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“Lo que yo sé, cualquiera lo puede saber; pero mi corazón lo tengo yo solamente.” (“Las desventuras del joven Werther”, 1774, Johann Wolfgang von Goethe).
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al suicidio como el acto deliberado de quitarse la vida, comprendiendo la acción y el efecto de hacerlo voluntariamente1. El intento de autoeliminación (IAE) y su consumación en el suicidio es una situación preocupante para el pediatra por el aumento en su prevalencia en los últimos años en edades cada vez más tempranas; siendo un problema complejo, grave y declarado de interés por el Ministerio de Salud Pública (MSP). La prevención del suicidio entre los niños y adolescentes es por lo tanto de alta prioridad para el equipo de salud2,3.
Se estima que anualmente se suicidan 800.000 personas; por cada suicidio se calcula que ocurren entre 10 y 20 IAE, que pueden provocar múltiples lesiones y graves efectos emocionales, tanto como para quien lo intenta como para su familia y allegados. Los cálculos en base a estos datos arrojarían una muerte cada 40 segundos en el mundo por suicidio y un intento cada 1-2 segundos3. Es importante considerar que los fallecimientos por esta causa representan el 57% de las muertes por causas externas. En el caso de Uruguay, en 2018, la tasa de suicidios era de 20,2 por cada 100.000 habitantes, reportándose ese año 710 suicidios en total4.
Mundialmente, los problemas de salud mental se han vuelto especialmente importantes en la segunda década de la vida. El suicidio ocupa el tercer lugar entre las causas de mortalidad durante la adolescencia, y la depresión es la primera causa de morbilidad y discapacidad. Hasta un 50% de trastornos de salud mental pueden aparecer alrededor de los 14 años; sus consecuencias pueden ser graves y de por vida, más aún si no se reconocen y se tratan como tales, como sucede la mayoría de las veces. En muchos países encabeza como primera o segunda causa de muerte, tanto en los varones como en las mujeres de este grupo etario2-5).
La situación descrita anteriormente hace prioritaria la prevención del suicidio y la detección de factores de riesgo (FR) socioculturales (Anexo 1), familiares (Anexo 2) e individuales (Anexo 3) y tomar medidas de intervención adecuada pero, sobre todo, promoviendo conductas y hábitos saludables, apuntando a trabajar en el fortalecimiento de los factores protectores (FP, Anexo 4) individuales y sociales.
Este trabajo tiene como finalidad contribuir al conocimiento sobre factores de riesgo de suicidio, en un grupo de adolescentes que concurren a un Espacio Adolescente del Primer Nivel de Atención, del subsector público de salud, apuntando a contribuir a estrategias de prevención.
Objetivo
Establecer la epidemiología de factores de riesgo y de protección y su relación con la conducta suicida en adolescentes entre 12 y 19 años que se atienden a nivel de un Espacio Adolescente en el primer nivel de atención del subsector público de salud, entre el 1o de diciembre del 2016 hasta el 30 de setiembre de 2017.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo transversal y exploratorio en el que el equipo investigador recogió datos mediante una encuesta a un grupo de adolescentes.
Herramienta de recolección
Se confeccionó una encuesta preformada y cerrada (Anexo 5) que, en un primer bloque, recogió datos sociodemográficos (5 preguntas sobre edad, sexo, inclusión educativa, nivel de instrucción e integración del núcleo de convivencia), seguida de una segunda parte con 35 opciones de carácter dicotómico (Sí / No), que indagaron factores de riesgo y protección para la conducta suicida. En la encuesta se valoró la existencia de riesgo de suicidio o conductas de riesgo al momento de su aplicación, clasificándose en: leve, moderado, grave y extremo, de acuerdo a la Guía de prevención de Suicidio del MSP, entendiéndose como grave o extremo “la preparación concreta de hacerse un daño” inmediata o próximamente6.
Para riesgo bajo o medio se coordinó seguimiento con el Equipo Adolescente y Salud Mental que funciona en dicho centro de salud. La conducta planificada para riesgo alto o extremo fue la derivación en forma inmediata a un centro del tercer nivel, de acuerdo a las guías nacionales.
La encuesta que se utilizó fue realizada en base a datos de estudios publicados sobre FR demostrados de suicido y de IAE y, aquellos factores que son protectores frente a esta conducta. Fue elaborada por el equipo investigador con el asesoramiento y evaluación de docentes de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica de la Facultad de Medicina, de la Universidad de la República y personal técnico del propio Espacio Adolescente donde se llevó a cabo la encuesta.
Población objetivo
Participaron adolescentes de ambos sexos, entre 12 y 19 años de edad, que se atendieron en el Espacio Adolescente en un Centro de Salud del Primer Nivel de Atención del subsector público, durante el período de diciembre de 2016 y setiembre de 2017. Antes del trabajo de campo, se decidió conjuntamente entre el equipo de investigación y el equipo de trabajo del Espacio Adolescente del Centro, un n estimado de 100 encuestados. Se incluyeron todos aquellos jóvenes que aceptaron participar y, para ello, firmaron el consentimiento informado (Anexo 6).
La encuesta fue aplicada en consultorios que garantizaron la privacidad y la comodidad del encuestado dentro del centro de salud. Se invitó a todos los adolescentes que concurrieron en el período en la sala de espera, mientras aguardaban ser atendidos por el equipo del Espacio Adolescente; aceptaron participar en una proporción estimada por el equipo investigador del 80%.
El entrevistador fue siempre, y en todos los casos, un miembro del equipo investigador.
Aspectos éticos
Se confeccionó un consentimiento informado (Anexo 6) según los requisitos de la Comisión de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y contó con la autorización del equipo de Gestión de la RAP Central de la ASSE. Si bien el consentimiento informado estuvo dirigido y fue firmado por el adolescente participante, se obtenía simultáneamente y de manera verbal y consensuada el consentimiento de su padre, madre o tutor legal acompañante, en caso de que lo hubiera. Además, su acompañante adulto estuvo presente en la entrevista salvo expreso deseo en contra del adolescente participante.
Análisis de los datos
Se realizó con los factores de riesgo y factores protectores encontrados entre los encuestados diferenciando dos grupos etarios (12 a 14 años y 15 a 19 años) y su distribución por sexo. También entre los adolescentes que tuvieron IAE previos con los que no lo realizaron versus factores de riesgo y protectores encontrados.
Para el análisis estadístico, se calculó chi cuadrado (p) como variable independiente (análisis bivariado), utilizando EpiInfo 7, considerándose una (p) menor a 0,05 como estadísticamente significativa. Por tratarse de números pequeños, se eligió utilizar test de Fischer con dos colas.
En el Anexo 7 se encuentran las definiciones operativas utilizadas.
Resultados
En el período de estudio se entrevistaron 107 jóvenes, es de destacar que ninguno de ellos fue catalogado como en situación de alto riesgo para suicidio. Sesenta (56%) fueron de sexo femenino. La media de edad al momento de la consulta fue 13,3 años para un rango de 12 a 19 años, 60 (56%) de los encuestados se encontraban en la adolescencia temprana.
Estaban institucionalizados 21 (19,6%) adolescentes.
Trece adolescentes (12,1%) tuvieron al menos un IAE anterior. De ellos, 7 (53,8%) estaban institucionalizados. Además, el IAE es mayor en el grupo etario de 15 a 19 años (9 de 13), y más frecuente en el sexo femenino (también 9 de 13, 69%).
En la (Tabla 1) se analiza la presencia de factores de protección entre adolescentes con y sin IAE previo, mientras que la (Tabla 2) presenta el mismo análisis para los factores de riesgo.
En la (Tabla 3) se analiza la presencia de factores de protección en las dos franjas etarias definidas, en la (Tabla 4) se presenta el mismo análisis para los factores de riesgo.
En la (Tabla 5) se analiza la presencia de factores de protección según el sexo declarado por el entrevistado, la (Tabla 6) presenta el mismo análisis para los factores de riesgo.
En cuanto al análisis estadístico, la institucionalización resultó un factor de riesgo estadísticamente significativo para IAE (p <0,05) con un intervalo de confianza mayor a 95% (IC >95%). La edad (15 a 19 años) y el sexo femenino resultaron también estadísticamente significativos (p < 0,05 IC > 95%). En las tablas 1 a 6 figuran los resultados de test de Fischer.
Discusión
La OMS en su informe “Health for the world’s adolescents”, en 2014, hacía frente al aumento de la prevalencia del suicidio en este rango etario solicitando a los profesionales de la salud que prestaran mayor relevancia y atención a las necesidades de los adolescentes de entre 10 y 19 años para evitar la mayor cantidad posible de muertes por esta causa2).
Como causa de muerte en la adolescencia y juventud en Uruguay, los suicidios ocupan el segundo lugar y los siniestros de tránsito el primero; en el período 2005-2009 fallecieron 842 adolescentes y jóvenes por estas dos causas, lo que significó que, aproximadamente, cada 4 días un adolescente o joven moría por suicidio7.
Uno de los FR más importante para el suicidio, considerado, además, uno de los predictores a tener en cuenta, es el antecedente de IAE. En Uruguay, la relación entre IAE y suicidio es doce a uno. De acuerdo a la OMS (2014), la relación entre IAE y suicidio consumado es 20 a uno a nivel global, por lo que este dato indica que en Uruguay es posible que la incidencia de IAE esté subestimada. Por otra parte, una vez que ha habido un IAE, se estima que 25% de las personas que lo cometieron van a presentar otro en el próximo año y 10% se suicidará en los próximos 10 años5,8.
Por lo dicho anteriormente, la persona que presenta un IAE debe ser considerada siempre como un paciente grave, con un riesgo alto9. Es fundamental que el equipo de salud, una vez que detecta esta situación, tome medidas en forma rápida, eficiente y según protocolos de actuación que se han ido elaborando durante las últimas décadas y que todo profesional que asiste a adolescentes debe conocer6,9.
El término suicidalidad10 refiere a la ideación suicida, las tentativas de suicidio y la muerte por suicidio. Los estudios empíricos publicados en los últimos 20 años dan cuenta de la relación entre los factores sociales y la suicidalidad adolescente, mostrando la importancia de las variables sociales (integración social, percepciones acerca del apoyo familiar y por parte de los pares, maltrato, abuso sexual y descuido infantil, y victimización por parte de pares) tanto en relación a la ideación como a las conductas.
Es preocupante el aumento del número de IAE a edades más tempranas11, así como el aumento de FR que puedan predisponer dichas conductas en niños y adolescentes11,12.
La bibliografía internacional destaca el interés en evaluar las conductas llamadas “equivalentes suicidas”: consumo de drogas, picadas callejeras, peleas entre bandas, etcétera13. Algunos autores identifican estas conductas “enmascaradas”, actos “parasuicidas” o “suicidios inconscientes” como actos que no se expresan en forma explícita o manifiesta la búsqueda de la muerte, pero tienen un valor fundamental para el equipo de salud a la hora de evaluar riesgos en esta población14.
El presente estudio permitió conocer por primera vez en nuestro país la presencia de factores de riesgo y protectores de suicidio y de IAE en una muestra evaluada en un Espacio Adolescente de un centro de salud en el primer nivel de atención del subsector público. Dicho Espacio Adolescente funciona un día a la semana por la mañana y ofrece a los jóvenes entre 12 y 19 años la atención en un equipo multidisciplinario conformado por pediatra, ginecólogo, odontólogo, psicólogo, técnicos socioeducativos, medicina familiar, nutricionista, asistente social y enfermería, en el que se inserta el equipo de docentes y postgrados de pediatría de la Facultad de Medicina de la UDELAR. De acuerdo al Artículo 31 (decreto 274/010, MS) de la Ley 18.335, los adolescentes tienen derecho a que se guarde confidencialidad respecto a sus familiares, incluyendo padres, tutores y otros responsables, de los datos relativos a su salud. Sin embargo, dicho derecho pierde su validez si, a juicio del profesional de salud, existe riesgo grave para la salud del paciente o de terceros, por lo tanto el principio de autonomía progresiva y de libertad personal tienen sus límites si hay riesgo de vida15.
Los resultados obtenidos coinciden con los señalados por la literatura especializada en los aspectos principales. Dichos resultados indican un mayor riesgo de IAE en mujeres, lo que está de acuerdo con datos internacionales que muestran que el IAE es más frecuente en el sexo femenino durante el período de la adolescencia, mientras que el suicidio consumado es más común en el sexo masculino16.
Según la bibliografía nacional e internacional, el riesgo de suicidio y de IAE aumenta con la edad. En el presente estudio, se evidencia una diferencia estadísticamente significativa entre la presencia de factores de riesgo en la adolescencia tardía comparado con el grupo de adolescentes tempranos, lo que concuerda con lo reportado en la mencionada bibliografía5-9).
En cuanto a la institucionalización, es para la población estudiada un factor de riesgo estadísticamente significativo para IAE. Es probable que muchos de estos adolescentes hayan atravesado sucesos vitales estresantes antes de la institucionalización, como son: abandono, abuso, maltrato físico y patología psiquiátrica, que aumentan el riesgo de ideación suicida (definida como los distintos procesos cognitivos y afectivos que varían desde deseo de planificar quitarse la vida, hasta la existencia de preocupaciones sistemáticas y delirantes referidas a la autodestrucción) en este grupo de pacientes17-19.
Del presente estudio se desprende que la violencia intrafamiliar (maltrato físico y/o verbal) es un factor de riesgo estadísticamente significativo para IAE, lo que concuerda con la literatura internacional y con los hallazgos de distintos estudios nacionales (2005, 2011)20,21. El abuso sexual, el maltrato físico y verbal estaba presente en 1 de cada 4 de los adolescentes encuestados y mostró ser en esta población un FR, como sucede en otras series22-25. La pérdida de un ser querido cercano en este grupo también se presentó como factor de riesgo para IAE estadísticamente significativo, descrito en la literatura23,24.
Se valoró la presencia de patologías psiquiátricas en la entrevista, ya que las conductas suicidas superan la media en los niños y adolescentes que presentan estos trastornos. Entre los niños valorados en la emergencia pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell, 30% asociaban un trastorno psiquiátrico, entre los que se destacan trastornos del humor, trastornos disruptivos y rasgos de personalidad. El dato alarmante es que un alto porcentaje no se encontraban en tratamiento con especialista26. En la muestra del presente trabajo, la enfermedad psiquiátrica es un factor de riesgo estadísticamente significativo para IAE, con un IC mayor al 95%.
La combinación de síntomas depresivos y comportamiento antisocial ha sido descrita como el antecedente más común del suicidio en los adolescentes. Casi las tres cuartas partes de aquellos que eventualmente se quitan la vida, muestran uno o más síntomas de depresión y pueden sufrir de una enfermedad depresiva importante. También se asocian el trastorno de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos psicóticos e intentos previos de suicidio21,23).
Un estudio en el centro hospitalario Pereira Rossell, realizado en 2009 en la emergencia pediátrica, arrojó que 23% de las interconsultas con psiquiatra infantil fueron por IAE. En dicho estudio se menciona al IAE como el factor de riesgo más importante para un suicidio, además de que las situaciones socioeconómicas muy dificultosas (pobreza, desempleo), el consumo de sustancias, familias disfuncionales, ruptura de parejas, problemas jurídicos y o laborales están vinculados al comportamiento suicida26.
En cuanto a los FP, la realización de una actividad recreativa (deportiva o artística), y la autopercepción como una persona aceptada y valiosa se asociaron a menor riesgo de IAE, como sucede en otras muestras, así como también creer tener una buena capacidad para afrontar problemas. Al comparar las franjas etarias, surgen como FP con significancia estadística la percepción de una familia unida, planes y proyectos a futuro, y sentirse apoyado por amigos, lo que coincide con la bibliografía publicada27.
Son FR a destacar el involucramiento del joven en el consumo de drogas, tanto legales como ilegales, así como conductas delictivas dentro del grupo de pares; en la muestra estudiada demostraron ser un FR estadísticamente significativo para IAE al comparar las franjas etarias.
Se destaca que el único FR con asociación estadísticamente significativa en cuanto al sexo es la presencia de antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica. La conducta suicida no es una conducta aleatoria y, ya desde las primeras descripciones científicas, se observó que al estar asociada a diversos factores sociales, psicológicos y biológicos, podía predecirse hasta cierto punto.
Este estudio demuestra que investigar estas cuestiones permite identificar adolescentes con riesgo real de suicidio, por lo que es fundamental preguntar e indagar sobre FR, FP y también IAE previos o actuales, ya que está ampliamente demostrado que hablar sobre esto no aumenta los riesgos pero permite en muchos casos prevenir el suicidio de los pacientes28.
Es importante mencionar algunas limitaciones de este trabajo: no se realizó una estimación del tamaño muestral (como ya se mencionó, se fijó un n=100 por acuerdo del equipo participante) lo que constituye una limitación del estudio en términos de representatividad. También el espacio y ocasión de reclutamiento de los encuestados podrían implicar algún sesgo que debe ser tenido en cuenta.
No solo es fundamental realizar campañas de prevención, también es de vital importancia apuntar a una mayor y mejor formación de los recursos humanos en salud que asisten a los adolescentes29) ya que el suicidio presenta un aumento sostenido más allá de las políticas preventivas, lo que obliga a repensar abordajes y estrategias que hasta el momento resultan insuficientes.
Para mencionar algunas estrategias exitosas, en EE.UU. se instauró un programa de prevención del suicidio con enfoques específicos para adolescentes: enseñanza de destrezas de superación y resolución de problemas, terapia familiar basada en el apego, el Programa de Jóvenes Conscientes de la Salud Mental (Youth Aware of Mental Health Program, YAM) y educación en el uso de prácticas de almacenamiento seguro de armas de fuego. Es importante notar que estas estrategias no son mutuamente excluyentes, sino que, además de que cada una tiene un área de concentración inmediata, pueden interactuar entre sí30. En Chile se lanzaron en 2019 las Recomendaciones para la Prevención de la Conducta Suicida en Establecimientos Educacionales del Programa Nacional de Prevención de Suicidio. Fueron concebidas con un enfoque integral de 6 componentes: clima escolar protector; prevención de problemas y trastornos de salud mental; educación y sensibilización sobre suicidio; detección de estudiantes en riesgo; pasos a seguir frente a un intento o suicidio y acciones de posvención; y coordinación y acceso a la red de salud31. En Valencia, España, el Plan de prevención del suicidio 2016-2020 estableció una serie de intervenciones específicas para niños y adolescentes a través de acciones concretas e indicadores objetivo: mejorar la detección de la depresión en población infantoadolescente; mejorar la detección del riesgo de suicido en edad infantoadolescente de víctimas de violencia de género; potenciar la realización de talleres específicos para detectar y prevenir la depresión en centros educativos; y mejorar la atención de bullying y ciberbullying. En todos los programas instaurados se incluyen acciones concretas para implantar protocolos de atención para las personas con conducta suicida en las unidades de salud mental y unidades de salud mental infantoadolescente, además de desarrollar acciones formativas para profesionales de salud mental dirigidas a la detección y la atención de las personas con conductas suicidas32-36.
Conclusiones
Los resultados de este trabajo confirman la información de estudios nacionales e internacionales. El IAE previo fue más frecuente entre los 15 y 19 años y en el sexo femenino, con FR estadísticamente significativos: institucionalización, maltrato en sus diferentes formas, muerte de un ser querido y consumo problemático de sustancias; comparando sexos, la significación estadística se presentó en: antecedentes personales y familiares de enfermedad psiquiátrica.
El conocimiento de los factores asociados y la identificación de sujetos en situación de riesgo, son las medidas preventivas más utilizadas. Se deben estimular actividades recreativas en adolescentes y ofrecer asistencia en salud mental a aquellos que presentan FR de conducta suicida, además de mejorar la formación de pre y postgrado de los profesionales que atienden niños y adolescentes. Este estudio presenta una guía preformada como un probable insumo para ser utilizado en la entrevista médica (Anexo 5).
