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Introducción
El uso racional de antibióticos (ATB) implica su administración acorde a las necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a los requisitos individuales, durante el período adecuado y al menor coste posible para los pacientes y la comunidad1-3.
Los ATB constituyen uno de los grupos de medicamentos más utilizados en la práctica clínica y desde su descubrimiento e introducción han revolucionado el campo de las enfermedades infecciosas. Su utilización inadecuada constituye un problema frecuente. Se identifican diferentes patrones de uso inadecuado: la indicación en enfermedades no infecciosas o de etiología viral, el uso de ATB de espectro ampliado para infecciones de etiología monobacteriana, la indicación de combinaciones de ATB con mecanismos de acción similar o en situaciones no justificadas, la administración de dosis elevadas o subterapéuticas, la aplicación de pautas terapéuticas acotadas o prolongadas sin evidencia científica, y el no desescalamiento frente a la identificación de un microorganismo y el conocimiento de su susceptibilidad antimicrobiana1,4,5.
El uso inadecuado de ATB determina múltiples consecuencias. La más importante es el desarrollo de resistencia bacteriana por acción sobre los microorganismos de la flora. La transferencia de los mecanismos de resistencia entre diferentes bacterias explica fracasos terapéuticos y la necesidad de buscar alternativas, no siempre disponibles. El aumento de efectos adversos y del gasto en salud representa otras consecuencias no menos importantes. En los últimos años a nivel mundial la resistencia ha aumentado exponencialmente y constituye un problema global de salud pública. Se ha estimado una mortalidad vinculada a ésta que supera ampliamente a la producida por cáncer y siniestralidad. La emergencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido, resistentes a todos los beta-lactámicos y a otras familias de ATB, asociada a infecciones severas y elevadas tasas de mortalidad, representa un ejemplo3,5-11.
La rápida propagación en el mundo de las bacterias multirresistentes ha repercutido no solo en la salud humana, sino en la medicina veterinaria, seguridad alimentaria y el medio ambiente. Se requieren esfuerzos y acciones locales, nacionales y mundiales para su contención. Por tal motivo, en mayo de 2015, la 68a Asamblea Mundial de la Salud adoptó el Plan de Acción Mundial sobre la resistencia a los ATB9.
El Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) constituye un centro de referencia de tercer nivel de atención para los menores de 15 años usuarios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), cuenta con 172 camas de cuidados moderados y 20 de cuidados intensivos. Se trata de un centro docente. La asistencia es realizada por médicos estudiantes del posgrado de Pediatría bajo la supervisión de docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, pediatras y subespe cialistas.
En comunicaciones locales previas se ha caracterizado la evolución del consumo y de la susceptibilidad a los ATB en este centro. No se dispone de datos actualizados al respecto, ni antecedentes de estudios que aborden específicamente la prescripción inadecuada de ATB en población pediátrica5-7.
Conocer la frecuencia y los motivos de las prescripciones inadecuadas de ATB en niños hospitalizados en sectores de cuidados moderados constituye un valioso insumo que permite la planificación e implementación de estrategias tendientes a favorecer el uso racional5.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, mediante la revisión de historias clínicas.
Se incluyeron todos los menores de 15 años hospitalizados en salas de cuidados moderados del HP-CHPR que se encontraban recibiendo tratamiento con ATB por vía sistémica (oral y parenteral), independientemente del motivo, en el período 15/6/2019 - 15/7/2019. Se excluyeron los pacientes hospitalizados en hematooncología, cirugía, unidad de quemados y unidad de cuidados intensivos.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, presencia de comorbilidades, días de hospitalización, diagnóstico al egreso, ATB utilizado (dosis, vía de administración, intervalo interdosis, duración de la prescripción, adecuación de acuerdo a susceptibilidad antimicrobiana y resultados de estudios bacteriológicos).
Los pacientes se agruparon en dos categorías:
Las variables continuas se describieron mediante media, mediana y rangos, y las discretas con frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de proporciones se utilizó el test de X2 o exacto de Fisher.
Para la recolección de datos se utilizó una ficha precodificada elaborada por los autores para este estudio.
El análisis de datos se realizó con el programa Epi Info 7. Se consideró significativo un valor de p <0,05.
Se resguardó el anonimato y la confidencialidad de la información en todas las etapas de la investigación. Se solicitó consentimiento informado por escrito a los padres o cuidadores del niño/a y asentimiento en los casos que correspondiera. Se contó con la aprobación de la dirección del HP-CHPR y del Comité de Ética de inves tigación de dicho centro.
Resultados
Durante el período analizado se hospitalizaron 950 niños, cumplieron los criterios de inclusión 100, 53% de sexo femenino, mediana de edad 2,2 años (rango 0-14 años).
Presentaban comorbilidades 52%, siendo la más frecuente asma o hiperreactividad bronquial 15%. En la (Tabla 1) se describen las características de la población de niños incluidos.
Tabla 1: Prescripción de ATB en salas de cuidados moderados del Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Uruguay. Características generales de los pacientes incluidos (N=100).
Se detectó prescripción inadecuada de ATB en 43%, categoría A 30% y categoría B 13%.
El 33% de los niños con prescripción inadecuada de ATB presentaban infecciones respiratorias, siendo los diagnósticos al egreso más frecuentes neumonía bacteriana 10% y neumonía viral con sospecha de coinfección bacteriana 8%. En la (Tabla 2) se muestran los diagnósticos al egreso y su relación con el patrón de prescripción de ATB.
Tabla 2: Prescripción de ATB en salas de cuidados moderados del Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Uruguay. Diagnósticos al egreso versus prescripción inadecuada de ATB (n=43).
Se registró prescripción inadecuada de ATB en 12% de los niños menores de 1 año, 24% de 1-5 años y 7% de los mayores de 5 años.
Se observó predominio de prescripción adecuada en menores de 1 año e inadecuada en mayores de 5 años (p <0,05).
En la (Tabla 3) se describe la relación entre la categoría de prescripción inadecuada de ATB y el rango de edad.
Tabla 3: Prescripción de ATB en salas de cuidados moderados del Hospital Pediátrico, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Uruguay. Rango etario versus categoría de prescripción inadecuada (n=43).
Se obtuvo confirmación de etiología bacteriana en 4 de los 43 niños con prescripción inadecuada de ATB. Escherichia coli mediante urocultivo en dos; Mycoplasma pneumoniae en un caso y Chlamydia trachomatis en otro mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Los ATB más frecuentemente prescriptos en forma inadecuada fueron ampicilina (17/43), sola o asociada a un inhibidor de betalactamasas, ceftriaxona (14/43) y amoxicilina sola o asociada a un inhibidor de betalactamasas (6/43), cefuroxime (3/43), azitromicina, claritromicina y clindamicina (1/43), respectivamente.
En la categoría A (n=30) la causa más frecuente de prescripción inadecuada fue el uso de ATB de mayor espectro al requerido (14/30), seguido de la administración por vía intravenosa cuando estaba recomendada la vía oral (5/30). En la (Tabla 4) se muestran los motivos de prescripción inadecuada de tipo A.
Discusión
En este estudio se observó una elevada proporción de prescripción inadecuada de ATB en los niños hospitalizados en salas de cuidados moderados del HP-CHPR. Si bien para conocer la magnitud real del uso inadecuado de ATB en este centro asistencial es necesario complementar esta observación con la descripción de la prescripción en otras épocas del año, y en pacientes hospitalizados en las áreas de cuidados moderados y críticos no incluidas en este estudio, estos hallazgos muestran que se trata de un problema importante. Es posible que el patrón de uso de ATB se modifique en la asistencia de pacientes graves, inmunodeprimidos o quirúrgicos13.
El HP-CHPR es un centro de referencia nacional, universitario, con profesionales en formación y esto probablemente influye en el perfil de prescripción de los ATB14).
Se destaca que la prescripción de ATB en pacientes portadores de patologías que no los requieren (categoría B), no parece representar el mayor problema. Sin embargo, especial atención se debe prestar a la selección y forma de uso de los ATB. En este centro la elección de un ATB de mayor espectro antimicrobiano al necesario fue la causa más frecuente de prescripción inadecuada. Esto coincide con lo comunicado por Ruvinsky y colaboradores en Argentina, y difiere de lo descrito por Zavala-González y colaboradores en México, que observaron que la mayoría de las prescripciones inadecuadas se vinculaban a la duración del tratamiento y a errores en la dosis de los ATB13,15.
El uso de ATB de mayor espectro al necesario es un fenómeno frecuente y puede estar determinado por múltiples causas: características de la población a tratar (presencia de comorbilidades), disponibilidad de ATB en el lugar, severidad de la patología del paciente. A esto se suman, probablemente, las creencias relacionadas con la posible mayor efectividad de los ATB de amplio espectro. Independientemente de las causas, este patrón de prescripción impacta negativamente y contribuye a la generación de cepas resistentes, aumenta el riesgo de efectos adversos y favorece la prolongación de la estadía hospitalaria16).
Por otra parte, para contribuir a optimizar el uso de ATB es necesario recurrir a regímenes posológicos que incorporen los nuevos conceptos sobre parámetros farmacocinéticos - farmacodinámicos y de duración abreviada17.
Es destacable que si bien la elección de la vía parenteral se debe reservar para el tratamiento de los pacientes con enfermedad grave, en los que es difícil alcanzar concentraciones suficientes de ATB en el sitio de infección o frente a la imposibilidad de administración por vía oral, en esta serie constituyó un problema frecuente. Este hallazgo es similar a lo encontrado en otros estudios de pacientes pediátricos hospitalizados14,18,19).
Al igual que lo descrito en otras series, las infecciones respiratorias fueron la principal causa de prescripción de ATB. Este hallazgo está relacionado con la elevada prevalencia de este tipo de infecciones que representan el principal motivo de consulta y hospitalización en el período durante el cual se realizó el estudio. La etiología más frecuente de las infecciones respiratorias agudas en niños es la viral. En la práctica clínica es frecuente la prescripción de ATB en estas infecciones con planteo de sobreinfección o coinfección bacteriana. Este constituye un problema de difícil abordaje, ya que no se dispone de métodos diagnósticos específicos que permitan descartarlo completamente13,14-20).
Se destaca que en los menores de 1 año predominó la prescripción adecuada. Por lo tanto, se infiere un mayor cumplimiento de las recomendaciones o protocolos vigentes en este grupo etario. Se requiere otro tipo de diseño para analizar los factores que inciden en la mayor o menor adhesión a las pautas de tratamiento en función de la edad de los pacientes21.
Los tipos de ATB implicados en el uso inadecuado (aminopenicilinas, cefalosporinas de tercera generación) coinciden con los habitualmente más prescriptos, incluidos en las recomendaciones vigentes5,9,13.
La frecuencia de confirmación de etiología bacteriana en esta serie fue baja en contraste con otros estudios analizados. A pesar de esto, la frecuencia de desescalamiento fue elevada, lo que permite inferir que fueron considerados aspectos clínicos al momento de decidir rotar el ATB por uno de menor espectro22,23.
El presente estudio explora la prescripción inadecuada de ATB en un hospital de referencia. Sus resultados constituyen insumos para diseñar políticas institucionales que contribuyan a su uso racional. En este sentido, es fundamental avanzar en la implementación de un Programa de Optimización del uso de ATB (PROA). La evidencia científica disponible señala que este tipo de programas impulsados por la Organización Mundial de la Salud contribuyen a mejorar la calidad de la atención y seguridad de los pacientes24-27.
Como debilidades del estudio se destacan el corto período analizado, la exclusión de niños hospitalizados en otras áreas en las que el uso de ATB es frecuente, en especial cirugía, quemados, hemato-oncología y terapia intensiva. Otras limitantes están vinculadas con la exclusión de meses de verano, lo que impide conocer el patrón en otras patologías prevalentes en dicha estación. El impacto del uso profiláctico de ATB tampoco fue explo rado en este trabajo.
