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Introducción
En los últimos 20 años en Uruguay se han introducido nuevas formas de diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la deglución en los recién nacidos, lactantes y niños.
La posibilidad de realización del estudio dinámico de la deglución y el aumento de los conocimientos a nivel internacional sobre diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la deglución, así como la formación especializada en dicha área de los licenciados en Fonoaudiología en nuestro país, a partir del año 2000, han permitido un avance en este tema.
En la carrera de licenciatura en Fonoaudiología se cambia la currícula a partir del año 2007. Se incluyen cuatro años de fonoestomatología que abarcan la evaluación y el abordaje de los trastornos deglutorios.
En paralelo ha habido un aumento de la derivación temprana y oportuna desde las diferentes especialidades a tratamiento fonoaudiológico por trastornos de la deglución.
Desde enero de 2010 hasta octubre de 2019 se han evaluado y tratado más de 1.600 niños por trastornos de la deglución en el Servicio de Fonoaudiología del Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. En este artículo se pretende relacionar los conocimientos teóricos con la práctica asistencial antes men cionada.
Definición de la deglución
La deglución es un mecanismo de coordinación neuromuscular donde entran en juego estructuras orales, faríngeas, laríngeas y esofágicas, y la participación de cinco pares craneanos que permiten el traslado de secreciones endógenas o de alimentos desde la boca hasta el estómago con interrupción del acto respiratorio1,2).
Anatomía y fisiología
Las funciones de la boca, la faringe y el esófago se relacionan primariamente con el sistema digestivo y sus estructuras representan la unidad neuromuscular más compleja del organismo. En la deglución intervienen 26 músculos y cinco pares craneanos (VII, IX, X, XI, XII), con control del tronco encefálico3).
Etapas de la deglución
Previo a las etapas de la deglución se produce una instancia anticipatoria en los recién nacidos y lactantes que es el reflejo de búsqueda, que implica la apertura de la boca y movimientos laterales de búsqueda del pezón o la tetina.
Algunos autores hablan de cinco etapas de la deglución porque consideran esta etapa anticipatoria como una primera etapa1,3).
Primera etapa. Preparatoria oral: protrusión de labios, adelantamiento del maxilar inferior, apertura bucal. Es voluntaria.
Segunda etapa. Oral propiamente dicha u oral propulsora: succión o masticación, formación del bolo y traslado a faringe. Es bolodependiente y es voluntaria.
Tercera etapa. Faríngea: elevación del velo del paladar. Elevación de la laringe, descenso de la epiglotis y cierre de las cuerdas vocales. Inicio de las ondas peristálticas faríngeas. Relajación del esfínter esofágico superior. Es involuntaria.
La faringe tiene un rol fundamental, ya que participa en el sistema digestivo y en el sistema respiratorio, lo que se define como la encrucijada aerodigestiva.
Cuarta etapa. Esofágica: movimientos peristálticos esofágicos.
Desarrollo de la deglución y de la alimentación
La deglución comienza a desarrollarse en la etapa fetal, a partir de la doceava semana de gestación. Generalmente, en la semana 28 aparece la succión. En la semana 34 el feto logra la coordinación de succión y deglución, comenzando en la semana 36 la maduración necesaria para coordinar succión-deglución-respiración.
A los 6 meses, cuando el niño logra el control de tronco y por ende la sedestación, es que aparece un esbozo de la masticación o etapa de munching, la que coincide con la erupción dentaria, introduciéndose así la papilla. El patrón masticatorio con movimientos rotatorios de maxilar inferior y de lateralización lingual comienza a estar presente a los 2 años de edad aproximadamente.
Esta evolución es consecuencia del desarrollo neuromotor y neuropsicológico que el niño va realizando.
1) Observación de la instancia de alimentación
Observación del entorno
- Motivación.
- Manejo del alimentador: ritmo-postura-empatía.
- Contexto. Uso de distractores.
Observación del paciente5
- Postura.
- Estructuras estomatognáticas.
- Habilidades motoras-Praxias bucolinguofaciales.
- Aspectos sensoriales.
- Aspectos cognitivos.
- Aspectos neurológicos.
- Coordinación succión-deglución-respiración o deglución-respiración.
- Masticación.
Observación del alimento
- Presentación.
- Textura.
- Consistencia.
- Temperatura.
- Tamaño del bolo.
- Implementos utilizados.
2) Auscultación cervical o laríngea
Constituye una técnica que complementa la evaluación clínica en la etapa faríngea, es especialmente útil cuando se sospecha de alteración en la encrucijada aerodigestiva. El objetivo es la evaluación de los sonidos en el tracto aerodigestivo en los momentos predeglutorios, intradeglutorios y posdeglutorios. Se coloca la campana del estetoscopio en la zona lateral al cartílago tiroides, se evalúan los sonidos del acto deglutorio y de la vía aérea3.
3) Estudio dinámico de la deglución
Es un estudio radiológico, dinámico, que se realiza en equipo: médico radiólogo y licenciado en Fonoaudiología. El paciente debe deglutir líquido en biberón o vaso y crema con cuchara, ambas texturas con bario agregado. En algunos casos se realiza también con sólidos. Se busca recrear una situación de alimentación lo más parecida posible a los hábitos del niño tanto en sabor, textura, consistencia e implementos. De esta forma se observa el mecanismo deglutorio desde que el alimento es introducido en la boca hasta que se transporta a faringe y esófago4).
Trastornos de la deglución o disfagia
Cualquier problema que surge desde el momento en que los alimentos se introducen en la boca hasta que pasan al estómago1,6).
- De la primera y segunda etapas de la deglución en recién nacidos y lactantes.
- Ausencia del reflejo de búsqueda para la succión.
- Ausencia del reflejo o dificultad en la apertura bucal.
- Dificultad en la succión.
- Dificultad en la coordinación de la secuencia succión-deglución-respiración.
- Dificultad en la introducción o en el manejo intraoral de la papilla y de alimentos sólidos.
- Dificultad en el cierre bucal con pérdida de alimento.
- Dificultad en el manejo de la saliva.
- Desorganización sensorial-oral.
- Alteraciones de la movilidad lingual.
- De la primera y segunda etapas de la deglución en niños.
- Interposición lingual o labial durante la deglución.
- Dificultad en la coordinación de la secuencia deglución-respiración.
- Dificultad en la introducción o en el manejo intraoral de la papilla y de alimentos sólidos.
- Dificultad en el cierre bucal con pérdida de alimento.
- Dificultad en el manejo de la saliva.
- Dificultad en la masticación.
- Desorganización sensorial-oral.
- Alteraciones de la movilidad lingual.
- De la tercera etapa de la deglución en recién nacidos, lactantes y niños
- Atrapamiento de alimento en las amígdalas palatinas por hipertrofia amigdalina, con posible riesgo de caída de residuos a vías respiratorias bajas.
- Incompetencia velar: el velo del paladar no logra el contacto pleno con la pared posterior de la faringe, lo que genera restos de alimento en las caras anterior y posterior del velo del paladar o ascenso de alimento a rinofaringe, con posible pasaje al oído medio a través de la trompa de Eustaquio.
- Disfunción tubaria por alteración de la masticación7).
- Riesgo de penetración o aspiración de alimento a las vías aéreas inferiores por dificultad en el ascenso laríngeo o descenso de la epiglotis, o por parálisis, o paresia de las cuerdas vocales, o por ausencia de relajación del esfínter esofágico superior.
- Reserva de alimento en valécula a consecuencia de alteraciones del segundo tiempo (bucal) con insinuaciones de alimento hacia vías respiratorias bajas.
- Alteraciones del tono muscular; respuesta retardada o ineficaz de los mecanismos de protección de la vía aérea con pasaje de alimento a la misma.
- De la cuarta etapa de la deglución en recién nacidos, lactantes y niños
- Alteraciones del peristaltismo esofágico que producen retraso o detención en el descenso del alimento a través del esófago.
- Ascenso del alimento desde el esófago hacia laringe, faringe y boca con riesgo de aspiración.
- Alteración del mecanismo de apertura o cierre del esfínter esofágico superior.
- Rechazo del alimento.
- Aversión.
- Reflejo nauseoso exacerbado.
- Sellado labial ineficaz sobre pecho materno o tetina.
- Succión ruidosa.
- Succión débil o trabajosa.
- Chasquido lingual.
- Alteraciones de la movilidad lingual.
- Lesiones en el pezón materno o dolor al amamantar dado por el atrapamiento del pezón a expensas de los maxilares.
- Cierre labial incompleto durante la alimentación con cuchara, tenedor o vaso.
- Protrusión o retracción lingual frente a la introducción de la cuchara.
- Interposición lingual o labial durante la deglución.
- Dificultad en la masticación y en el manejo de alimentos sólidos.
- Pérdida de alimentos por comisuras labiales.
- Babeo.
- Reflejo de mordida exacerbado.
- Dificultad en el manejo de la saliva.
- Movimientos compensatorios de cabeza y cuello.
- Aumento de secreciones nasales o faríngeas durante la alimentación y posalimentación.
- Salida de alimento por fosas nasales.
- Tos nocturna.
- Tos relacionada con la alimentación.
- Atragantamiento, sofocación.
- Cianosis peribucal durante la alimentación.
- Carraspeo frecuente.
- Disfonía.
- Otitis recurrentes.
- Infecciones respiratorias altas y bajas.
- Neumonía aspirativa.
Pacientes que pueden requerir evaluación y rehabilitación de la deglución
- Con alteraciones en alguna de las etapas de la deglución sin causa aparente.
- Pretérminos.
- Recién nacidos y lactantes con succión débil.
- Con posible frenillo lingual corto.
- Recién nacidos y lactantes con dificultad en el ascenso ponderal.
- Lactantes o niños con desnutrición.
- Con alteraciones anatómicas o fisiológicas del esófago (enfermedad por reflujo gastroesofágico, estenosis, acalasia, atresia).
- Con patología respiratoria (broncodisplasia, crisis broncoobstructivas, bronquiolitis y neumonías).
- Con alteraciones anatómicas congénitas del sistema estomatognático (fisura labio alvéolo palatina, micro o retrognatia).
- Con metabolopatías, enfermedades neuromusculares y síndromes con afectación a nivel de tono muscular general (síndrome de Down, síndrome de Prader Willi, etc.).
- Con traumatismo cráneo encefálico.
- Con traumatismos del sistema estomatognático (debido a siniestros de tránsito, herida producida por armas, mordedura canina, etc.).
- Con quemaduras de cabeza y cuello.
- Oncológicos (del sistema estomatognático o del sistema nervioso central).
- Con cardiopatías congénitas.
- Con trastornos neurológicos.
- Con retraso generalizado del desarrollo.
- Con trastornos del espectro autista.
- Con traqueotomía.
- Con parálisis de cuerda vocal.
- Con ALTE.
- Con maloclusiones dentarias.
- Con respiración bucal.
- Que se alimentan por SOG/SNG.
- Que se alimentan por gastrostomía.
Tratamiento fonoaudiológico de los trastornos de la deglución
El licenciado en Fonoaudiología está capacitado en los diversos aspectos que involucran la evaluación y la rehabilitación de la deglución.
Se trabaja en todos los niveles de atención, tanto en pacientes agudos como crónicos (policlínica, salas de internación, CTI, unidades de cuidados paliativos).
La frecuencia de las sesiones fonoaudiológicas depende de cada caso y puede variar a lo largo del tratamiento.
Interdisciplina
Teniendo en cuenta las múltiples causas, manifestaciones y repercusiones de un trastorno deglutorio, el trabajo en interdisciplina es fundamental para el abordaje y la resolución de las alteraciones que presenta el paciente.
El licenciado en Fonoaudiología trabaja en interdisciplina con pediatra, gastroenterólogo, otorrinolaringólogo, neumólogo, neonatólogo, neuropediatra, cirujano, cirujano plástico, oncólogo, radiólogo, genetista, cardiólogo, fisiatra, odontopediatra, ortodoncista, auxiliar de Enfermería y licenciados en Psicología, Nutrición, Fisioterapia, Terapia ocupacional, Psicomotricidad, Tra bajo social, Neurofisiología clínica, Enfermería, Instru mentación quirúrgica, Musicoterapia, entre otros.
Postura
Durante y luego de la alimentación se deben mantener condiciones posturales que favorezcan una correcta deglución, evitando los riesgos de que el alimento tome una falsa vía y no la digestiva.
Dependiendo del caso se favorecerá una postura alineada o una postura compensatoria.
Implementos
De acuerdo a cada etapa del desarrollo y a la condición general del paciente se deben adecuar los implementos considerando tamaño, forma o material más apropiado para cada paciente: tetinas, chupetes, cuchara, vasorbito, vaso, sorbito, tenedor, masticador, etc.
Texturas y consistencias del alimento
Según la dificultad que presente el paciente, la evolución y los objetivos propuestos con respecto a las texturas y consistencias se realizarán adaptaciones para facilitar el manejo del alimento y evitar complicaciones.
También se realizarán modificaciones en los alimentos para favorecer patrones oromotores adecuados.
Habilidades oromotoras
- Facilitación de reflejos orales(5).
- Ejercicios de estimulación de la succión.
- Ejercicios de estimulación de la coordinación de la succión-deglución-respiración.
- Ejercicios de estimulación de la masticación.
- Ejercicios para la corrección de hábitos deglutorios inapropiados.
- Ejercicios de compensación deglutoria.
Conclusiones
Los trastornos de la deglución tienen diversas causas y múltiples manifestaciones clínicas. Es fundamental la derivación oportuna al licenciado en Fonoaudiología y el abordaje integral e interdisciplinario.
El objetivo primordial del tratamiento de los trastornos de la deglución en recién nacidos, lactantes y niños debe apuntar a lograr una mejor calidad de vida para ellos y su familia.
Esto se manifiesta en:
- Mejor nutrición y ascenso ponderal.
- Mejor vínculo referente/paciente durante la ingesta.
- Mejor relación del paciente con la instancia de alimentación, generando instancias de confort y placer durante la ingesta.
- Adecuada adquisición y desarrollo de las habilidades oromotoras como precursoras de la adquisición de los fonemas del habla.
- Crecimiento y desarrollo armónico del sistema estomatognático.
- Menor gasto tanto para la familia como para el sistema de salud debido a una disminución en la cantidad de consultas e internaciones.
