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Introducción
La hipocondroplasia es una displasia esquelética caracterizada por baja estatura, constitución robusta, brazos y piernas desproporcionadamente cortos, manos y pies anchos y cortos, leve laxitud articular y macrocefalia. Los niños afectados generalmente tienen desproporción de las extremidades y una velocidad de crecimiento disminuida, que conduce a una baja estatura1.
Es una osteocondrodisplasia, perteneciente al grupo de displasias esqueléticas, de base genética y herencia variable, que habitualmente determina una talla baja disarmónica2.
La hipocondroplasia en la mayoría de los casos se hereda con carácter autosómico dominante, aunque se detectan numerosos casos esporádicos. Se trata de una enfermedad genética que puede suceder por mutaciones en el dominio proximal tirosincinasa del gen que codifica el receptor 3 del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR3), localizado en el cromosoma 4 (4p16.3)3.
Las mutaciones de activación funcional del FGFR3 pueden causar cuatro tipos de displasias esqueléticas autosómicas dominantes con enanismo, de extremidades cortas: displasia tanatofórica I y II, acondroplasia e hipocondroplasia. Los individuos con displasia tanatofórica generalmente mueren después del nacimiento, por dificultad respiratoria debido a hipoplasia pulmonar. La acondroplasia y la hipocondroplasia son las formas genéticas más comunes de enanismo en niños y adultos4.
La prevalencia de la hipocondroplasia puede acercarse a la de la acondroplasia, es decir, uno cada 15.000-40.000 nacimientos vivos. Los casos causados por mutaciones de novo en individuos sin antecedentes familiares de la enfermedad se han asociado con la edad paterna avanzada1.
Las hipocondroplasias se clasifican en osteodisplasias, cuando asocian alteraciones primarias en la consistencia e integridad del hueso y en condrodisplasias cuando presentan anomalías primarias del hueso y del cartílago5.
La hipocondroplasia no suele manifestarse hasta la niñez. Se caracteriza por una talla baja desproporcionada, con miembros cortos y afectación predominante de los segmentos proximales2.
Resulta extremadamente importante hacer un análisis detallado de las mediciones de los distintos segmentos óseos para valorar si el acortamiento de los miembros es rizomélico, hallazgo típicamente observado en acondroplasia e hipocondroplasia, que implica acortamiento proximal de extremidades superiores y/o inferiores6.
En pacientes con talla baja desproporcionada se recomienda el estudio radiológico esquelético, que consiste en radiografías de los distintos segmentos corporales, considerando siempre administrar la menor dosis de radiación posible1,6. Las características radiológicas más comunes de la hipocondroplasia son: acortamiento de huesos largos con leve destello metafisario (especialmente fémures y tibias), estrechamiento de las distancias interpediculares lumbares inferiores (o falta de ensanchamiento), braquidactilia leve a moderada, cuello femoral corto y ancho. Las características radiográficas varían significativamente entre los individuos afectados1.
Actualmente no existe una opinión de consenso sobre cuáles o cuántas de estas características deben estar presentes para confirmar el diagnóstico clínico. En algunos casos el espectro fenotípico de la hipocondroplasia puede superponerse con la estatura baja idiopática o familiar, lo que dificulta establecer un diagnóstico clínico definitivo en estos individuos1.
Existen pruebas genéticas moleculares, que pueden incluir una combinación de pruebas dirigidas a genes (pruebas de un solo gen, panel multigénico) y pruebas genómicas integrales (secuenciación del genoma) según el fenotipo. Las pruebas basadas en el ADN son posibles y aproximadamente el 70% de los individuos afectados son heterocigotos para una variante patógena del FGFR3. Sin embargo, existe evidencia de que existe heterogeneidad de locus, lo que implica que las variantes patogénicas en otros genes aún no identificados pueden dar como resultado fenotipos similares. Esta heterogeneidad genética (es decir, variantes patogénicas en más de un gen que causan hipocondroplasia) puede resultar en una incapacidad para predecir el fenotipo o pronóstico y/o dificultar el diagnóstico1.
Debido a que el fenotipo de hipocondroplasia es amplio, es probable que individuos con los hallazgos distintivos descritos sean diagnosticados usando pruebas dirigidas a genes, mientras que aquellos con un fenotipo indistinguible de muchos otros trastornos hereditarios con displasia esquelética y/o la baja estatura se diagnostiquen mediante pruebas genómicas1.
En cuanto al tratamiento de esta patología se sabe que el uso de hormona de crecimiento (hGH) ha sido evaluado en diferentes estudios que evidenciaron que su uso puede agravar la desproporción corporal, por lo tanto permanece bajo debate en la actualidad. Dicho tratamiento se sigue considerando experimental y controvertido. Estudios internacionales describen una cirugía de alargamiento de extremidades que presentó una tasa de complicaciones inicialmente alta, con resultados que han ido mejorando constantemente. Este tratamiento podría resultar en un aumento de la talla final de hasta 7-12 cm. Como la cirugía es muy invasiva y determina importante morbilidad, se reserva para situaciones muy concretas7.
La hipocondroplasia se considera un trastorno leve, cuya principal discapacidad física es la baja estatura. Muchas personas afectadas no se consideran discapacitadas. Sin embargo algunos padres pueden considerar la baja estatura como una discapacidad física, emocional y/o social significativa1. La talla suele estar dos o tres desviaciones estándar por debajo de la media durante la niñez1. La estatura final varía entre 128 a 165 centímetros. La esperanza de vida de personas con hipocondroplasia es igual al resto de la población8.
Se presenta a continuación el caso clínico de una niña portadora de hipocondroplasia y se analizan las características clínicas, imagenológicas, así como la evolución y el seguimiento. Se cuenta con el consentimiento informado de la madre de la paciente, que autorizó su divulgación con fines académicos.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, enviada a centro de referencia regional para estudio por talla baja a los 14 meses de edad.
De los antecedentes perinatales se destacaba: madre de 36 años, sana, tercera gestación, embarazo con 5 controles, complicado por estado hipertensivo del embarazo. Cesárea por causa materna. Recién nacida de edad gestacional correspondiente a 40 semanas, peso 3.230 g, longitud 46 cm y perímetro cefálico 36,5 cm, vigorosa, sin patología perinatal. Recuperó el peso al nacer a los 10 días de vida.
Fue alimentada con pecho directo exclusivo hasta los 6 meses de vida, comenzando a esa edad con alimentación complementaria. Recibió vitamina D hasta el año. A los 14 meses recibía pecho directo y una alimentación variada. Estaba suplementada con hierro. Los controles en salud eran adecuados. El carné esquema de vacunación estaba vigente. El desarrollo era acorde a la edad en las 4 áreas.
El crecimiento en peso, longitud y perímetro craneano según la edad se muestran en las (Figura 1), (Figura 2) y (Figura 3). En la (Figura 4) se muestra la evolución del peso de acuerdo a la longitud.
Figura 1: Gráfica del peso para la edad. Los puntos verdes indican los valores para esta paciente de acuerdo a la edad.
Figura 2: Gráfica de la longitud para la edad. Los puntos verdes indican los valores para esta paciente de acuerdo a la edad
Figura 3: Gráfica de perímetro cefálico de acuerdo a la edad. Los puntos verdes indican los valores para esta paciente de acuerdo a la edad.
Figura 4: Gráfica longitud para el peso. Los puntos verdes indican los valores para esta paciente de acuerdo a la edad.
No tenía antecedentes familiares a destacar; todos los miembros de su familia tenían una estatura similar al promedio poblacional (entre 1,60 m y 1,70 m). Talla de la madre 1,60 m, talla del padre 1,75 m.
Al examen físico no se observaban dismorfias faciales evidentes. Se notaba una desproporción en la medida de los miembros, con respecto al tronco, con miembros cortos y macrocefalia, con gran prominencia frontal. No presentaba cuello corto ni alado. La implantación del cabello y los pabellones auriculares era normal. No presentaba linfedema de manos o pies. Las uñas eran normales. El tórax era de forma normal, con mamilas normales. El resto del examen era normal.
La antropometría en el momento de la consulta evidenció: peso de 8 kg (score Z del índice antropométrico peso para la edad -1,7); longitud de 68 cm (score Z de longitud para la edad -3,3). La relación peso/longitud tenía un score Z de 0,27. El perímetro cefálico era de 47 cm (score Z 0,55).
Esta niña presentaba una talla baja, por tener una longitud para la edad con un puntaje Z o desvío estándar (DE) menor a -2. Se trataba de una talla baja severa, por estar este índice antropométrico por debajo de -3 DE. Se realizó la medida de los segmentos corporales. El segmento superior (SS), medido desde la sínfisis pubiana hasta el suelo5, fue de 44 cm. El segmento inferior (SI) que se obtuvo restando el SS a la talla fue de 24 cm. En esta paciente la relación SS/SI fue de 1,83, siendo el valor normal para la edad menor a 1,7. Se confirmó de esta forma que se trataba de una talla baja desproporcionada.
Se comenzó el proceso diagnóstico para dilucidar la etiología de esta alteración del crecimiento.
Discusión
La talla baja se define como una estatura que se encuentra por debajo de -2 DE para edad y sexo, en relación a la media de la población de referencia4. Es un motivo habitual de preocupación para los padres, de consulta al pediatra de atención primaria y de derivación a consultas con endocrinología pediátrica. Una proporción importante de los niños que consultan por este motivo son sanos y su hipocrecimiento resulta de una variabilidad normal de la talla y/o del ritmo madurativo2.
Una vez establecido el diagnóstico de talla baja, se debe precisar su causa, para lo cual se procederá a efectuar una exhaustiva anamnesis y examen físico. Es importante valorar otros indicadores de crecimiento como: relación entre peso y longitud/talla, velocidad de crecimiento, talla diana genética, medidas de segmentos corporales, entre otros. En algunos casos deberá completarse la valoración con exámenes complementarios de laboratorio e imágenes2,5,9-11.
La afectación del peso con longitud/talla normal orienta a enfermedad sistémica o déficit nutricional, con incremento de peso orienta a patología endocrinológica9. En esta paciente hubo un cambio en la velocidad de crecimiento de peso y longitud al mismo tiempo, de tal forma que la relación peso/longitud se mantuvo en el mismo carril (figura 4).
La velocidad de crecimiento, calculada en cm/año, o a través de la pendiente de la curva de longitud/talla para la edad, constituye uno de los elementos críticos en la evaluación de un paciente con talla baja. Una velocidad de crecimiento normal es buen y precoz indicador de salud. Debe medirse en un período no menor a 3 meses en el lactante y a 6 meses en niños mayores2,5,12.
En los primeros dos años de vida se alcanza el carril de crecimiento que corresponde a la carga genética. Posteriormente y hasta el inicio del desarrollo puberal, no es habitual cambiar de carril de crecimiento. Si esto sucede, amerita una evaluación exhaustiva. Luego de los 2 años no debieran producirse cambios en la curva de crecimiento mayores a 0,25 DE/año9. Los niños pequeños para la edad gestacional pueden ser una excepción a esta afirmación2,5,13. En el caso presentado se evidenció una desaceleración del crecimiento desde el sexto mes de vida.
La talla diana o carga genética, en relación directa con la estatura de los padres, permite predecir la talla final del niño. Para su cálculo es importante que las tallas parentales sean medidas por el equipo de salud y no solo referidas anamnésicamente9,13. En este caso se estimó una talla genética de 1,61 m.
Otro elemento importante a analizar son las proporciones corporales que incluyen: perímetro craneano; envergadura o distancia entre la punta de los dedos medios de las manos; medición del segmento corporal inferior o distancia entre la sínfisis púbica y la planta de los pies; y el segmento corporal superior, que se calcula de la diferencia entre talla y segmento inferior, o a través de la medición de talla sentado6. La proporción entre segmento superior y segmento inferior del cuerpo normalmente declina con la edad, alcanzando aproximadamente 1,7 en recién nacidos y 1 desde los 10 años hasta la vida adulta2,5. En esta paciente se diagnosticó una alteración en estas proporciones, con perímetro craneano proporcionalmente elevado y alteración de la relación entre los segmentos corporales.
En pacientes con talla baja desproporcionada se debe especificar si existe un acortamiento de extremidades y si éste es proximal (afecta el húmero y/o el fémur: compromiso rizomélico), medial (afecta radio/cúbito y/o tibia/peroné: compromiso mesomélico) o si es distal (afecta manos y/o pies: compromiso acromélico)6.
En esta paciente los elementos del examen físico, con acortamiento rizomélico de las extremidades, orientaron a la búsqueda de una displasia ósea9.
Para ello se realizaron radiografías que fueron analizadas por médicos imagenólogos de un centro de referencia pediátrico (Figura 5). Del informe se desatacaba: “Bóveda craneal membranosa agrandada, cara relativamente pequeña y subdesarrollada. Prominencia frontal marcadamente prominente. Acortamiento del sector proximal de huesos largos húmero-fémur. Pelvis con alas ilíacas cuadradas. Fémur corto, tibia más corta que el peroné. Vértebras aplanadas en forma de bala”. Se evaluó la edad ósea, que fue acorde con la edad cronológica, según atlas de Greulich y Pyle. El informe concluyó que los hallazgos radiológicos eran compatibles con una hipocondroplasia.
Se consultó a genetista quien, tras el análisis de la historia clínica y el informe de las radiografías, diagnosticó una hipocondroplasia.
Las displasias esqueléticas son un desafío diagnóstico complejo, que requieren alta y temprana sospecha clínica, incluso desde el período prenatal, y del apoyo de especialistas expertos que trabajen en forma coordinada, permitiendo ofrecer terapias en forma oportuna y apoyo global a la familia6.
La hipocondroplasia se diagnostica mediante el reconocimiento de hallazgos clínicos y radiológicos característicos. No siempre es necesario realizar estudio molecular. Este estudio puede ayudar en los casos atípicos o cuando existen dudas diagnósticas que hacen difícil establecer la diferencia con otras displasias esqueléticas4,6. El diagnóstico es difícil en niños menores de tres años, ya que la desproporción esquelética tiende a ser leve y muchas de las características radiográficas son sutiles1. En este caso se consideró que no era necesario realizar estudio molecular. Sin embargo, frente a la consulta prerreproductiva de la paciente o sus padres, podría ser necesario realizar este estudio para poder ensayar medidas de prevención de la transmisión de la mutación1.
La hipocondroplasia, como ya se expresó, se hereda de forma autosómica dominante. La mayoría de los casos nuevos son el resultado de variantes patogénicas espontáneas y los padres no afectados de un niño con hipocondroplasia tienen un riesgo extremadamente bajo de tener otro hijo afectado. Un individuo con hipocondroplasia que tiene una pareja de estatura promedio tiene un riesgo del 50% de tener un hijo con la enfermedad1.
Luego de realizado el diagnóstico es muy importante el abordaje multidisciplinario; valorar la necesidad de interconsulta con neuropediatría, ortopedistas, psicología, además del equipo de genética14,15.
En el seguimiento de estos pacientes se recomienda evaluar su crecimiento con las curvas específicas para niños con acondroplasia1,15.
En el desarrollo, a diferencia de la acondroplasia, los hitos motores generalmente no se retrasan significativamente y la discapacidad intelectual es poco frecuente1. Cuando los niños comienzan a caminar, a menudo se nota una lordosis lumbar exagerada y genu varo leve. El genu varo suele ser transitorio y rara vez requiere intervención quirúrgica. Con la edad, la desproporción de las extremidades suele volverse más prominente en las piernas que en los brazos1.
El apoyo psicológico a las familias es necesario, abordando en primer lugar las expectativas y prejuicios de los padres con respecto a la altura de su hijo/a En niños mayores y adolescentes es importante brindar apoyo al paciente, pesquisando sus sentimientos respecto a su enfermedad y cuánto conoce de la misma, mejorando la inclusión social y valorando redes de apoyo1.
La estatura adulta final en la hipocondroplasia es considerablemente mayor que la lograda en la acondroplasia y, por lo tanto, las limitaciones funcionales para la vida en sociedad (por ejemplo, operar un elevador, conducir un automóvil, usar un cajero automático) generalmente son menos graves o no son un problema1.
