Introducción

El dolor abdominal agudo es un motivo de consulta frecuente en pediatría, con un amplio espectro de posibles patologías causantes que abarcan desde las más banales a situaciones que pueden comprometer la vida¹. La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en los escolares^2-4. Pese a que se han buscado recursos paraclínicos para aproximar su diagnóstico, sigue siendo hasta el momento la observación clínica la que finalmente lo determina^5,6. El síntoma cardinal y más frecuente a toda edad lo constituye el dolor. En los lactantes y niños menores debemos indagar a los padres sobre signos indirectos del dolor, como lo son el llanto, la posición que el niño adopta y los antecedentes previos^7,8. En el niño pequeño el dolor tiende a ser continuo y los puntos dolorosos descritos en el niño mayor y adultos son más difíciles de precisar. Por encima de los 8 años el dolor tiende a presentar todos los caracteres del dolor de las apendicitis del adulto⁹. Las dificultades diagnósticas determinan un porcentaje de apendicitis evolucionadas o de apendicectomías innecesarias¹⁰. El retraso en el diagnóstico de apendicitis aguda se asocia a un aumento del número de apendicitis perforadas y peritonitis con el consiguiente incremento de la morbimortalidad y aumento de días de hospitalización^4,8. De todas formas, se recomienda que los niños con sospecha de apendicitis reciban analgesia proporcional al grado de dolor, incluidos los medicamentos opioides intravenosos⁹. La presencia de síntomas inespecíficos, como la diarrea y la menor edad de los pacientes, influyen en los errores diagnósticos^1,11. Es un diagnóstico infrecuente en menores de 5 años y se presenta en menos del 5% de los niños que consultan por esta patología^12,13. En la mayoría de los casos, una correcta anamnesis, junto con la exploración clínica completa, nos proporcionará un diagnóstico, o al menos una orientación que podrá ser confirmada mediante la realización de pruebas complementarias. Pese a ello, en la práctica clínica para su apoyo diagnóstico habitualmente se solicitan estudios paraclínicos de sangre e imagenológicos con el fin de definir la conducta. En nuestra institución atendemos en Pediatría hasta los 14 años de edad, y dada la pequeña área física de la Emergencia Pediátrica, los cuadros clínicos que requieren ser observados ingresan preferentemente a sala de internación. Dada la importancia de su diagnóstico oportuno se desarrolla este trabajo en el cual se intentan identificar los elementos diagnósticos, tanto clínicos como paraclínicos, mayormente orientadores de apendicitis aguda en nuestra población.

Objetivo

Objetivo general: analizar las características epidemiológicas, clínicas y evolución de niños ingresados por dolor abdominal. Identificar características de los niños con apendicitis aguda confirmada que puedan orientar al diagnóstico oportuno.

Material y método

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo en el período comprendido entre el 1 de junio de 2008 y el 30 de noviembre de 2014 inclusive.

Criterios de inclusión: todos los niños menores de 14 años que consultaron por dolor abdominal en puerta de emergencia y se decidió el ingreso a sala de internación.

Fuente de datos: a partir de los pacientes ingresados en sala con diagnóstico de dolor abdominal, se recurrió a las historias clínicas en el Departamento de Registros Médicos. Para la identificación de los casos de apendicitis agudas confirmadas se recurrió a los registros del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Policial. Se elaboró un formulario estandarizado con un instructivo adjunto para la recolección de datos.

Variables:

Para el análisis estadístico se estableció en primer lugar la distribución de frecuencias de la población de niños ingresados con dolor abdominal. En segundo lugar, se analizó el subgrupo de niños con apendicitis aguda confirmada por anatomía patológica y se compararon las variables clínicas y paraclínicas de los niños con apendicitis aguda y los que no presentaron este diagnóstico. Se establecieron pruebas de significancia estadística, según correspondiera. Se consideró estadísticamente significativa un valor de p menor o igual a 0,05. Se utilizaron programas estadísticos Microsoft Excel y EPI INFO7™.

Consideraciones éticas

Se respetó la confidencialidad de las personas garantizándose el anonimato en la comunicación de la investigación. Se contó con la aprobación de la Dirección y del Comité de Bioética en Investigación de la Dirección Nacional de Asuntos Sociales.

Resultados

Se incluyeron 217 pacientes en el período considerado. Las consultas en emergencia por dolor abdominal en dicho período fueron 840. Los pacientes con sanción quirúrgica fueron 107 (49%), de los cuales 89 (41%) resultaron apendicitis agudas confirmadas y en 3 casos (1%) se realizó apendicectomia de apéndice sano. La distribución por sexo fue 52% niñas (112) y 48% niños (105). No hubo casos de niños menores de 1 año, 3% (7) fueron niños de entre 1 a 4 años, 43% (93) de 5 a 9 años y 54% (117) de 10 o más años. Con respecto al tipo de dolor, la distribución de casos fue de 29% (63) con dolor tipo cólico, 9% (19) dolor no cólico y 62% (135) sin dato. En cuanto a la localización, se presentaron con dolor en fosa ilíaca derecha 51% (110) de los pacientes, dolor centro-abdominal 17% (38), dolor en hipogastrio 10% (21), dolor en epigastrio 8% (17), otras localizaciones 13% (28) y sin dato 1% (3) (Figura 1). El tiempo de evolución desde el inicio del dolor al momento de la consulta fue menor de 12 horas en 25% (54) de los casos y mayor de 12 horas en 74% (161). La distribución de casos según la época del año fue 29% (63) en primavera, 24% (52) en verano, 24% (52) en otoño y 23% (50) en invierno. Requirieron tratamiento quirúrgico 49% de los pacientes (107) y tratamiento médico 51% (110). El diagnóstico más frecuente en nuestra serie de pacientes fue el de apendicitis aguda, seguido de dolor abdominal inespecífico. Todos los diagnósticos se des criben en la (Figura 2).

Figura 1: Distribución de casos según localización. 

Figura 2: Distribución de casos según diagnóstico al egreso. 

En cuanto a las características clínicas del subgrupo de niños con diagnóstico confirmado de apendicitis aguda, se describe que 61% (54) presentó vómitos, 40% (36) fiebre, 26% (23) lengua saburral, 21% (19) alteración del tránsito digestivo bajo y 5% (5) síndrome urinario bajo (Figura 3). El 40% (39) de los niños presentó fiebre, los valores fueron: 53% (19) para cifras de temperatura axilar de 38 a 38,9 °C, 25% (9) para cifras de 39 °C o más, 11% (4) para cifras de 37,5 a 37,9 °C, y 11% (4) sin dato. De la paraclínica realizada, 45% (40) presentaron cifras mayores a 15.000 leucocitos, 41% (37) valores menores a 15.000 y en 14% (12) no se realizó estudio de leucocitos en sangre. El estudio de PCR se realizó en 54% (48), dio resultado menor a 20 mg/L en 32% (28) y mayor a 20 mg/L en 22% (20). Se realizó ecografía abdominal en 44% (39), que mostró resultado normal en 56% (22) y patológico en 44% (17). En 5% (6) de los casos se presentaron complicaciones durante la internación. Estas fueron: infección o absceso de la herida operatoria (3), retención aguda de orina (1), gastritis erosiva aguda (1) y deposiciones con sangre (1).

Figura 3: Manifestaciones clínicas en pacientes con apendicitis aguda. 

Discusión

El dolor abdominal es un síntoma que puede corresponder a diferentes entidades, por lo que muchas veces es un motivo de consulta de difícil diagnóstico para el pediatra. En nuestro trabajo se presentó en forma similar en ambos sexos, sin estacionalidad significativa, llevando en su mayoría una evolución mayor a 12 horas al momento del ingreso. Becker y colaboradores encontraron que 44% de las apendicitis presentaban seis o más signos atípicos³. En nuestro estudio, en concordancia con algunos trabajos recientes de la región, los síntomas que tuvieron mayor sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis fueron náuseas, vómitos y el dolor localizado en la fosa ilíaca derecha^3,7. Encontramos en un menor porcentaje de pacientes la presencia de lengua saburral al examen físico, uno de los signos principales de sospecha de apendicitis en la literatura clásica (Tabla 1). En el caso de la fiebre se constató en 40% de los pacientes con apendicitis (Figura 3) y el rango de temperatura de la mayor parte de ellos fue entre 38 y 38,9 °C. De los pacientes intervenidos quirúrgicamente, se destaca solamente en 2% el hallazgo de plastrón apendicular y en 2% el de peritonitis aguda, lo cual contribuye a la realización de un diagnóstico oportuno de la patología. Los parámetros analíticos pueden colaborar en el diagnóstico, pero son poco específicos. No se encontraron diferencias en la presencia de leucocitosis entre los pacientes con y sin apendicitis, constatando, como encontramos en la literatura, que el número total de leucocitos no contribuye al diagnóstico de apendicitis aguda¹⁰. En algunos estudios se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente después de 24 horas de iniciados los síntomas, independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio, por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolución^3,4,7. En otros estudios no parece ser que la PCR tenga gran utilidad para el diagnóstico precoz de apendicitis aguda¹⁰, lo cual concuerda con los resultados hallados en nuestra serie de pacientes. De similar manera, las pruebas de imagen pueden ser patológicas, aunque pocas veces son concluyentes^1,7,13. La ecografía es una prueba de imagen muy solicitada debido a sus características de bajo costo y ausencia de radiación ionizante, siendo un estudio que requiere de manos experimentadas para su realización. En nuestro trabajo fueron realizadas por un plantel de ecografistas expertos en pediatría; sin embargo, fue una prueba inespecífica, ya que no contribuyó al diagnóstico de apendicitis aguda en la mayoría de los casos. Podría ser de mayor utilidad en pacientes de sexo femenino debido a que permite descartar patología ginecológica, como ser la patología anexial^14,15. La adenitis mesentérica se presenta en un bajo porcentaje de pacientes (siete casos) en nuestra serie, confirmándose el diagnóstico en el intraoperatorio por laparoscopía exploratoria. Este constituye un diagnóstico diferencial frecuente en la práctica clínica, ya que muchas veces presenta una gran similitud clínica con la de apendicitis aguda. En un reciente trabajo se sugiere que los médicos consulten a un cirujano con experiencia pediátrica antes de obtener estudios de imagen urgentes⁹. Como limitación de nuestro trabajo, en cuanto al análisis de los casos teniendo en cuenta el tipo de dolor, encontramos una cifra no representativa dado el alto porcentaje de pacientes en los cuales no se obtuvo dicho dato. Este es un elemento a corregir en la etapa de llenado completo de la historia clínica especificando el tipo de dolor asociado a esta patología. Como fortaleza del trabajo se logra obtener información acerca de los elementos, clínicos que orientan al diagnóstico de apendicitis aguda, no solo confirmando la misma por los hallazgos intra operatorios, sino también accediendo a la infor mación del posterior estudio anatomopatológico de la pieza. Por otra parte, se pudo obtener datos con cretos acerca de los parámetros inespecíficos de infección y correlacionarlos con el diagnóstico.

Tabla 1: Comparación de signos y síntomas en niños ingresados por dolor abdominal según presencia de apendicitis. 

Conclusiones

El total de consultas en emergencia por dolor abdominal en el período analizado fue de 840. Ingresaron a sala de internación 217 (26%). El diagnóstico al egreso más frecuente en esta serie de pacientes fue el de apendicitis aguda, seguido de dolor abdominal inespecífico. Se realizó intervención quirúrgica en 107 (49%) de los casos ingresados, 89 (41%) fueron apendicitis agudas y 3 (1%) apendicectomías con apéndice sano, lo que traduce la confirmación de apendicitis en la mayoría de los casos en los que se planteó la sospecha clínica. Se reconoce el dolor como el síntoma con mayor rendimiento diagnóstico. Los vómitos y la fiebre fueron los elementos clínicos que se asociaron con mayor probabilidad de apendicitis aguda comparados con la población que no tuvo apendicitis. Del 40% que se presentó con fiebre, la mayoría tuvo grados de temperatura axilar entre 38 y 38,9 °C. La paraclínica realizada en sangre, ya sea la elevación de los leucocitos como la PCR, no fueron orientadores en cuanto al diagnóstico de apendicitis. La ecografía abdominal como estudio imagenológico tampoco fue concluyente, ya que en más de la mitad de los pacientes con apendicitis aguda fue informada previamente como normal. Mejorar el conocimiento sobre la presentación clínica de la apendicitis aguda contribuye a optimizar el diagnóstico y manejo oportuno de esta enfermedad, así como identificar mejor esta causa entre los pacientes que consultan por dolor abdominal.