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Introducción
El asma es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en la infancia. Determina un importante número de consultas en los servicios de urgencia y hospitalizaciones, lo que representa elevados costos para el prestador de salud y la familia, así como problemas derivados de la desvinculación del niño con su núcleo familiar y el medio educativo y social1,2.
Se caracteriza por la presencia de inflamación crónica de las vías aéreas, asociada a hiperreactividad de éstas frente a determinados estímulos. Es considerada un síndrome que contempla diferentes formas de enfermedad, en la que factores genéticos y ambientales interaccionan y generan manifestaciones de la enfermedad de expresión clínica muy variable3,4.
En Uruguay, uno de cada cinco niños padece esta enfermedad. Según el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) la prevalencia promedio de asma en nuestro país es de 16,4%, mientras que en Latinoamérica es de 15,9%5.
El diagnóstico de asma bronquial en pediatría es clínico y se basa en la identificación de niños con una “historia clínica característica”, independientemente de su edad y antecedentes familiares, asociados a una limitación variable del flujo aéreo que se evidencia mediante un test de función pulmonar con broncodilatador de acción corta6).
El pediatra como especialista encargado de acompañar, cuidar y promover el crecimiento y desarrollo del niño cumple un rol central en el manejo integral de esta enfermedad, guiando y contribuyendo a la educación de los padres y cuidadores en el reconocimiento de los síntomas y en el tratamiento oportuno y adecuado.
La interconsulta con el especialista en neumología pediátrica resulta necesaria en los pacientes con formas graves de la enfermedad o de difícil abordaje terapéutico. Estos pacientes representan un número acotado de casos6.
A pesar de ello, se observa un elevado número de derivaciones a neumólogo pediatra en los pacientes asmáticos, lo que genera extensas listas de espera, insatisfacción en los usuarios y costos innecesarios al paciente, a su familia y al sistema de salud.
La Asociación Española (AE) es un prestador integral privado del Sistema Nacional Integrado de Salud que cuenta con 188.000 usuarios, de los cuales 25.395 corresponden a menores de 15 años. En los últimos años se ha observado en este prestador de salud un incremento en las derivaciones a neumología pediátrica, con las consiguientes dificultades que ello genera. En este contexto, la AE conformó un Comité de Recepción de Neumología Pediátrica (CRNP) con los siguientes objetivos:
A 12 meses de la implementación del CRNP en esta institución, se realiza el presente estudio con el objetivo de conocer la frecuencia y las características de las consultas de los pacientes con diagnóstico de asma o hiperreactividad bronquial. El análisis de estas consultas resulta un componente imprescindible de la mejora continua de la gestión clínica.
Objetivo
Describir las características de los niños con diagnóstico de asma o sibilancias recurrentes que fueron referidos y contrarreferidos en el CRNP entre el 1/10/17 y el 30/9/18.
Metodología
Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo, en el que se incluyeron todas las consultas de los menores de 15 años usuarios de la AE asistidos en el CRNP con diagnóstico de asma o sibilancias recurrentes desde el 1 de octubre de 2017 y el 30 de setiembre de 2018.
Se excluyeron del análisis las consultas de los pacientes con otros diagnósticos o los que concurrieron por repetición de medicación.
El CRNP está integrado por dos pediatras con interés y formación en el abordaje de niños, niñas y adolescentes asmáticos y una auxiliar de enfermería con capacitación en intervenciones educativas en asma. La supervisión del CRNP es realizada por el Departamento de Atención Integral del Niño, Niña y Adolescente de la AE. La derivación puede ser realizada por médicos pediatras desde el servicio de emergencia, desde el área de internación y desde los servicios de primer nivel de atención. Luego de realizada, se valora al paciente en un plazo máximo de un mes. Durante la consulta, se realiza evaluación diagnóstica y de severidad de la enfermedad utilizando protocolos internacionales como la Guía Española de Manejo del Asma (GEMA) y la Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA)7,8. Se realizan indicaciones terapéuticas y se brinda asesoramiento en técnicas inhalatorias, entre otras intervenciones educativas. Se otorga boletín sobre asma que incluye información acerca del concepto, síntomas, desencadenantes, uso de sistemas de inhalación, medicación de rescate y preventiva. De ser necesario, se realiza derivación a especialista en neumología pediátrica u otros especialistas.
El CRNP funciona en base a normas de atención protocolizadas, categorizando a los pacientes de la siguiente forma:
Se analizaron las siguientes variables. De los pacientes: edad, sexo, crecimiento, diagnóstico, clasificación del asma enfermedad, presencia de factores de riesgo de muerte por asma, comorbilidades, vigencia del certificado esquema de vacunación (CEV) y administración de vacunas no incluidas en el CEV (antigripal, antineumocócica 23 valente). De las consultas: frecuencia y motivos de consulta en el CRNP, paraclínica solicitada, tratamiento instituido, frecuencia y motivo de derivación a neumólogo pediatra u otro especialista.
El crecimiento fue evaluado utilizando la curva de crecimiento y los índices antropométricos recomendados según la edad: de 1 a 5 años peso/talla - edad y talla/edad, y en mayores de 5 años índice de masa corporal/edad y talla/edad.
Las variables continuas se describieron mediante media, mediana y rangos y las discretas con frecuencias relativas y absolutas. Para la comparación de proporciones se utilizó el test de chi cuadrado y el test exacto de Fisher. Se consideró significativa p<0,05.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la institución y se resguardó la confidencialidad de los datos en todas las etapas de la investigación.
La fuente de datos fueron las historias clínicas electrónicas y la recolección de éstos se realizó utilizando una ficha precodificada elaborada por los autores.
Para el procesamiento de los datos se utilizó Microsoft Office Excel v.2010.
Resultados
Durante el período de estudio se registraron en el CRNP 646 consultas, de las cuales fueron excluidas 170. Las consultas excluidas correspondieron a: repetición de medicación (156/170), infección respiratoria aguda (6/170), malformación adenoidea quística (4/170) y reflujo gastroesofágico (4/170).
Las consultas que cumplieron con los criterios de inclusión fueron 476, correspondientes a 306 pacientes. El 61,5% de los pacientes (n=188) consultaron por única vez, 27% (n=83) dos veces, 8% (n=24) tres veces, 1,9% (n=6) cuatro veces, 1,3% (n=4) cinco veces, 0,3% (n=1) seis veces.
El 64% de los pacientes (195/306) era de sexo masculino, 16% (n=48) < 3 años, 27,5% (n=84) entre 3-5 años, 25,5% (n=78) entre 6-9 años y >10 años 31% (n=96).
Con respecto al crecimiento, 81% (n=248) tenía normopeso, 10,5% (n=32) sobrepeso, 5,5% (n=17) obesidad, 2,5% (n=7) obesidad severa y 0,5% (n=2) desnutrición.
El 98,5% (n=302) tenía el CEV vigente, en 1,5% (n=4) no constaban datos del CEV. El 4% (n=13) recibió la vacuna antigripal, 2,5% (n=7) no la recibió y en 93,5% (n=286) no constaban datos en la historia clínica. Las principales características de los pacientes se muestran en la (Tabla 1).
Tabla 1: Características de la implementación de un Comité de Recepción de Neumología Pediátrica en un prestador integral de salud de Montevideo. Particularidades de los pacientes (n=306).
El 84% (n=256) eran asmáticos y el 16% (n=50) sibilantes recurrentes. Con respecto a la clasificación del asma enfermedad, tenía asma intermitente el 37,5% (n=95), el 47,5% persistente leve (n=122), el 12,5% (n=32) persistente moderada y el 2,5% (n= 6) persistente severa. Con respecto al control de la enfermedad, el 32% (n=82) tenían asma controlado, 8% (n=20) parcialmente controlada, 4% (n=11) no controlada y en el 76% (n=193) no constaban datos en los registros médicos.
Al comparar asma persistente severo con obesidad se observó que la mayoría de los pacientes con asma severo (4/6) son obesos, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).
El motivo de consulta al CRNP fue control en 50% (n=237 consultas), dificultades diagnósticas en 20% (n= 98) y dificultades terapéuticas en 30% (n=141).
Presentaban comorbilidades el 21% de los pacientes (n=65), las más frecuentes eran rinitis alérgica en 8% (n=24), dermatitis atópica en 6,5% (n=20). Las comorbilidades y sus frecuencias se muestran en la (Tabla 2).
Tabla 2: Características de la implementación de un Comité de Recepción de Neumología Pediátrica en un prestador integral de salud de Montevideo. Comorbilidades (n=306).
Se solicitó interconsulta con especialistas en el 7% de los pacientes (n=21), neumólogo pediatra en 3% (n=10), otorrinolaringólogo en 2,5% (n=8), alergista, cirujano pediátrico y salud mental en 0,5% (n=1) en cada uno de ellos.
Fueron derivados a la policlínica de Educación en patología respiratoria infantil el 35% de los pacientes (n=106), de los cuales concurrió el 17% (n=53).
El análisis comparativo entre los pacientes asmáticos y sibilantes recurrentes se muestra en la (Tabla 3). Se destaca el predominio de comorbilidades en los pacientes sibilantes recurrentes y de obesidad en los asmáticos, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).
Tabla 3: Características de la implementación de un Comité de Recepción de Neumología Pediátrica en un prestador integral de salud de Montevideo. Análisis comparativo entre pacientes asmáticos y sibilantes recurrentes.
Se solicitaron estudios complementarios al 21,5% (n=66) de los pacientes, espirometría en 11% (n= 34). Los estudios complementarios solicitados se muestran en la (Tabla 4).
Tabla 4: Características de la implementación de un Comité de Recepción de Neumología Pediátrica en un prestador integral de salud de Montevideo. Estudios complementarios solicitados. (n=306).
El 61% (n=189) recibía tratamiento farmacológico controlador a permanencia, 33% (n=102) fluticasona inhalada como monoterapia y 28% (n=85) fluticasona inhalada a adrenérgicos beta-2 de acción prolongada o antileucotrienos, o ambos. Los tratamientos farmacológicos se muestran en la (Tabla 5).
Tabla 5: Características de la implementación de un Comité de Recepción de Neumología Pediátrica en un prestador integral de salud de Montevideo. Tratamiento farmacológico controlador.
Presentaba factores de riesgo de muerte por asma el 7% (n=22): ingresos previos a cuidados intensivos pediátricos 6% (n=18), dificultad para el reconocimiento de los síntomas de exacerbación 1% (n=3) y uso de más de un canister al mes de salbutamol inhalado en 0,3% (n=1).
En 10,5% (n=32) se identificaron desencadenantes de las exacerbaciones agudas: ejercicio 5% (n=16), tabaquismo en el ambiente 2,5% (n=8), mascotas 2% (n=6) y polen 0,6% (n=2). En el resto de los pacientes no estaba consignado ese dato en los registros médicos.
El 32% (n=98) presentó hospitalizaciones por exacerbaciones agudas, 30% (n=92) en el período previo a la consulta al CRNP y 2% (n=6) en el período posterior a la consulta en el CRNP (p<0,05). Las hospitalizaciones previas al CRNP fueron en cuidados moderados en 24% (n=74) y 6% (n=18) en cuidados intensivos pediátricos. Todas las hospitalizaciones posteriores al CRNP fueron en cuidados moderados.
Discusión
Durante el período analizado fueron asistidos en el CRNP un número considerable de pacientes asmáticos y sibilantes recurrentes. En las últimas décadas se ha observado en forma global un incremento considerable de la prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas, vinculado esto probablemente a factores ambientales o del estilo de vida actual9.
De los aspectos epidemiológicos se destaca el predominio en varones, lo que coincide con lo descrito en la literatura, y en adolescentes; dadas las características de este grupo etario, puede interferir con la adherencia a los controles y planes de tratamiento9.
Poder identificar a los grupos de mayor prevalencia en este prestador integral de salud contribuye a la implementación de estrategias de asistencia individualizadas, lo que favorece la mejora de las prácticas clínicas.
Con respecto al estado nutricional, si bien la mayoría de los asistidos tenía normopeso, un porcentaje importante de los pacientes presentaba sobrepeso-obesidad, y se observó una diferencia estadísticamente significativa entre asma severo y obesidad. En los últimos años, varios estudios epidemiológicos han confirmado la existencia de vinculación entre obesidad y asma, fundamentalmente en el sexo femenino e independientemente de la dieta, la actividad física o la condición alérgica. Esta influencia se ha observado fundamentalmente con el asma y la hiperreactividad bronquial y no con otras enfermedades alérgicas. Los factores involucrados en esta asociación son múltiples y básicamente se postula que la obesidad a través de mecanismos inflamatorios puede desencadenar los síntomas asmáticos en sujetos “susceptibles” y la interacción dieta-genes puede causar alteraciones en los patrones de crecimiento corporal (originar obesidad) o desregulación en tono de la vía aérea (originar asma). Teniendo en cuenta la prevalencia creciente de sobrepeso/obesidad en nuestro país y su asociación antes descrita con el asma, es fundamental realizar un abordaje integral de estos pacientes, favoreciendo los cambios en el estilo de vida para contribuir al control de la enfermedad10.
En lo que respecta al motivo de consultas en el CRNP, se destaca que la mayoría de éstas se deben a control y a dificultades en el abordaje terapéutico. Los pacientes que concurrían a control, en su mayoría, eran controlados por neumólogo pediatra previo a la implementación del CRNP. En los últimos años se han difundido y generalizado protocolos de abordaje diagnóstico y terapéutico de la enfermedad. Esto ha contribuido a que los profesionales estén familiarizados con los criterios diagnósticos y tengan, por ende, menos dificultades. En el abordaje terapéutico hay múltiples factores involucrados que pueden interferir en los resultados (adherencia, técnica inhalatoria, desencadenantes) y probablemente expliquen el porcentaje elevado de derivaciones6).
En esta serie de pacientes, el porcentaje de asmáticos intermitentes es similar al descrito en la literatura; sin embargo, el porcentaje de asma persistente leve es considerablemente superior. Por otro lado, se destaca que en la mayoría de las historias clínicas no está consignado el control de la enfermedad. Este insumo debe contribuir a la mejora de los registros médicos y es probable que la implementación de una historia precodificada permita mejorar la calidad de éstos con el consiguiente impacto en la calidad asistencial6,11).
En lo referido a las derivaciones a especialistas, el porcentaje fue bajo. Los pacientes derivados a neumología pediátrica fueron los que presentaban un asma enfermedad severa y otros pacientes con mal control de la enfermedad a pesar de un tratamiento correctamente instituido y del control de probables factores desencadenantes. Los criterios de derivación a neumólogo pediatra están bien descritos y comprenden principalmente a los pacientes con mal control de la enfermedad, asma persistente moderado - severa, factores de riesgo de muerte por asma, entre otros. En el CRNP las derivaciones fueron realizadas teniendo en cuenta las recomendaciones vigentes, lo que contribuyó a su racionalización6.
El número de consultas registradas en la policlínica de Educación en patología respiratoria infantil fue bajo en comparación con las derivaciones realizadas. La educación del niño y de su familia constituyen uno de los pilares fundamentales del tratamiento del asma4,6. Teniendo en cuenta la disponibilidad de este valioso recurso en la institución, es necesario evitar su subutilización, reforzando la importancia de concurrir a las instancias educativas.
Al considerar la solicitud de estudios complementarios, en esta serie se observó un bajo porcentaje de solicitud de éstos. La espirometría fue el examen más solicitado. La exploración funcional respiratoria contribuye al diagnóstico de asma, a cuantificar la gravedad, monitorizar la evolución y objetivar la respuesta al tratamiento. La solicitud forma parte de las recomendaciones locales e internacionales para el diagnóstico de la enfermedad. La solicitud de otros exámenes debe realizarse en forma individualizada, tal como ocurrió en el CRNP, lo que contribuye al uso racional de la paraclínica6,9,12-16).
Al analizar los tratamientos farmacológicos instituidos se destaca que la indicación de éstos sigue las recomendaciones vigentes. Predomina la utilización de medicación para el control de la enfermedad por vía inhalatoria, que es la más recomendada dado que logra un mayor depósito pulmonar con menos riesgos de efectos adversos sistémicos. El fármaco más utilizado es la fluticasona inhalada en monoterapia o combinada con adrenérgicos beta-2 de acción prolongada o antileucotrienos, o ambos. A pesar del uso extendido de fluticasona, se destaca que ningún corticoide inhalado ha mostrado mayores beneficios en cuanto a eficacia y seguridad que otros. Otro aspecto que se observa es el uso combinado de varios medicamentos controladores de la enfermedad. El control adecuado del asma se puede alcanzar en la mayoría de los pacientes con tratamiento antiinflamatorio. Es importante reevaluar periódicamente la severidad de la enfermedad y la indicación de los tratamientos para poder utilizarlos en forma racional y también recordar que antes de considerar el fracaso terapéutico y realizar modificaciones es necesario analizar la adherencia, la técnica y la comprensión de la indicación6,12-14.
En la serie analizada se observó un descenso estadísticamente significativo en el porcentaje de admisiones hospitalarias tras la consulta en el CRNP. Este dato fue obtenido analizando los registros médicos de los pacientes incluidos en el presente estudio antes y después de iniciar su asistencia en el CRNP. A pesar de estos hallazgos, la interpretación debe ser cautelosa, ya que son múltiples los factores que pueden estar involucrados en este descenso.
Este estudio representa un insumo inicial que contribuye a identificar las fortalezas y debilidades del CRNP y a implementar estrategias de mejora para optimizar su utilización.
Las principales debilidades que se desprenden de este estudio están relacionadas con la calidad de los registros médicos y la subutilización de los recursos de educación respiratoria disponibles. Con respecto a los registros médicos, se destaca la necesidad de mejorar la calidad de éstos, ya que en algunos ítems explorados la información disponible fue francamente insuficiente. Para evitar el subregistro antes mencionado, puede resultar beneficioso implementar una historia clínica precodificada que contemple los aspectos más relevantes a registrar, lo que contribuirá a mejorar la calidad asistencial. En segundo lugar, teniendo en cuenta la importancia de la educación en el tratamiento del asma, resulta fundamental, además, fortalecer la utilización de la policlínica de educación en patología respiratoria infantil que cuenta con un recurso humano especializado en la temática y materiales especialmente diseñados a tales fines.
Finalmente, el tipo de diseño utilizado con recolección de datos en forma retrospectiva no permite evaluar el impacto de esta estrategia asistencial en el abordaje de los pacientes. Futuros estudios de diseño prospectivo serán necesarios para ello y contribuirán a la planificación de estrategias de mejora de la calidad asistencial de niños, niñas y adolescentes asmáticos de este prestador de salud.
Conclusiones
Del análisis del primer año de funcionamiento del CRNP se desprende que los principales objetivos que motivaron su implementación fueron alcanzados. En primer lugar, se logró brindar asistencia integral al paciente asmático, incluyendo educación y entrenamiento para el correcto manejo y autocontrol. Esto influyó positivamente en el control de la enfermedad. Por otro lado, se logró racionalizar la derivación al especialista en neumología pediátrica, reservándola para casos seleccionados siguiendo las recomendaciones al respecto.
