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Introducción
La gastroenteritis aguda (GEA) constituye una de las enfermedades prevalentes de la infancia y continúa siendo un importante problema de salud en países subdesarrollados. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la GEA representa globalmente la segunda causa de mortalidad infantil en menores de 5 años, generando 710 mil muertes al año en esta franja etaria1-3.
En Uruguay, la mortalidad por GEA ha disminuido sustancialmente en los últimos años debido a múltiples factores: mejoras higiénico-ambientales, uso adecuado de sales de rehidratación oral, controles en salud4.
Rotavirus es referido en la literatura nacional e internacional como el principal agente etiológico de GEA identificado en pacientes a nivel ambulatorio y hospitalizados5-8.
En el año 2014 se publica en Uruguay la guía nacional de GEA, que luego se incorpora a las normas nacionales de diagnóstico, tratamiento y prevención de atención pediátrica. Estas recomendaciones para el abordaje y tratamiento han aportado herramientas sencillas y útiles en la asistencia de niños con GEA en todos los niveles de atención9,10.
No existen a nivel nacional estudios previos que evalúen el grado de cumplimiento de estas recomendaciones. Conocer el grado de cumplimiento podría contribuir a mejorar la calidad asistencial.
Objetivo
Determinar el grado de cumplimiento de las guías nacionales de abordaje terapéutico para GEA en niños menores de 3 años admitidos en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) durante los años 2015-2017.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo. Se incluyeron todos los niños menores de 3 años hospitalizados por GEA entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017 en el HP-CHPR. Se excluyeron los casos de diarrea intrahospitalaria y diarrea crónica.
Fuente de información: revisión de historias clínicas y registros de laboratorio informatizados. Para la recolección de datos se utilizó una ficha precodificada diseñada para el estudio.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, peso, talla, estado nutricional (índice de masa corporal), estado de hidratación, contraindicación para el uso de la vía oral, agente enteropatógeno aislado, días de hospitalización, tratamientos, fallecimientos. De los tratamientos indicados se registraron tres dominios: 1) plan de hidratación (tipo de suero seleccionado, vía de administración, tiempo de administración) y su correlación con el estado de hidratación catalogado; 2) plan nutricional: tiempo de inicio de la nutrición luego de la rehidratación; 3) prescripción de antimicrobianos (antibiótico, motivo de indicación).
Para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones nacionales, los autores analizaron los registros del plan terapéutico en los tres dominios indicados por el médico en la consulta en urgencias o al ingreso a cuidados moderados. Se comparó la conducta tomada en cada caso con las recomendaciones nacionales para el abordaje terapéutico de GEA9,10. El cumplimiento en forma global y en cada uno de los tres dominios se catalogó de manera arbitraria, considerando: bueno, al cumplimiento en >80% de los niños incluidos; aceptable 60-79%; malo < 60%.
Análisis de datos: las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas porcentuales, las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y su rango. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS 20.0 para Windows.
Consideraciones éticas: se contó con la autorización de la Dirección del HP-CHPR y la aprobación del Comité de Ética en investigación.
Resultados
Durante el período de estudio, egresaron 19.366 niños menores de 3 años del HP-CHPR, 2,5% (n=487) por GEA. La mediana de edad fue 10,7 meses (rango 1 - 36 meses). La (Tabla 1) expresa las características de los niños hospitalizados por GEA.
Se identificó agente enteropatógeno en 42% (204/487) de las muestras fecales, rotavirus en 30,3% (148/487). En la (Tabla 2) se muestran los diferentes agentes enteropatógenos identificados.
Tabla 2: Enteropatógenos identificados en los niños hospitalizados por gastroenteritis aguda. (N=487)
Del total de los niños incluidos, presentaban alguna contraindicación para la vía oral 39% (188/487), predominando entre las causas la alta tasa de diarrea 60% (113/188), presencia de shock hipovolémico 18% (34/188), vómitos incoercibles 13% (24/188), rechazo del suero de rehidratación oral (SRO) o al alimento 5% (9/188), y convulsión o alteración de conciencia 4% (8/188).
Se indicó terapia de rehidratación intravenosa (TRIV) con solución polihidroelectrolítica (solución 90) al 100% (188) de los niños con contraindicación a la vía oral, y al 44,5% (133/299) de los que no la tenían.
La TRIV indicada se realizó en forma incompleta/inadecuada con la administración de volúmenes y/o tiempos de infusión menores a los recomendados en 36,4% (117/321).
Se registraron seis casos de uso de sonda nasogástrica (SNG) para la rehidratación. En la (Tabla 3) se expresan los planes de hidratación prescriptos y su correlación con el estado de hidratación catalogado al ingreso.
El cumplimiento de las recomendaciones en el dominio plan de hidratación y su correlación al estado de deshidratación catalogado fue de 76% (370/487), en niños sin deshidratación 86% (170), con deshidratación: leve 69% (41), moderada 70% (135) y severa 65% (24) (Figura 1).
Figura 1: Cumplimiento de la pauta de hidratación en los niños hospitalizados por gastroenteritis aguda. (N=487). GEA: gastroenteritis aguda; DHT: deshidratación; C: cumplimiento; NC: no cumplimiento.
Se inició precozmente la alimentación luego de la rehidratación en 82% (399/487).
Se prescribieron antimicrobianos en 19% de los pacientes (93/487); de éstos, 70% (65/93) presentaban diarrea con sangre, 43% (28/65) cumplían con el diagnóstico de disentería. Se encontraron otras causas justificadas de prescripción de antibióticos en 30% (28/93): presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 14, shock hipovolémico 5, sepsis 5, otras infecciones asociadas 4 (infección urinaria, otitis media). Ceftriaxona fue el antimicrobiano más prescripto 82% (76/93), rotando a azitromicina posteriormente. Se constató cumplimiento del dominio prescripción de antimicrobianos en 72% (67/93).
Se encontró cumplimiento global de las recomendaciones nacionales para el abordaje terapéutico de la GEA en 77% de los casos.
La mediana de días de internación global por GEA fue de 2,5 días (1-13), no se registraron fallecimientos.
Discusión
Las hospitalizaciones por GEA en el período analizado fueron más frecuentes en niños de sexo masculino, menores de 1 año, con adecuado estado nutricional, al igual que en reportes nacionales previos5,6.
Rotavirus fue el enteropatógeno más frecuentemente identificado, manteniéndose similar perfil epidemiológico con respecto a los enterovirus causantes de GEA en niños hospitalizados en este centro5-7,11,12.
Con respecto a los tratamientos prescritos en los niños hospitalizados, diferentes guías de práctica clínica, así como estudios epidemiológicos, señalan que los niños con GEA requieren un abordaje integral poniendo foco en tres dominios o pilares del tratamiento. En primer lugar establecer un adecuado plan de hidratación según la evaluación clínica inicial y el control evolutivo; en segundo lugar, planificar el plan nutricional acorde a la edad y el estado nutricional catalogado, ,y en tercer lugar, definir la necesidad de prescribir antimicrobianos13-20.
Es necesario realizar una correcta evaluación inicial y evolutiva del grado de hidratación, si bien no existe consenso internacional en el uso de escalas de evaluación del estado de hidratación para niños hospitalizados o de manejo ambulatorio13-20. En la práctica, la categorización del estado de hidratación se suele hacer evaluando una serie de datos clínicos, los tres signos más sensibles son: el relleno capilar enlentecido, la disminución de la turgencia de la piel (signo del pliegue cutáneo) y el patrón respiratorio anormal17,20.
En la presente comunicación se observó un cumplimiento aceptable en las recomendaciones respecto al dominio plan de hidratación, si bien se objetivaron algunas dificultades o problemas a reforzar. Se detectó una alta proporción de uso de planes de TRIV en niños que no presentaban contraindicaciones para la vía oral/enteral. Por las características del tipo de estudio, no fue posible evaluar los motivos de la selección de la vía endovenosa como vía inicial de hidratación. Es conocido que el alto volumen requerido para la rehidratación oral puede generar rechazo a la ingesta y vómitos, en dichas circunstancias y cuando la realización del acceso endovenoso o intraóseo no sea posible, estaría indicado el uso de SNG. Existen, además, múltiples ventajas de este método respecto a la hidratación endovenosa, como evitar punciones dolorosas innecesarias, menor costo, prevenir la hiperhidratación, evitar complicaciones vinculadas a la hidratación endovenosa, disminuir estadía hospitalaria. Se ha demostrado que la hidratación por SNG es tan eficaz como la realizada por vía endovenosa13,20,21. Sin embargo, los profesionales sanitarios están más familiarizados con el uso de la hidratación endovenosa. Se requiere continuar incentivando el uso del SRO para mejorar la adherencia y el éxito del tratamiento13-21.
Otro punto a reforzar que acompaña la prescripción excesiva de TRIV, son los patrones de indicación diferentes a los propuestos por las recomendaciones nacionales vigentes. En esta serie se observó elevada proporción de indicación de TRIV “incompleta o inadecuada”, ya sea por administración de volúmenes menores y Shigella o infusiones en períodos más cortos al recomendado, llamada “media fase de hidratación endovenosa”. Este patrón de indicación fue más notorio en el grupo de niño con deshidratación severa. Sería interesante evaluar en futuras comunicaciones los motivos por los cuales los médicos realizan este tipo de indicaciones, así como el impacto de estas conductas en la evolución clínica, necesidad de la admisión hospitalaria y tiempos de hospitalización.
En lo que concierne a la nutrición en niños con GEA la literatura refiere que la realimentación precoz reduce la duración de la diarrea, acelera la ganancia de peso y reduce la estancia hospitalaria. El mantenimiento de una nutrición adecuada para la edad del niño estimula la regeneración de la mucosa intestinal. La realimentación durante los episodios de GEA varía según la edad, estado nutricional, duración del episodio y el grado de deshidratación. Se recomienda mantener, si es posible, la lactancia materna incluso durante la rehidratación independientemente del estado nutricional. No se recomiendan dietas altamente restrictivas, ni uso de forma rutinaria de leches sin lactosa o de soja, hidrolizados proteicos ni fórmulas diluidas9,10,13,16-26. Se encontró un buen cumplimiento respecto a la recomendación en el dominio de la nutrición precoz en esta serie.
En la presente investigación se registró un aceptable cumplimiento en la prescripción racional de antibióticos. El tratamiento con antimicrobianos en la GEA bacteriana no está justificado en forma rutinaria, reservándose a patógenos específicos o situaciones clínicas definidas. En la infección por Shigella se recomienda tratamiento antibiótico cuando existe un alto grado de sospecha o se ha comprobado por cultivo. No se recomienda el uso de antibiótico en la GEA por Salmonella porque puede inducir un estado de portador sano, solo se indica en pacientes con inmunodeficiencia, asplenia anatómica o funcional, tratamiento con corticoides o inmunosupresores, enfermedad inflamatoria intestinal o aclorhidria, y lactantes menores de 3 meses. Se recomienda el tratamiento antibiótico empírico en casos de diarrea invasiva (o inflamatoria) grave o diarrea sanguinolenta con epidemiología local sugerente de Shigelosis9-13,18-21,27.
Conclusiones
En esta serie se registró un cumplimiento global aceptable de las recomendaciones nacionales para el abordaje terapéutico de la gastroenteritis aguda. Si bien en los tres dominios evaluados se observaron niveles aceptables de cumplimiento, en la indicación del plan de hidratación se detectaron algunos puntos a fortalecer: promover el uso de sales de rehidratación oral, reservar la hidratación endovenosa para situaciones en donde exista contraindicación a la vía oral/enteral, y utilizar en esos casos volúmenes y tiempos de infusión acordes a las recomendaciones nacionales.
