Introducción

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) de etiología viral o bacteriana son una de las principales causas de morbilidad en la edad pediátrica. Durante los meses fríos representan hasta el 40% de los ingresos hospitalarios en menores de 15 años¹. En diciembre de 2019 un nuevo virus respiratorio, el coronavirus SARS-CoV-2, emergió en China². El 11 de marzo la enfermedad COVID-19 causada por SARS- CoV-2 fue declarada pandemia. En niños y adolescentes la enfermedad COVID-19 es asintomática en más del 90% de los casos o se presenta como infección respiratoria leve^3).

El virus circula en Uruguay al menos desde inicios de marzo, en ese momento se implementa Plan Nacional Coronavirus⁴. Desde el 16 de marzo se suspendió la educación presencial primaria, secundaria y terciaria; se recomendó a toda la población mantener confinamiento voluntario; no realizar espectáculos públicos, se agregó limitación de circulación a personas mayores de 65 años, así como controles especiales en circulación donde se venden alimentos u otros artículos imprescindibles, entre otras medidas. Se realizó una fuerte recomendación y capacitación para que la población adoptara el distanciamiento físico, uso de tapaboca, lavado de manos y cuidados especiales para las personas al regresar al domicilio después del trabajo⁵. A partir del mes de mayo se fueron reactivando progresivamente algunas actividades, se retomó la asistencia en educación primaria en escuelas rurales. En junio retomaron la actividad en educación inicial, educación primaria y secundaria en modalidad presencial voluntaria^5,6. Se mantienen las recomendaciones para evitar la transmisión y que las personas con riesgo de enfermedad grave eviten salir de su domicilio a menos que sea imprescindible^6,7.

Todas estas medidas han cambiado sustancialmente la cotidianeidad de la vida de niños y adolescentes. Si bien el confinamiento voluntario puede afectar negativamente aspectos emocionales y sociales en este grupo etario, estas medidas son reconocidas y recomendadas para evitar infecciones respiratorias⁸.

El Hospital Británico (HB) es una institución prestadora de servicios de salud privada de Uruguay. La institución adecuó la asistencia en todos los niveles de atención para minimizar los riesgos de adquirir enfermedades respiratorias en el entorno asistencial⁷. Este trabajo se realiza para contribuir a evaluar si las medidas de contingencia de la pandemia implementadas por el Ministerio de Salud Pública (MSP) y las particulares del HB generaron cambios en las hospitalizaciones pediátricas por infecciones respiratorias.

Objetivos

Metodología

Estudio descriptivo retrospectivo. Se identificaron en el registro informatizado (programa Pediasis), en el período 1/1 al 31/5, durante los años 2018, 2019 y 2020, las hospitalizaciones por IRA adquiridas en la comunidad. Los egresos se ordenan según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Se tuvieron en cuenta los siguientes: IRA (B34.10), bronquiolitis (J21), neumonía viral (J12.0, J12.1, J12.2, J12.8 y J12.9). Para el caso de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se incluyeron los casos que egresaron con el diagnóstico de neumonía bacteriana confirmada o probable (J15.9 y J15.8). Se analizaron los registros de la unidad de cuidados moderados y de la unidad de cuidado intensivo (UCI) pediátrica y de la UCI neonatal. Por las características del estudio no se analizan las características clínicas de los pacientes.

Se describe el número de egresos totales y el número de casos por período y por año. Se calculó la tasa por 1.000 egresos de IRA y NAC con el intervalo de confianza 95% (IC 95%) para cada año para los egresos del sector de cuidados moderados.

El análisis de la edad de los niños hospitalizados se realiza por grupos etarios (menores de 2 años, de 2 a 4 años y de 5 a 14 años de edad), por patología y unidad de internación. Se calcula media de edad y rango si corresponde.

En el marco del plan de contingencia de la pandemia el HB, a partir del 16 de marzo, cambió la modalidad asistencial. La atención neonatal ambulatoria se mantuvo con controles telefónicos, la consulta presencial se restringió a la consulta en los primeros diez días y a la del mes de vida, con ajustes según la situación. Las consultas ambulatorias de niños y adolescentes con pediatras tratantes, pediatras del día y especialistas se realizaron por vía telefónica o telemedicina.

El vacunatorio del HB mantuvo la vacunación regular y se involucró en la campaña nacional vacunación antiinfluenza, las personas concurrían con día y hora agendada telefónica o electrónicamente.

Se recomendó la atención en domicilio de los pacientes con patología respiratoria sin criterios de ingreso. El pediatra tratante realizó un primer triaje telefónico para valorar la necesidad o no de concurrir al domicilio, o de atención en emergencia pediátrica. Los pediatras participaron del Call Center Coronavirus del HB.

En la emergencia pediátrica se asignó un área exclusiva para pacientes con patología respiratoria y otra para aquellos con patología no respiratoria con un área de reanimación propia.

En cuidados moderados se suspendieron las cirugías de coordinación, se realizaron aquellas que no se podían postergar. Se planificó en forma especial la asistencia de los pacientes hemato-oncológicos. Se redujo el número de camas operativas entre el 16 de marzo y el 28 de mayo, momento en que se asignaron nuevamente las 16 camas. Se capacitó a todo el personal para la asistencia de niños con oxigenoterapia con cánula de oxígeno de alto flujo (COAF) para contener un eventual aumento de las hospitalizaciones.

La UCI pediátrica pasó de una dotación de cuatro camas a una de seis camas, dos de ellas cumplen con los requisitos para asistir a pacientes con COVID-19 de hasta 18 años. La UCI neonatal dispuso de 11 camas.

Se prohibieron las visitas y se restringió la permanencia a un solo cuidador por paciente.

Se conformó un equipo COVID pediátrico con dos pediatras y un supervisor para la atención de casos en domicilio y hospitalizados.

Para la definición de caso se utilizó la recomendada por el MSP con algunos agregados en el protocolo institucional⁵. Definición de caso sospechoso COVID-19: niño o adolescente con fiebre mayor a 37,5º C axilar y síntomas o signos de enfermedad respiratoria aguda alta (tos, odinofagia) y/o baja IRAB (frecuencia respiratoria aumentada para edad, tiraje, síndrome canicular exudativo u obstructivo), +/- anosmia brusca/ageusia +/- diarrea), sin otra causa identificada. El síntoma diarrea si no está acompañado de síntomas respiratorios, no se considera como caso sospechoso.

En el período se indicó la solicitud de detección de ácidos nucleicos para SARS-CoV-2 en las siguientes situaciones: toda infección respiratoria aguda grave (IRAG), paciente hospitalizado por IRAB sin causa que lo explique, niño < 3 meses de edad con infección respiratoria aguda (IRA) sin causa que lo explique; paciente sintomático que presenta comorbilidades (inmunosupresión primaria o secundaria, cardiopatía congénita o adquirida, enfermedades hemato-oncológicas, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, encefalopatía crónica severa, enfermedad neuromuscular, pretérmino < 3 meses) o conviviente con personal con riesgo aumentado de padecer enfermedad (personal de salud, policías, bomberos, maestros, etc.); conviviente con personas de alto riesgo de padecer enfermedad grave (mayores de 65 años, inmunosuprimidos, hipertensión arterial, diabéticos, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades hemato-oncológicas); conviviente o que esté al cuidado de un caso sospechoso, o confirmado; niño menor de 2 meses con fiebre sin foco ni otra causa que la explique; paciente que ingresa para cirugía de coordinación y a todo paciente previo al inicio de quimioterapia.

La investigación de infección por influenza A o B, virus respiratorio sincitial (VRS), parainfluenza o adenovirus se realiza por detección de antígenos por inmunocromatografía o por técnica de multiplex RT-PCR.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución.

El número de niños en los que se realizó investigación SARS-CoV-2 en muestra respiratoria (aspirado nasofaríngeo en menores de 5 años o hisopado nasofaríngeo en mayores de 5 años) por reacción en cadena de polimerasa, se obtuvo de la información brindada al Comité de Contingencia de Pandemia SARS-CoV-2/ COVID- 19 por el laboratorio de la institución y del Departamento de Laboratorios de Salud Pública (División Epidemiología, Dirección General de la Salud, MSP).

Resultados

En la (Tabla 1) se muestran los egresos totales, los egresos por IRA y NAC y la tasa por 1.000 egresos por período y por año en las unidades de cuidados moderados. Se observa una reducción significativa de los egresos al comparar el promedio de la tasa de egresos en el período del 1/1 al 31/5 en los años 2018 y 2019 que fue de 94 (IC 95% 72-117) con la tasa en el mismo período en el año 2020 que fue de 15 (IC 95% 3-27). El porcentaje de reducción es de 85%.

Tabla 1: Número total de egresos, número de casos de IRA y por NAC, y tasa por 1.000 egresos en cuidados moderados en niños de 0 a 14 años de edad. Hospital Británico. Montevideo. Período: 1/1 al 31/5, años 2018 al 2020. 

En la (Tabla 2) se muestran los egresos totales y aquellos por IRA y NAC en las unidades de cuidados intensivos (unidad pediátrica y unidad neonatal). El promedio de niños hospitalizados en los años 2018 y 2019 fue 7 y en el año 2020 se hospitalizaron 3 niños.

Tabla 2: Número total de egresos, número de casos de IRA y por NAC en unidad de cuidados intensivos y neonatales en niños de 0 a 14 años de edad. Hospital Británico. Montevideo. Período: 1/1 al 31/5, años 2018 al 2020. 

En relación con el análisis de la edad de los niños hospitalizados por IRA y por año se observó que de los 44 niños hospitalizados en 2018, 35 (80%) eran menores de 2 años (media 8 meses, rango 9 días - 1 año y 11 meses), 6 tenían entre 2 y 4 años de edad (media 2 años y 9 meses, rango 26 meses - 3 años) y 3 tenían entre 5 y 14 años de edad (media 5 años, rango 5 - 6 años ). En el año 2019 se hospitalizaron 64 niños, 47 (73%) eran menores de 2 años (media 9 meses, rango 18 días -1 año y 11 meses), 12 tenían entre 2 y 4 años de edad (media 2 años y 9 meses, rango 2-4 años) y 5 tenían entre 5 y 14 años de edad (media 9 años, rango 5 - 12 años). En el año 2020 se hospitalizaron cuatro niños, dos menores de 2 años (13 meses y 17 meses) y dos niños en el grupo de 2 a 4 años (2 años y 1 mes y 4 años).

En relación con el análisis de la edad de los niños hospitalizados por NAC y por año se observó que de los 11 niños hospitalizados en 2018, dos eran menores de 2 años (1 año y 20 días y 1 año y 7 meses), cinco niños tenían entre 2 y 4 años (media 3 años, rango 2 - 4 años) y cuatro pertenecían al grupo de 5 a 14 años (media 7 años, rango 7 - 9 años). En el año 2019 se hospitalizaron seis niños, uno tenía 1 año y 2 meses, tres niños pertenecían al grupo de 2 a 4 años (media 2,6, rango 2 años y 8 meses - 3 años) y dos niños tenían 7 años.

En el año 2020 se hospitalizaron dos niños, uno de 1 año y 10 meses y otro de 4 años.

La distribución de edades de los niños hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo pediátrica y neonatal fue la siguiente: en el año 2018 de los seis niños hospitalizados, cinco eran menores de 2 años (media de edad 6 meses, rango 28 días - 1 año y 2 meses) y uno tenía 2 años y 11 meses; en el año 2019 se hospitalizaron siete niños, seis menores de 2 años (media de edad 1 mes, rango 20 días - 2 meses) y uno tenía 12 años. En el año 2020 se hospitalizó un niño de 1 año y 11 meses y otro de 4 años.

En el año 2020 no se hospitalizaron por IRA o NAC niños menores de 1 año.

En el período se investigó infección por SARS- CoV-2 en nueve niños hospitalizados y que cumplían con la definición de caso sospechoso. El motivo por el cual se les solicitó el test fue: tres niños menores de 3 meses con fiebre sin foco; dos niños menores de 2 años con convulsión febril e IRA alta; un niño de 1 mes portador de cardiopatía congénita cursando IRA alta; dos pacientes, uno de 1 año y otro de 4 años, con IRA baja febril; un paciente de 10 años con diarrea disenteriforme febril. Se investigó infección por SARS-CoV-2 en 21 niños en forma ambulatoria. En todos los casos el resultado fue negativo para SARS- CoV-2.

Durante el período de estudio en el año 2020 no se confirmó en ningún caso infección por influenza o VRS; se hospitalizó un niño por infección por adenovirus y otro por parainfluenza.

Discusión

La recomendación del Plan Nacional Coronavirus de confinamiento voluntario y medidas como el distanciamiento físico, inmediato a la detección de los primeros casos, sumado al cierre de instituciones educativas, cierre de algunos lugares de trabajo y restricción de concentraciones masivas, ha demostrado ser efectiva en la reducción de la incidencia de la enfermedad por SARS- CoV-2 en Uruguay, como en otros países, durante esta pandemia mundial⁹. La implementación en el país de estas medidas y los cambios en la modalidad de atención ambulatoria y hospitalaria en el HB contribuyeron a reducir significativamente las hospitalizaciones por IRA pediátricas en el año 2020, comparadas con el mismo período de los años 2018 y 2019. La reducción en los primeros cinco meses del año alcanzó el 85%. En el período analizado no se hospitalizaron casos de infección por VRS ni influenza.

Parte de la explicación de esta reducción podría ser que las medidas recomendadas para prevenir infecciones respiratorias han sido útiles para disminuir la circulación de los virus respiratorios estacionales. La Organización Panamericana de la Salud ha documentado en la vigilancia centinela de virus respiratorios en la región de las Américas, que para Uruguay, como para otros países, la circulación de virus de influenza ha estado por debajo del umbral en comparación con años previos al 2020. Los reportes semanales de la OPS/OMS sobre la epidemiología de virus influenza y otros virus respiratorios informan sobre la escasa circulación de virus respiratorios estacionales en Uruguay. Según el reporte de la semana epidemiológica (SE) 25 desde la SE 12 no se registraron detecciones de influenza. Durante esta semana 25, no se notificó la circulación de VRS o detecciones de otros virus respiratorios. En relación con los casos de IRAG/100 hospitalizaciones, el reporte informa que disminuyeron y estuvieron por debajo del umbral epidémico en comparación con temporadas anteriores para esta época del año¹⁰.

En la población pediátrica en nuestro país existen datos que caracterizan las hospitalizaciones por virus respiratorios estacionales. En el hospital pediátrico de referencia, el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell, desde 1999, en que se implementa la estrategia Plan Invierno, hasta el año 2019, se hospitalizaron niños con infecciones por VRS, influenza o adenovirus todos los años. VRS fue siempre el más frecuente. La mayoría de los niños hospitalizados por infecciones por virus estacionales eran menores de 1 año^11,12.

En 2020 en el HB no se hospitalizaron niños menores de 1 año, a diferencia de los años 2018 y 2019, cuando la mayoría de las hospitalizaciones por IRA correspondieron a niños menores de 1 año.

Es probable que las medidas adoptadas para la prevención de COVID-19, sumado a la escasa circulación de virus influenza, y la prácticamente nula circulación de VRS en Uruguay, expliquen los hallazgos de este estudio en la población pediátrica asistida en el HB.

Otro elemento a tener en cuenta es que según informó el Programa Ampliado de Inmunizaciones del MSP, en el país se administraron alrededor de un 50% más de dosis de vacuna influenza estacional que en años anteriores; la vacunación que estuvo focalizada en la población de riesgo se hizo en forma escalonada, evitando aglomeraciones y utilizando equipos de protección personal adecuados¹³.

Hasta el momento, Uruguay es catalogado por la Organización Mundial de la Salud como un país en donde la enfermedad COVID-19 ocurre en brotes de casos (clusters of cases)¹⁴. Esta información hace pensar que la escasa circulación de los virus estacionales respiratorios se deba a múltiples causas, entre otras, al distanciamiento físico, al cuidado personal y a la aparición de este nuevo virus respiratorio a ARN.

En el HB no se registraron en el período analizado casos de COVID-19 en niños hospitalizados en las unidades de cuidados moderados, ni en las de cuidado intensivo pediátrico o neonatal, así como tampoco en los asistidos en forma ambulatoria. Estos datos concuerdan con los reportados en otros países en relación con la menor frecuencia de la enfermedad en niños. Los casos que se reportan en su mayoría son casos leves o asintomáticos y la fuente de contagio ha sido intrafamiliar^6,15-19.

El equipo asistencial pediátrico del Hospital Británico se preparó para la época de mayor demanda asistencial por las infecciones respiratorias de los virus habituales del invierno y eventualmente por casos de COVID-19.

El equipo asistencial se entrenó para la utilización de los equipos de protección personal con el fin de evitar la infección por virus respiratorios, incluido el SARS- CoV-2^4,10,20,21.

El cierre de instituciones educativas, algunos lugares de trabajo, restricción de concentraciones masivas, el confinamiento voluntario, el distanciamiento físico y la higiene personal han demostrado ser efectivos en la reducción de la incidencia de las IRA en la población pediátrica asistida en el HB en Uruguay. Hasta el momento de esta publicación en la población pediátrica no se confirmaron casos de COVID-19. En Uruguay el número de casos pediátricos es escaso, son leves y no requirieron hospitalización, según el informe del 22 de julio del MSP en el que se reportaban 35 casos en personas entre 0 y 15 años en un total de 1.117 casos confirmados²¹.

En Uruguay, a partir del 15 de mayo, se retomaron en forma progresiva las actividades educativas presenciales en enseñanza inicial, primaria, secundaria y terciaria con protocolos específicos. Esta situación podrá hacer cambiar la epidemiología de las hospitalizaciones pediátricas por IRA.

En el HB, a partir de junio, se retomaron los controles en salud pediátricos, se mantiene la recomendación de atención de pacientes con infecciones respiratorias en domicilio a menos que tenga indicación de evaluación en el servicio de emergencia o criterios de internación. En todos los lugares de asistencia se mantienen zonas de atención para pacientes con patología respiratoria y para atención de pacientes sin esta patología.

Es necesario continuar vigilando especialmente a los niños y adolescentes asistidos por infecciones respiratorias en el presente año y en los siguientes.

Conclusión

Las medidas adoptadas con ajustes según la evolución de la pandemia, siguiendo las recomendaciones del MSP y del Comité de Contingencia de la institución, contribuyeron a la reducción de las hospitalizaciones por IRA en el grupo de 0 a 14 años en el HB. En el período no se hospitalizaron niños menores de 1 año por IRA, no se registraron casos de COVID-19, de IRA por VRS ni por influenza.