Introducción

El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la infancia. Representa una carga económica y un problema de salud pública importante para la sociedad debido al impacto sobre la morbilidad, pérdida de días de escolarización, días laborales en los padres, calidad de vida y costos de la asistencia sanitaria¹. Por otro lado, esta patología puede ser tratada con excelentes resultados y la mayoría de los pacientes pueden alcanzar un buen control de sus síntomas².

El asma severa representa menos del 5% de todos los casos de asma pediátrica, pero implica una gran carga de morbilidad, costos sanitarios e incluso mortalidad³. Estos pacientes experimentan frecuentes exacerbaciones que interfieren con la actividad diaria, el sueño, la actividad física, la vida social y laboral de la familia, así como en la salud mental y emocional del paciente y su entorno cercano. Además, y de manera no despreciable, aparecen los efectos secundarios a fármacos, particularmente debido al uso de corticoides orales².

Según la guía de la Iniciativa Global para el asma (GINA - Global Initiative for Asthma), la severidad de la enfermedad se define en base a la intensidad del tratamiento requerido para alcanzar un buen control, tomando como tal al grado en que las manifestaciones de asma han sido reducidas o eliminadas por el tratamiento^2-4. Se definen como asma severa los casos que no se controlan a pesar de una adherencia adecuada, con un tratamiento óptimo en los escalones 4 o 5 de GINA, sumado al abordaje de las comorbilidades; o que empeoran cuando se disminuyen las dosis altas de dicho tratamiento. A este cuadro también se lo denomina asma refractaria al tratamiento⁵.

Por otro lado, se define asma difícil de tratar o de difícil control (ADC), a la cual no está controlada a pesar del tratamiento en los escalones 4 o 5 de GINA, o que requiere dicho tratamiento para mantener un buen control de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones. Esto en muchos casos se debe a factores modificables como la técnica incorrecta en el uso del inhalador, la mala adherencia, exposición a humo de cigarrillo, comorbilidades no tratadas, o a un diagnóstico incorrecto⁵. La identificación de este subgrupo de pacientes es de gran importancia, ya que tratando los factores que inciden negativamente en la evolución de la enfermedad se logra el control, sin necesidad de continuar realizando estudios ni de escalar en la terapia^4-7.

En cuanto al concepto de asma severa problemática, se trata de un término que se utiliza para englobar a los pacientes asmáticos que no responden a la terapia indicada, pero aún están siendo evaluados, con presencia de síntomas crónicos, exacerbaciones agudas severas y/o limitación persistente al flujo aéreo. Este término incluye al ADC y al asma severa^4,8,9).

En Uruguay no contamos con datos actualizados que describan la prevalencia y características de pacientes con asma severa y ADC, lo cual sería de gran importancia para adecuar estrategias terapéuticas.

El objetivo de este trabajo es analizar las características clínicas, funcionales, y comorbilidades de pacientes con asma severa y ADC asistidos en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) entre el 1/1/2019 y 1/1/2020.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo, analítico, retrospectivo y transversal, mediante revisión de historias clínicas de los pacientes con asma severa y ADC, asistidos en el Servicio de Neumologia Pediatrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell entre el 1 de enero de 2019 al 1 de enero de 2020.

Se establecieron como criterios de inclusión: niños y adolescentes con edades comprendidas entre 5 y 15 años, con diagnóstico de ADC y asma severa, definido como aquellos pacientes que precisan tratamiento con los fármacos establecidos en los pasos 4 o 5 de las guías GINA (corticoides inhalados a dosis altas, agonistas beta 2 de acción prolongada, sumado o no a antileucotrienos, teofilina o corticoides orales).

Las variables recabadas fueron: edad, sexo, procedencia, antecedentes de asma en familiares de primer grado, edad de inicio de los síntomas, exposición a tabaco intradomiciliario, rinitis alérgica (RA), eczema, alergia alimentaria, reflujo gastroesofágico (RGE), obesidad, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), trastornos psiquiátricos, eosinofilia en sangre mayor de 400 elementos/mm³, inmunoglobulina E (IgE) mayor de 90 UI/mL, espirometrías (normal, con respuesta positiva a broncodilatadores, obstrucción leve, moderada, severa), estudio radiológico de tórax normal o patológico, tomografía computada de tórax normal o patológica, tratamiento, técnica inhalatoria (adecuada o inadecuada), adherencia al tratamiento (adecuada o inadecuada), internaciones en el período de estudio y en los años previos.

Se analizaron los datos mediante frecuencias absolutas para variables cualitativas, medidas de tendencia central (media, mediana, modo) y de dispersión (rango) para variables cuantitativas. Para procesar los datos se utilizó Excel.

Este trabajo fue avalado por el comité de ética del CHPR el 30/4/2020.

Definiciones operativas

- Adherencia adecuada: recibir medicación indicada en un 80% de los días según referencia de los pacientes y/o familiares.

- Técnica inhalatoria adecuada: Se considera adecuada si cumple con todos los pasos de la ficha realizada en el servicio de neumología al paciente y su familia (Figura 1).

Figura 1: Ficha para verificar cumplimiento y técnica inhalatoria. 

• - Obesidad: índice de masa corporal (IMC) mayor al percentil 97 para edad y sexo.

• - Rinitis alérgica (RA): estornudos, rinorrea acuosa, congestión nasal y/o prurito nasal, de forma frecuente.

• - Reflujo gastroesofágico (RGE): pirosis, vómitos, aclaramiento faríngeo posprandial con confirmación por phmetría.

• - SAHOS: síntomas y signos de obstrucción recurrente de la vía aérea superior, aumento del trabajo respiratorio, ronquido y confirmación por estudios de sueño.

• - Alergia alimentaria: manifestaciones cutáneas (urticaria), angioedema, digestivas y/o respiratorias estrechamente vinculadas a la ingesta de alimentos alergenos (ej. leche, huevo, marisco, frutas, frutos secos, soja, pescado); o diagnóstico de alergia alimentaria realizada por especialista.

Presentación, análisis de datos y resultados

En el período analizado se registraron 75 consultas (3,8% del total de las consultas en pacientes que consultaron por asma) en 15 pacientes diagnosticados con asma severa problemática, de los cuales 11 pacientes cumplían criterios de asma de difícil control y 4 de asma severa o resistente al tratamiento. De estos 15 pacientes, 9 eran de sexo femenino. La media de edad del total de los casos fue de 10,4 años, con un rango entre 5-15 años. Residían en Montevideo 11/15.

En la totalidad de los pacientes el inicio de los síntomas fue temprano, antes del año. Presentaron antecedentes de asma en familiares de primer grado 8/15. También se encontró exposición domiciliaria a tabaco en 8/15 de las historias analizadas.

Las comorbilidades evaluadas se muestran en la (Tabla 1).

Tabla 1: Comorbilidades. 

En cuanto a los análisis paraclínicos, 12/15 pacientes presentaron IgE mayor de 90 UI/Ml; mientras que 7/15 mostraron una eosinofilia mayor de 400 elementos/mm³. La eosinofilia y la IgE estaban aumentadas concomitantemente en 7/15 de los pacientes. Con respecto al resultado de las espirometrías previo al inicio del tratamiento: 3/15 fueron normales, 3/15 presentaron hiperreactividad bronquial, 4/15 obstrucción bronquial leve reversible, y un tercio de los casos (5/15) obstrucción moderada reversible con broncodilatadores.

La radiografía de tórax fue normal en 9/15 de los casos, mientras que en 4/15 mostró elementos patológicos: cuatro casos evidenciaron hiperinsuflación, uno atelectasia, y otro caso una opacidad homogénea de lóbulo superior derecho. En la evolución todas las anomalías radiológicas constatadas revirtieron. Se realizó tomografía de tórax en cinco pacientes, de las cuales tres fueron normales, y dos presentaron patrón en vidrio deslustrado.

Las diversas combinaciones de tratamiento que recibieron se encuentran en la (Tabla 2).

Tabla 2: Tratamiento recibido por los pacientes con asma severa problemática. 

Se destaca que un paciente recibió omalizumab, sin efectos adversos.

La adherencia al tratamiento fue correcta en 6/15 de los pacientes, mientras que se registró una técnica inhalatoria adecuada en 11/15 de los casos.

Al analizar los antecedentes de internaciones surge que en los años previos 11 pacientes fueron ingresados en sala con ventilacion no invasiva (VNI), mientras que cinco requirieron ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI), de los cuales cuatro requirieron VNI y uno asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Por otro lado, durante el año en el que transcurrio nuestro estudio, cuatro pacientes requirieron hospitalizacion, de los cuales tres tuvieron que ser ingresados a UCI con AVM.

Discusión

Los pacientes con asma difícil de controlar a pesar del tratamiento de alta intensidad tienen el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por asma; y aunque los mismos pueden tener una enfermedad biológicamente grave, a menudo intervienen otros factores¹⁰.

Se utiliza el término “asma plus” cuando la misma empeora por existencia de comorbilidades como rinitis alérgica, obesidad, alergia alimentaria, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño, etc. Los datos sobre la prevalencia y el efecto de estas comorbilidades son escasos para el asma pediátrica y más aún para el asma severa pediátrica. La mayor prevalencia de comorbilidades extrapulmonares se observa en el ADC, en comparación con la población general con asma, y es frecuente encontrar múltiples comorbilidades en un paciente^10,11.

En nuestra serie de casos la comorbilidad más frecuente fue la rinitis alérgica (RA). La coexistencia de RA en pacientes pediátricos con asma se ha reportado en 60% a 80% de los casos, lo que es acorde con nuestros resultados⁴. Su prevalencia es similar en el asma grave y no grave¹². En pacientes con asma la RA se correlaciona con peor control de los síntomas y una peor calidad de vida^10,11. La exposición a alergenos específicos de pacientes con rinitis desencadena infiltración eosinofílica de la mucosa nasal y bronquial^11,13.

La segunda comorbilidad más frecuente en nuestro estudio fue la obesidad. La prevalencia de obesidad en un estudio europeo fue de 18% entre los pacientes con asma no grave, pero del 39% entre los pacientes con asma grave¹⁰. La obesidad puede incidir en estos pacientes a través de múltiples mecanismos, que incluyen RGE, SAOS, mecánica pulmonar alterada, resistencia a la insulina e inflamación sistémica¹¹.

Otra comorbilidad importante de considerar en pacientes con asma severa es el SAHOS. En nuestro estudio se encontró dicha comorbilidad en dos pacientes, en los cuales la adenotonsilectomía logró la desaparición de los síntomas. En pacientes con asma severa, su presencia por sí misma es un factor de riesgo de síntomas de asma más severos, peor calidad de vida y exacerbaciones más frecuentes¹⁰. Algunos estudios muestran el impacto del tratamiento del SAHOS en el asma. Kheirandish-Gozal y colaboradores reportaron que la frecuencia anual de crisis en los niños después de la adenotonsilectomía (AT), disminuyó significativamente en comparación con aquellos sin AT^14,15.

Un factor de riesgo de asma severa es el inicio temprano de los síntomas lo cual constatamos en nuestro estudio, ya que en la totalidad de los pacientes éste fue antes del año de vida⁸.

Encontramos valores de IgE mayores de 90 UI/Ml en 80% de nuestros pacientes, lo que es acorde con lo descrito en la literatura. El riesgo de asma severa aumenta con los niveles altos de IgE, y con las sensibilizaciones múltiples¹⁶.

En múltiples estudios se ha demostrado asociación entre niveles elevados de IgE, eosinofilia elevada y asma severa. En un estudio publicado recientemente de una cohorte de 142 pacientes adultos con asma severa, se encontró una correlación significativa entre el nivel de IgE en suero y el recuento de eosinófilos; la IgE sérica y los eosinófilos aumentaron simultáneamente en 110 pacientes (78%)¹⁷. El aumento simultaneo de IgE y eosinofilia se encontró en 7/15 de nuestros pacientes.

La asociación de alergias alimentarias, la cual se registró en dos de nuestros pacientes, se ha descrito con frecuencia en el asma severa³. Este riesgo es aún mayor cuando la alergia alimentaria es múltiple¹⁸. El riesgo de morbilidad por asma, incluidos los síntomas diurnos, los ingresos hospitalarios y el VEF1 descendido, fue mayor en los niños con alergia alimentaria¹⁹.

La depresión y ansiedad son frecuentes en pacientes con asma². Se reporta que 18% de los pacientes con asma tienen depresión, mientras que 11%-37% tiene cuadros de ansiedad^10,20. Los pacientes con asma de difícil control tienen tasas aún más altas de depresión y ansiedad, con prevalencias de 31% y 81% respectivamente¹⁰. La presencia de dichos cuadros incide en el autocontrol del asma, así como en la adherencia al tratamiento; y se asocian con un peor control de los síntomas, peor calidad de vida y mayor probabilidad de hospitalizaciones por asma^10,21. No constatamos registros de síntomas de la esfera psicoafectiva en las historias clínicas de nuestros pacientes.

A diferencia de los adultos, en los niños con asma severa la espirometría con frecuencia es normal y existe menor deterioro de la función pulmonar^3,22. En nuestra serie tres pacientes presentaron funcional respiratorio normal, y ninguno presentó un patrón obstructivo severo.

La tomografía de tórax no es un estudio de rutina en la evaluación de niños con asma severa, y está indicada si hay dudas diagnósticas o sospecha de lesiones asociadas²². El engrosamiento de la pared bronquial es un hallazgo frecuente en niños con asma severa y constituye un criterio adicional de gravedad, el cual no fue observado en ninguno de nuestros pacientes²³. La mayoría de los pacientes de nuestra serie en los cuales se realizó tomografía de tórax de alta resolución presentaron un estudio normal o mostraron un patrón en vidrio deslustrado, el cual es un hallazgo inespecífico.

Los corticoides inhalados (CI) siguen siendo el pilar fundamental del tratamiento del asma. Para el tratamiento del asma severa en niños y adolescentes, actualmente se recomiendan dos o más controladores, y uno de ellos debe ser un CI²⁴. En cuanto al tratamiento, todos los pacientes tenían indicados tres o cuatro fármacos, incluyendo CI. La combinación más frecuente fue propionato de fluticasona/salmeterol más montelukast, observada en 7 pacientes. Las otras asociaciones terapéuticas se muestran en la Tabla 2.

GINA 2020 incluye omalizumab en el paso 5 del tratamiento para pacientes con asma severa no controlada^2,5. La eficacia clínica y la seguridad del tratamiento con omalizumab en la población pediátrica se han documentado ampliamente en ensayos específicos y se ha ampliado de manera consistente a partir de estudios de la vida real²⁵. Un solo paciente de nuestra serie está recibiendo omalizumab. Un estudio realizado en 13 centros de alergia y neumología pediátrica en Italia en pacientes con asma severa, demostró que la terapia con omalizumab reduce las crisis de asma, las consultas de urgencia, tiene un efecto ahorrador de esteroides y mejora la función pulmonar²⁵. En otro estudio donde se analizó la utilidad del tratamiento con omalizumab en pacientes con asma severa, en seguimiento en el Programa de Atención de Niños con Asma Grave (PANAG) en el Hospital Garrahan, se controló la enfermedad en todos los casos y las exacerbaciones se redujeron significativamente²⁶.

Las tasas de no adherencia al tratamiento del asma suelen oscilar entre 30% y 70% y, esto puede contribuir significativamente a las crisis de asma²⁷. Un alto porcentaje de pacientes (9/15), no tuvieron una adherencia satisfactoria. A esto se suma que habitualmente la adherencia reportada por los padres es mayor que la verdadera, lo hace que debamos mejorar la educación en asma.

Un característica importante del asma severa, especialmente en niños, es la predisposición a presentar exacerbaciones graves¹¹. Estas exacerbaciones severas también se pueden presentar en pacientes con asma leve o moderada. En nuestra serie, tres de los cuatro pacientes hospitalizados el último año requirieron internación en UCI, siendo este un factor de riesgo de muerte por asma. Se destaca que los mismos habían abandonado el tratamiento y estaban expuestos al humo de tabaco. Una crisis severa en el año previo es el predictor de mayor peso para presentar una exacerbación severa a futuro¹¹.

La evaluación precisa de la adherencia es difícil en la práctica diaria y se han utilizado distintos métodos para medirla²⁸. Los métodos que evalúan cumplimiento por entrevistas o cuestionarios son altamente inexactos, y tienden a sobrevalorar la adherencia cuando se compara con métodos más objetivos como los dispositivos electrónicos⁴. Estos dispositivos pueden proporcionar datos precisos sobre el uso de medicamentos, como el tiempo y la cantidad de dosis administradas, pero los mismos no están disponibles comercialmente en muchos países²⁸. Para lograr una adecuada adherencia al tratamiento es fundamental un buen programa de educación, al paciente y sus cuidadores, entregando conocimientos básicos acerca de la enfermedad, enfatizando su carácter crónico, y explicando a los padres los objetivos terapéuticos. Es importante que la actividad educativa sea individualizada, buscando identificar factores que expliquen una pobre adherencia al tratamiento⁴. La educación del niño con asma es más efectiva cuando está acompañada de planes de acción personalizados, entregados por escrito, que aborden el tratamiento de mantenimiento y el manejo de las crisis de asma. Todo plan educativo debe ser revisado periódicamente²⁹.

Conclusiones

El asma grave en el periodo analizado correspondió a 3,8% del total de consultas por asma. El inicio de la enfermedad fue temprano en la totalidad de los pacientes. Se destaca la alta incidencia de exposición al humo de tabaco, falta de adherencia al tratamiento y la técnica incorrecta de administración de la medicación incorrecta en este grupo de pacientes. Las comorbilidades más frecuentes fueron la rinitis alérgica y la obesidad. El fenotipo hallado con mayor frecuencia fue el alérgico. La mayoría de los pacientes (11/15) presentaron asma de difícil control, debido a factores subyacentes modificables o reversibles que impiden el control del asma.

En base a estos hallazgos, y a los que sugiere la literatura, destacamos la importancia de contar con una policlínica de seguimiento de pacientes con asma severo, integrada por personal capacitado que incluya neumólogo, enfermero y fisioterapeuta. La policlínica de neumología del CHPR elaboro un protocolo de manejo de los pacientes con asma severa problemática, en el cual se siguen las siguientes directivas: 1) confirmación del diagnóstico, 2) evaluación de comorbilidades, 3) evaluación de la adherencia, 4) evaluación de la técnica inhalatoria, 5) evaluación de factores ambientales, 6) determinación de estrategias terapéuticas. El seguimiento de dichos pasos nos permite realizar una evaluación detallada, permitiéndonos clasificar a los pacientes en asma de difícil control y asma severa o resistente al tratamiento. A cada paciente se le entrega un carné de control, en el cual se completan los datos correspondientes en cada consulta (Figura 2).

Figura 2: Carné de control del paciente con asma severa problemática.