Introducción

El síndrome de QT largo es un desorden electrofisiológico caracterizado por un enlentecimiento de la fase de repolarización del potencial de acción ventricular¹. La duración del intervalo QT cambia con el ritmo, por lo que es usualmente corregido utilizando la fórmula de Bazzet (QTc = intervalo QT en segundos, dividido la raíz cuadrada del intervalo RR previo en segundos). Debe medirse en las derivadas DII, V5 y V6, y utilizar el mayor valor². Los pacientes con QT largo tienden a desarrollar arritmias severas, como taquicardia ventricular, especialmente taquicardia ventricular polimorfa y trosades de pointes. Estas arritmias pueden llevar a muerte súbita en recién nacidos o niños¹.

Este síndrome puede ser congénito o adquirido. Los casos congénitos se deben a desórdenes genéticos que afectan los canales iónicos a nivel cardíaco. Los casos adquiridos son secundarios a efectos de drogas, alteraciones electrolíticas, o factores fisiológicos, como la hipotermia^1).

La asfixia perinatal es la interrupción del suministro de oxígeno por medio de la placenta y el cordón umbilical al feto. Esto determina hipoxemia combinada con hipercapnia. Si esta interrupción se mantiene, en minutos se genera glicólisis anaerobia, produciéndose acidosis láctea y consecuentemente acidosis metabólica³.

La lesión hipóxico isquémica afecta a todo el organismo. Su principal consecuencia, la encefalopatía hipóxico isquémica, es una causa importante de daño neurológico agudo en el recién nacido a término o casi término⁴. Tiene una incidencia de 1 a 2 por 1.000 recién nacidos vivos en el mundo occidental, y es más frecuente en los países en desarrollo³. Contribuye de forma significativa a la morbimortalidad neonatal, incluyendo secuelas en el neurodesarrollo a largo plazo en más del 25%-60% de los sobrevivientes⁵.

La hipotermia controlada es actualmente el tratamiento de elección para recién nacidos de término o casi término con encefalopatía hipóxico isquémica moderada o severa^6-8. La reducción de la temperatura corporal en 3º C - 4º C mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 horas de vida) y mantenido durante 72 horas, es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los niños que sobreviven tras una agresión hipóxico isquémica perinatal⁴.

Las morbilidades que se presentan durante el enfriamiento pueden estar relacionadas con complicaciones sistémicas presentes típicamente en recién nacidos con asfixia, o al enfriamiento per se, o más comúnmente a ambas^6).

Poco es lo que se conoce sobre los efectos de la hipotermia terapéutica y posterior recalentamiento en los intervalos PQRST y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en recién nacidos de término con encefalopatía hipóxico isquémica⁹. Por otro lado, existen diversas publicaciones sobre los efectos en la actividad eléctrica cardíaca en adultos sometidos a hipotermia terapéutica luego de un paro cardíaco secundario a taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Los cambios característicos del electrocardiograma (ECG) en estos pacientes son secundarios a la disminución de la conducción del impulso, que resulta en la prolongación de los intervalos RR, PR, QRS y QT^10,11.

La hipotermia puede aumentar potencialmente el riesgo de arritmia debido a que disminuye la velocidad de despolarización de las células marcapasos y, a su vez, aumenta la duración de los potenciales de acción. Esto conduce a una disminución de la frecuencia cardíaca y a otras alteraciones, como la prolongación del intervalo QT^12).

Caso clínico

Madre, 29 años. Una gestación previa, un aborto espontáneo. Embarazo actual de captación precoz, bien controlado en cantidad y calidad, sin complicaciones. A las 36 semanas se realiza cesárea sin inicio de trabajo de parto, por sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Rotura artificial de membranas intracesárea, líquido amniótico claro.

Se recepciona recién nacido de sexo masculino, pretérmino tardío de 36 semanas, peso al nacer de 2.255 g, adecuado para la edad gestacional. Presentó una depresión neonatal severa al minuto y moderada a los 5 minutos de vida (Apgar 3/5/7). Requirió reanimación respiratoria con ventilación a presión positiva, recuperando esfuerzo respiratorio y frecuencia cardíaca. Acidosis severa de cordón con pH <6,80, PCO₂ >115, PO₂ 8, HCO₃ y BE indosificables, lactato 14,5. Presentaba a la hora de vida elementos de encefalopatía moderada (según score de Sarnat y Sarnat modificado), con hipotonía global, succión débil e hiporreactividad.

Dificultad respiratoria precoz que requirió CPAP desde los 10 minutos de vida.

Con diagnóstico de asfixia perinatal con elementos de encefalopatía hipóxico isquémica moderada, se decide ingreso a CTI e inicio de protocolo de hipotermia controlada, realizándose enfriamiento global con temperatura central objetivo de 33,5º C.

A las 24 horas de hipotermia se constata bradicardia mantenida entre 80-90 cpm, sin repercusión hemodinámica. Se realiza un ECG que evidencia ritmo regular sinusal de 85 cpm y un intervalo QTc prolongado (de 619 mseg) (Figura 1). Se interpreta como secundario al tratamiento, por lo que se decide aumentar 1º C la temperatura objetivo (34,5º C). Dos horas luego de alcanzar el nuevo objetivo, se realiza otro ECG que presenta un QTc aún prolongado, pero con clara mejoría respecto al anterior (480 mseg) (Figura 2). También se constata aumento de la frecuencia cardíaca. Se completan 72 horas de hipotermia controlada a 34,5º C. El ECG de control luego del recalentamiento muestra la normalización del QTc (317 mseg) (Figura 3), lo que termina de confirmar que la prolongación fue secundaria al enfriamiento.

Figura 1: ECG del paciente durante hipotermia a 33,5º C. FC 85 cpm, QTc 619 mseg. 

Figura 2: ECG del paciente durante hipotermia a 34,5º C. FC 105 cpm, QTc 480 mseg. 

Figura 3: ECG del paciente luego del recalentamiento. Se evidencia normalización de FC (150 cpm) y del QTc (317 mseg). 

Es importante destacar que el paciente se mantuvo siempre hemodinámicamente estable, no presentó arritmias cardíacas graves y tuvo una buena evolución desde el punto de vista neurológico, constatándose ausencia de elementos de encefalopatía a los 5 días de vida.

Discusión

En el caso de este paciente, se evidenciaron dos alteraciones en la actividad eléctrica cardíaca durante la hipotermia: bradicardia sinusal y prolongación del intervalo QT.

La bradicardia sinusal es una de las pocas morbilidades significativas relacionadas con el tratamiento de la hipotermia⁶. La reducción del metabolismo reduce el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca¹³. Una revisión Cochrane del año 2008 indica un riesgo significativo de que se presente bradicardia sinusal en pacientes bajo este tratamiento, pero ésta es transitoria y revierte con el recalentamiento⁷. Además, una revisión sistemática del año 2007 que abarca 552 recién nacidos, concluye respecto a este tema que la bradicardia es una respuesta fisiológica más que un efecto adverso real y no compromete la perfusión⁵.

Esto es consistente con la evolución clínica de nuestro paciente, en el cual se evidencia un aumento progresivo de la frecuencia cardíaca, que va desde 80-85 cpm cuando la temperatura central es de 33,5º C a 105 cpm cuando se elevó un punto la temperatura, y la completa normalización de la frecuencia cardíaca luego del recalentamiento. Además, no tuvo consecuencias negativas en la hemodinamia del paciente, tal como se evidencia en la bibliografía.

En el recién nacido se define como QT prolongado cuando el intervalo QTc es mayor a 440 mseg en el sexo masculino o 460 mseg en el sexo femenino. En el caso clínico presentado, durante la hipotermia con objetivo 33,5º C de temperatura central, el ECG del paciente muestra un QTc claramente prolongado de 619 mseg. Al aumentar la temperatura central objetivo a 34,5º C, el nuevo ECG evidencia una disminución del intervalo QTc, que si bien persiste patológico, permite comprobar que la hipotermia es la causa del alargamiento del mismo.

No existe suficiente evidencia sobre este efecto adverso en la literatura en recién nacidos. Existen reportes de casos que evidencian la prolongación del intervalo QTc y su posterior normalización tras el recalentamiento⁹. Un estudio realizado en Barcelona en el año 2015 incluyó un total de 19 pacientes en tratamiento con hipotermia por encefalopatía hipóxico isquémica, y estudió el ECG durante ésta y durante la fase de recalentamiento. Se observó un alargamiento del intervalo QTc durante el tratamiento y una normalización luego del recalentamiento en todos los casos¹². En este estudio, al elevar la temperatura a 34,5º C, el 53% de los pacientes ya había normalizado el QTc, lo que implica un importante punto de corte a partir del cual empieza a descender este efecto adverso. A 35,5º C, el 90% había normalizado el QTc, y para los 36,0º C todos los pacientes presentaban normalización. Ningún paciente presentó arritmias potencialmente graves¹².

Estos resultados son consistentes con el comportamiento del QTc de nuestro paciente, desde el acortamiento progresivo durante el aumento de temperatura, la normalización del ECG luego del recalentamiento, la ausencia de arritmias graves, así como la estabilidad hemodinámica durante todo el enfriamiento.

Si bien existe evidencia de un aumento del riesgo de arritmias durante el tratamiento con hipotermia terapéutica^8,14, éstas no parecen tener una repercusión clínica significativa^6,7,14,15.

Conclusiones

En el caso clínico de nuestro paciente, se concluye que las alteraciones evidenciadas en el ECG fueron secundarias a la hipotermia terapéutica, demostrado por la mejoría durante el recalentamiento y la posterior normalización luego de terminado el tratamiento, alcanzando una temperatura normal.

Se necesita mayor evidencia que pueda ser capaz de demostrar la asociación entre la hipotermia y las alteraciones eléctricas a nivel cardíaco, así como su asociación o no con arritmias potencialmente graves que puedan conducir a la pérdida de la estabilidad hemodinámica de un recién nacido bajo este tipo de tratamiento.