niño a la tos convulsa, y los posibles beneficios y riesgos de la vacuna. Al decidir administrar nuevamente la vacuna, se debe brindar apoyo y contención a la familia para afrontar la vivencia previa, siendo recomendable realizarla bajo supervisión clínica, como se efectuó en nuestro caso.
En estudios de seguimiento basados en información proporcionada por los cuidadores de los pacientes y en pruebas de valoración del desarrollo neurológico, se demostró que se trata de un evento autolimitado que no genera secuelas a largo plazo16,23-26.
Desde el año 2010, nuestro país ha fortalecido el sistema de vigilancia de ESAVI como parte del Sistema Nacional de Farmacovigilancia27. En 2018 se evidenció en Uruguay un aumento de los eventos notificados en relación con años anteriores, lo que coincide temporalmente con este caso. Del análisis realizado se desprendió que la tasa por millón de dosis distribuidas aumentó considerablemente con respecto al valor histórico, sin superar lo esperado a nivel internacional. Debido a ello, se solicitó a la Organización Panamericana de la Salud cambiar la marca de vacuna pentavalente ante la eventualidad de que pudiera tratarse de un problema de mayor reactogenicidad de una marca sobre otra. Luego de este cambio, no se recibieron más notificaciones hasta el cierre del año6.
Desde el Ministerio de Salud se plantea que aún no existen buenas prácticas sobre la notificación de los ESAVI entre los profesionales de la salud y los usuarios, por lo que es necesario continuar con la promoción, información y educación sobre este tema6.
Las notificaciones deben realizarse por medio de trámite vía web (trámites.gub.uy) o contactando con la Unidad de Inmunizaciones (teléfonos: 1934 4050 / 4051, de 9 a 14 horas).
Conclusiones
El EHH es un evento autolimitado, sin secuelas conocidas y que su ocurrencia no debe determinar la suspensión de dosis posteriores, pero sí requiere manejarse con precaución. Es fundamental conocer la existencia de esta entidad para sospecharla, así como notificar su ocurrencia para generar conocimiento a nivel nacional. Por otra parte, la escasa frecuencia de estos eventos ayuda a valorar la inocuidad de una vacunación segura, mejorando la confianza en el programa de vacunación nacional.
La inmunización como estrategia poblacional debe tener una rigurosa vigilancia de los efectos adversos atribuibles a su aplicación. Este es un pilar fundamental para desarrollar esquemas de vacunación eficaces y seguros para toda la población.
