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Introducción
El transporte pediátrico tiene como objetivo acercar los recursos asistenciales adonde se necesitan y desplazar a los pacientes a centros de mayor complejidad para su tratamiento definitivo, con lo que constituye un eslabón clave en la cadena de supervivencia. La eficacia del transporte se basa en la estabilización previa, la anticipación a complicaciones y la especialización de los equipos actuantes. Existen patologías, como el TEC grave, en las que la supervivencia depende del tiempo de llegada al centro que asegure el tratamiento médico o quirúrgico y los cuidados críticos definitivos.
En este escenario, el transporte aéreo es una opción rápida, segura y eficaz. Sin embargo, existen particularidades vinculadas a la altitud que pueden ser deletéreas en estos pacientes, por lo que conocerlas permite escoger el medio de transporte idóneo para la situación del paciente.
El Hospital Policial (HP) es el único centro en Montevideo que cuenta con helipuerto habilitado las veinticuatro horas, además de tomógrafo (TC), block quirúrgico y Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Se reciben los pacientes previa coordinación y se ofrece una recepción segura hasta su estabilización y derivación si corresponde al centro pertinente.
Los objetivos de este trabajo son:
- Difundir la posibilidad de contar en nuestro medio de trasporte aéreo, sus indicaciones y oportuna coordinación.
- Presentar el flujograma de acción establecido en estos pacientes al ingreso en la institución.
- Presentar tres casos clínicos de niños con TEC grave helitransportados asistidos en la emergencia del Hospital Policial.
Caso clínico 1
Paciente de 14 años, sexo femenino, sana. Procedente de zona rural de Lavalleja. Usuaria de subsector privado.
Sufre caída de caballo, traumatismo encéfalo craneano, coma primario.
Trasladada en auto al hospital más cercano (a 5 kilómetros) y posterior traslado en ambulancia a Montevideo. Ante desperfecto mecánico en ruta, se coordina transporte aéreo.
Helitransporte realizado por Escuadrón Aéreo nº 5 de las Fuerzas Armadas, integrado por piloto, copiloto, rescatista y médico. Inmovilización de columna cervical, dos vías venosas periféricas, oxígeno (O2) por máscara de flujo libre. Coordinado con el hospital a través del Sistema de Atención Medica Extrahospitalaria (SAME).
Distancia recorrida: 256 kilómetros.
Tiempo de aerotransporte: 50 a 60 min aproximadamente.
Llega al HP, Glasgow 5, pupilas intermedias, hemodinamia estable, intensa palidez cutánea, otorragia en curso a derecha. Secuencia de intubación rápida (ISR), intubación orotraqueal (IOT). Se realiza tomografía (Figura 1). Ingresa a UCIP del Hospital Policial.
Monitoreo de presión intracraneana (PIC) por 72 horas. Buena evolución clínica, se traslada a su prestador de salud a los cinco días del ingreso.
Actualmente cursa tercer año en facultad de Derecho.
Caso clínico 2
Paciente de 5 años, sexo masculino, sano. Procedente de Dolores. Usuario de subsector privado.
Sufre traumatismo de cráneo en domicilio por impacto de ventana secundario a desastre climático (tornado) en su ciudad.
Trasladado por sus medios al Hospital de Dolores.
Asistencia inicial. IOT. Se inicia traslado a Montevideo en ambulancia especializada. Deterioro hemodinámico en ruta, se detienen en mutualista en Rosario. Paciente en shock, se realiza reanimación y estabilización. Tomografía de cráneo (TC) (Figura 2).
Neurocirugía de urgencia: duramadre rota, sale papilla cerebral por la herida. Se retiran dos fragmentos óseos enclavados en el parénquima cerebral. Se reseca tejido necrótico.
Ingresa en el posoperatorio inmediato al CTI de adultos del centro.
A las 16 horas del posoperatorio se decide su traslado a UCIP privado de Montevideo, se coordina traslado por SAME.
Traslado en helicóptero con médico y enfermero de emergencia privada (IOT, ventilación con bolsa ambú, sedoanalgesiado, goteo de noradrenalina)
Distancia recorrida: 135 kilómetros.
Tiempo de aerotransporte: 30 min aproximadamente.
Al ingreso al HP, Glasgow 3, anisocoria a derecha sedoanalgesiado, IOT, asistencia ventilatoria mecánica (AVM), hemodinamia inestable goteo de noradrenalina nueva tomografía y dada inestabilidad clínica ingresa a UCIP de Hospital Policial. Se realizaron cinco neurocirugías, monitoreo de PIC por siete días, fallo del destete, traqueotomía, buena evolución posterior. Se otorga alta a los 30 días a su prestador de salud, paciente Glasgow 7 en VNI (ventilación no invasiva), hemiparesia a izquierda a predominio braquial, leve espasticidad de miembros inferiores.
Actualmente concurre a la escuela, ventila espontáneamente al aire y tiene marcha autónoma.
Caso clínico 3
Paciente de 8 años, sexo masculino, sano, procedente de Colonia. Usuario de subsector público.
Sufre caída de moto sin casco.
Trasladado por ambulancia común a Hospital de Colonia, arriba a los 10 minutos. Coma primario, Glasgow 8. Otorragia bilateral, rinorragia. Asistencia inicial: inmovilización cervical y espinal, IOT con sedoanalgesia, cargas de volumen con suero fisiológico, trasfusión de glóbulos rojos.
TC: fractura bilateral de peñascos, neumoencéfalo (Figura 3).
Coordinan traslado aéreo con SAME y cama en UCIP del Hospital Pereira Rossell (HPR).
Distancia recorrida: 170 kilómetros.
Tiempo de aerotransporte: 45 min aproximadamente.
Llega a emergencia del HP, Glasgow 9-10, pupilas intermedias, IOT con ambú saturando 100%, hemodinamia estable, extremidades frías, tiempo de recoloración 2-3 segundos, dos VVP pasando SF y GR. Se estabiliza en sala de reanimación del hospital, realiza sedoanalgesia y lidocaína, SET tapada con secreciones que se aspiran.
Dada la estabilidad clínica, continúa traslado en ambulancia especializada a UCIP del HPR para continuar su asistencia.
Neurocirugía, se evacua HED temporal Izquierdo, movimientos anormales persistentes, EEG sin foco epileptógeno, se inician anticomiciales vía oral alta a domicilio sin secuelas motoras.
Actualmente concurre a ciclo básico con buen rendimiento, continúa con anticomiciales por vía oral.
Discusión
Se presentan los primeros tres niños helitransportados a nuestra institución. Se destaca que, a pesar que los pacientes no son usuarios del Hospital Policial, solo el tercer paciente se traslada en primera instancia a su prestador de salud luego de estabilizarlo. Los dos primeros permanecen en la UCIP de nuestro hospital por 5 y 30 días respectivamente por su condición clínica.
El proceso de atención de estos pacientes debe iniciarse en el lugar del siniestro con una correcta evaluación clínica y estabilización. Esto define el tipo y la oportunidad de trasporte. Cuando se decide que el trasporte debe ser aéreo, el trámite debe iniciarse solicitándolo al SAME (105) a través del Centro Coordinador de rescate de las Fuerzas Armadas, que coordina con el centro receptor la llegada del paciente.
La institución cuenta con un protocolo asistencial para estos pacientes, que incluye la coordinación de un traslado terrestre en caso de no ser usuario de Sanidad Policial.
La asistencia de estos pacientes requiere de equipos especializados y entrenados en la toma de decisiones en todo el proceso de la cadena asistencial: estabilización, transporte y recepción (Figura 4).
Debemos comprometernos en fortalecer todos los eslabones de la cadena y fomentar la coordinación fluida entre los actores del sistema asistencial público/privado1-15.
