Introducción

En Uruguay, actualmente, nacen aproximadamente 100 niños por día, es decir aprox 36.500 niños al año y la tasa global de fecundidad se ubica en 1,6 hijos por mujer en edad reproductiva; esta cifra acompaña la tendencia mundial al descenso de nacimientos de los países desarrollados¹.

La tasa de mortalidad infantil se encuentra en 6,7 cada 1.000 nacidos vivos, siguiendo una tendencia descendente desde 2004, cuando se encontraba en 12,7 cada 1000 nacidos vivos¹.

Podemos concluir de lo anterior que en Uruguay nacen menos niños pero sobreviven más, en relación con el desarrollo de la neonatología y la tecnología en los últimos 15 años.

La principal causa de mortalidad infantil es la prematurez, que en nuestro país corresponde a un 9,6% de los nacimientos anuales, cifra que viene en aumento a expensas de la disminución de los óbitos fetales, en concordancia con un mejor seguimiento durante el embarazo. El aumento en el número de recién nacidos pretérmino corresponde a los llamados “pretérminos de causa obstétrica”, es decir aquellos en los cuales se provoca el nacimiento luego de consideradas las mejores opciones para la madre y el feto^2,3.

Si bien el porcentaje de prematurez es relativamente menor que en otros países, aquellos que sobreviven lo hacen a expensas de mayor morbilidad y secuelas a largo plazo que los recién nacidos nacidos a término^2,3.

A nivel nacional existen 29 unidades de pediatría intensiva y/o neonatal. En Montevideo existen 8 unidades neonatales exclusivas y 6 polivalentes (pediatría intensiva y neonatal), en el interior del país hay 9 unidades polivalentes y una exclusivamente neonatal. Esta última está ubicada en San José, donde se centra este estudio⁴.

Enfocados en la prematurez, es de nuestro interés conocer qué ocurre con estos niños luego del alta de la unidad. El mayor objetivo del neonatólogo es otorgar el alta a un niño que pueda continuar desarrollando su potencial genético y estar integrado a la sociedad en la cual vive. Con esta inquietud decidimos conocer la situación de nuestros recién nacidos a largo plazo, evaluando el neurodesarrollo de los recién nacidos menores o iguales a 32 semanas y/o menores o iguales a 1.500 g asistidos en el CTI neonatal de la Asociación Médica de San José.

Este estudio se inicia hace 2 años en el contexto de la creación de la policlínica del recién nacido de alto riesgo en la institución mencionada, en la que se atiende a niños que egresan del servicio neonatal, especialmente a aquellos con riesgo de retraso en el neurodesarrollo, como lo son los pretérminos. Se realiza seguimiento de estudios pendientes, evaluación del neurodesarrollo, coordinando el seguimiento junto el pediatra tratante. Se coordina desde allí las interconsultas con neuropediatra, oftalmólogo y terapistas como fisioterapia, entre otros.

Esta policlínica es atendida por el residente del servicio, supervisado por el equipo de la unidad.

Marco teórico

El recién nacido prematuro se considera un recién nacido de alto riesgo por tener una mayor probabilidad de presentar dificultades en el período neonatal y durante la infancia, especialmente en el área del neurodesarrollo y sensorial.

Dentro de este grupo se destacan los recién nacidos menores de 1.500 g y/o menores de 32 semanas de edad gestacional, en quienes la probabilidad de que existan estas dificultades es mayor por la alta variedad de patologías que presentan, por lo que son la población objetivo de los programas de seguimiento de prematurez a nivel mundial^5,6.

Los programas de seguimiento permiten la identificación y tratamiento de los trastornos más frecuentes en este grupo de recién nacidos, permiten a su vez la orientación familiar que se inicia en la unidad de cuidados intensivos y que continúa tras el alta valorando la adaptación en el domicilio.

En este contexto es de interés conocer los resultados evolutivos de estos niños, para evaluar el impacto de las intervenciones en las unidades de cuidados intensivos y poder establecer estrategias de detección precoz y abordaje terapéutico según cada situación particular.

La valoración de estos resultados es muy compleja ya que no solo depende de las intervenciones al momento de nacer sino de la interacción posterior del individuo con el ambiente.

El seguimiento en este grupo de riesgo se realiza valorando los siguientes parámetros^5,6:

Los profesionales implicados en estos programas involucran especialistas como neuropediatra, oftalmólogo, otorrinolaringólogo y psicólogo, que en general son coordinados por el neonatólogo y/o pediatra que es quien unifica la atención^5,6.

Inventario de Battelle

Es un instrumento para evaluar el desarrollo infantil, elaborado en el Battelle Memorial Institute en Columbus, Ohio, Estados Unidos⁷.

Consiste en un test integrado por 341 ítems agrupados en 5 áreas: personal/social, adaptativa, motora, comunicación y cognitiva.

Dentro de cada una de las 5 áreas, los ítems se agrupan en subáreas de habilidades específicas, que se adjudican al nivel de edad en el que aproximadamente el 75% de los niños la superan. De la misma forma en cada nivel de edad el número de ítems no es igual, con algunos niveles sin ítems en determinadas subáreas, indicando un patrón no lineal de adquisición de habilidades^7,8.

Se aplica en niños desde el nacimiento hasta los 8 años, en forma individual y tipificada. Los ítems de cada subárea se presentan con un formato normalizado que especifica la conducta que se va a evaluar, los materiales a utilizar y el criterio para puntuar la respuesta.

Cada prueba se lleva a cabo en un encuentro estructurado, de entrevista con los padres o cuidadores y mediante la observación del niño en su entorno habitual^7,8.

En el examen estructurado, la información se obtiene en un entorno controlado donde se manipulan materiales o estímulos para producir la respuesta del niño. Cuando el examinador no tiene oportunidad de observar el comportamiento del niño para determinada conducta, se realiza entrevista a los padres con preguntas preestablecidas.

Utiliza un sistema de 3 puntos (0, 1 y 2) que califica las habilidades que el niño empieza a adquirir y las que ya están desarrolladas. La aplicación del test emplea aproximadamente 1 hora, requiriendo algunos minutos más en los niños entre 3 y 5 años^7,8.

Este tipo de instrumento está diseñado para aplicarse en niños como parte de una evaluación general en la etapa infantil y primaria; como parte de programas de desarrollo infantil, o para evaluar niños con riesgo de retraso en el neurodesarrollo. Este último grupo es al que este trabajo está enfocado.

El inventario de Battelle se utiliza a nivel internacional para la valoración del desarrollo de diversas poblaciones de niños. Existen estudios de cohortes de niños pretérmino; niños con acidemia severa al nacer; con síndrome de Down; hemorragia cerebral fetal y neonatal; parálisis cerebral; recién nacidos expuestos a drogas psicoactivas, etcétera^9-17.

A nivel nacional se realizó un estudio de estas características que valoró niños en etapa preescolar y escolar que al nacer pesaron menos de 1.500 g. Este estudio evaluó los niños mediante el test WISC-III y concluyó que existe alteración en la capacidad cognitiva (a través de un cociente de inteligencia) de estos niños. No fueron valoradas en este estudio otras áreas del neurodesarrollo.

Objetivos

Material y métodos

Estudio descriptivo transversal de una cohorte de niños entre 4 y 8 años, nacidos con 32 semanas o menos de edad gestacional y/o con pesos al nacer de 1.500 g o menos, y asistidos en su período neonatal en la Asociación Médica de San José.

Se utilizaron como criterios de exclusión tener otra patología congénita o adquirida que pudiera interferir en el neurodesarrollo del niño. Dentro de la cohorte quedaron excluidos 2 niños: uno con agenesia de cuerpo calloso y otro con hipocrecimiento de causa no aclarada.

En la búsqueda de datos se hallaron 30 niños que cumplían con los criterios de inclusión, 2 fueron excluidos por lo antes mencionado y 8 niños no fueron encontrados por no pertenecer actualmente a la institución y no tener datos de teléfono o dirección.

Tamaño de la muestra final: 20 niños comprendidos entre 4 y 8 años cumplidos durante el año 2020.

De los 20 niños entrevistados, 18 viven actualmente en el departamento de San José: 14 en San José de Mayo, 2 en la ciudad de Libertad y 2 en el pueblo Mal Abrigo. Los 2 restantes viven en la ciudad de Trinidad, departamento de Flores.

El trabajo de campo realizado alcanzó un perímetro de acción de hasta 100 km dado que se concurrió al domicilio actual de cada niño.

Se aplicó el test del neurodesarrollo de Battlle, en el domicilio de cada niño en presencia de uno o ambos padres. Cada test duró aproximadamente 1 hora y consistió en entrevista a los padres, observación y examen estructurado a los niños.

Este test divide su aplicación según la edad en meses al momento del estudio. Los grupos de niños estudiados se agruparon en: 48-59 meses (6 niños), 60-71 meses (4 niños), 72-83 meses (4 niños), 84-95 meses (8 niños).

Consiste en 341 ítems agrupados en 5 áreas: personal/social, adaptativa, motora, comunicación y cognitiva. Cada área se divide en subáreas específicas como se detalla a continuación:

Resultados

Se obtuvieron datos de todos los nacimientos e ingresos de recién nacidos comprendidos entre 2013 y 2016 inclusive.

Nuestra institución registra aproximadamente 620 nacimientos por año, en su mayoría usuarios socios y un porcentaje menor de pacientes de ASSE y otras instituciones del interior.

De los ingresos registrados en el período mencionado se identificaron 30 niños que cumplían con los criterios de menores o iguales a 32 semanas y/o menores o iguales a 1.500 g. Del total de niños identificados se logró ubicar a 20 niños, a través de número telefónico o dirección.

Se logró un puntaje esperado para la edad en la prueba de Battelle en el 50% de los niños. En el 50% restante hubo 3 casos donde no se pudo completar la prueba: un caso por hiperactividad donde no se lograba la concentración mínima para realizar las consignas, otro caso por una dificultad en el relacionamiento social (ya presente previamente) y otro caso por un retraso global del desarrollo con una interacción muy limitada.

En los demás casos el puntaje logrado los ubicaba en el nivel previo de edad, es decir con un retraso del desarrollo de hasta 12 meses. No se encontraron casos con edades equivalentes menores a 12 meses de diferencia (Figura 1).

Figura 1: Distribución según puntajes. 

En cuanto a los resultados según el sexo, de un total de 11 niñas y 9 varones, 36% de las niñas y 25% de los niños obtuvieron resultados por debajo del esperado para la edad (Figura 2).

Figura 2: Resultados según sexo. 

De acuerdo a la edad gestacional se encontró que todos los niños menores de 30 semanas obtuvieron puntajes por debajo de lo esperado. Todos los niños mayores o iguales de 32 semanas obtuvieron puntajes esperados, a excepción de 2 casos en los que se destacaba un peso con una desviación estándar de -2,4 para la edad gestacional.

Para la edad gestacional de 31 semanas se encontraron resultados variables de puntajes, con puntajes esperados para la edad como otros por debajo.

Considerando las áreas y subáreas de evaluación donde existió una desviación de puntaje, se contabilizaron aquellos niños con un score Z menor o igual a -1,5, considerando esta puntuación como correspondiente a un déficit significativo en el niño.

Del número total de entrevistas el área más afectada fue la cognitiva, seguida del área motora, adaptativa, personal/social y por último el área de comunicación (Figura 3).

Figura 3: Áreas del desarrollo. 

Dividiendo las entrevistas por grupo de edad, se encontró que existe una tendencia a repetir el área de déficit según la edad del niño. Es así que en el grupo de niños de 4 a 5 años el área motora y el área personal/social fueron las más afectadas, observándose el déficit mencionado en 60% de los niños para el área motora y 50% para el área personal/social. Se destaca que el área adaptativa tuvo afectación en el 80% de los casos pero con una subárea específica: la comida, interpretándose a través de la entrevista con los padres, como una falta de estimulación para realizar tareas que involucran sentarse a la mesa y servirse el alimento por ejemplo, siendo esta conducta realizada por los padres e interfiriendo en el logro de esta habilidad.

En el grupo de niños de 5 a 6 años, se observaron 2 áreas principalmente afectadas: el área adaptativa con 75% de los casos, y el área motora en 50%. A nivel motor se encontró déficit en la mitad de los niños evaluados, con una mayor afectación en la motricidad gruesa. Ocurre lo mismo a nivel del área adaptativa que en el grupo de edad previa, relacionado con la falta de estimulación para que el niño logre habilidades en relación a la comida.

En cuanto a los niños de 6 a 7 años se destacaron el área motora y cognitiva en la totalidad de los casos y en segundo lugar el área comunicación con un 67% de los niños evaluados. El área motora se vio afectada tanto en la subárea gruesa como fina y el área cognitiva mostró un déficit a nivel de la memoria y habilidades escolares. En el área de comunicación se vio dificultad en la subárea receptiva.

Finalmente, en los niños de 7 a 8 años se observó alteración en el 100% de los casos en el área cognitiva y en menor grado el área personal/social y motora en el 57% de los niños evaluado para ambas áreas. A nivel del área cognitiva se destacó un déficit en la discriminación perceptiva como principal ítem donde se obtenían menos puntos. A nivel motor la mayoría tenía más desviación en la subárea de motricidad gruesa (Figura 4).

Figura 4: Áreas del desarrollo afectadas según edad. 

A continuación se exponen ejemplos de resultados del área motora fina, subárea motricidad perceptiva.

Consigna: dibuja la figura humana, copia una palabra sencilla (Figura 5), (Figura 6) y (Figura 7).

Figura 5: Niño 5 años. Edad gestacional 32 semanas, PEG con Z -2.4 

Figura 6: Niña de 5 años. Edad gestacional 32 semanas, peso acorde. 

Figura 7: Niña 5 años. Edad gestacional 32 semanas, peso acorde. 

Consigna: escribe una frase sencilla con letra cursiva y copia un triángulo dentro de otro triángulo (Figura 8), (Figura 9), (Figura 10) y (Figura 11).

Figura 8: Ejemplo brindado. 

Figura 9: Niño 7 años. Edad gestacional 31 semanas, peso acorde. 

Figura 10: Niña de 7 años. Edad gestacional 26 semanas, peso acorde. 

Figura 11: Niña de 7 años. Edad gestacional 26 semanas, peso acorde. 

Discusión

En primer lugar destacar la buena respuesta de los padres para sumarse al estudio realizado, no hubo ningún caso que no aceptara participar.

A través de las entrevistas realizadas se obtuvieron diversos datos a partir de las consignas realizadas por los niños, así como de la entrevista a sus padres y de la observación durante ese encuentro.

El primer dato a destacar es el gran porcentaje de pruebas que no obtienen el puntaje esperado, la mitad exactamente. A pesar de esto, 9 de los 10 niños con puntaje bajo tienen un retraso en el desarrollo que no les impide, actualmente, el retraso en el avance escolar o dificultad para la integración social.

Solo un niño tiene un retraso del neurodesarrollo severo con una limitación que le implica dependencia total hacia sus cuidadores. Este paciente se encuentra actualmente amparado por el Sistema Nacional de Cuidados del Gobierno Nacional.

En cuanto al sexo de cada participante la muestra fue bastante equitativa y llama la atención que las niñas obtuvieron menores puntajes que los varones, siendo esta característica inversa al riesgo ya conocido en neonatología que tiene el sexo masculino para las diversas comorbilidades.

De acuerdo a la edad gestacional, se encontró una edad bisagra para obtener puntajes por encima y por debajo del esperado: 31 semanas. Por debajo de las 31 semanas, es decir 30 semanas o menores, se identificaron dificultades en el neurodesarrollo en la totalidad de los casos.

Así mismo por encima de las 31 semanas se encontró un dato interesante que, a pesar de no tener un número significativo de muestras para llegar a concusiones certeras, nos abre hipótesis para nuevas investigaciones. Este dato es que aquellos niños con una edad gestacional al nacer con una desviación estándar para el peso mayor a 2 obtenían puntajes por debajo del esperado. Todos los demás niños mayores o iguales 31 semanas con peso acorde obtenían puntajes esperados. Esto abre otra puerta de investigación a los recién nacidos pequeños para la edad gestacional.

Observando cada área de evaluación se destacó la tendencia a repetir un área según la edad del niño. El área motora se repitió en todas las edades en sus diferentes grados de dificultad, lo que revela la necesidad de actuar a ese nivel en el seguimiento de los niños a largo plazo. De la entrevista con los padres se destacaba que la mayoría de los niños con dificultades motrices concurrieron a fisioterapia pero actualmente pocos mantienen la adherencia, manifestando que fueron dados de alta de más pequeños o literalmente porque los niños no querían ir. Se desprende de esta experiencia la importancia de la valoración motriz regular hasta la edad escolar y el esfuerzo por encontrar actividades de recreación que logren adherencia del niño y su familia para lograr avances en este sentido.

En cuanto a la motricidad fina los ejemplos brindados con imágenes en la subárea motricidad perceptiva son muy ilustrativos en cuanto a la diferencias en edad gestacional y peso de los niños evaluados.

El área cognitiva se vio más afectada en niños de 6 a 8 años, es decir en los primeros años de edad escolar, con dificultades a nivel de memoria, habilidades escolares y discriminación perceptiva. Estas subáreas pueden ser evaluadas en conjunto con las maestras de cada niño para planificar tareas que se asocien a las del aula en la escuela. Sólo 4 de los niños evaluados concurren a maestra particular con mejoría en los resultados en el desempeño escolar.

El área personal social se vio afectada en los extremos de las edades: en niños de 4 a 5 años en la subárea de colaboración que implica sobre todo obedecer órdenes, esperar turno etcétera; y en niños de 7 a 8 años en el área de interacción con los compañeros, que comprende actuar como líder en determinadas situaciones, participar de juegos competitivos y utilizar a los compañeros para obtener ayuda.

Del área adaptativa se destacó que los grupos de edad preescolar tenían dificultades específicas debido a la falta de estimulación en el hogar, situación que fácilmente puede ser mejorada instruyendo a los padres desde el seguimiento por el pediatra tratante.

Por último se destaca que el área de comunicación se vio afectada en el rango de edad de 5 a 6 años, específicamente en la subárea receptiva.

Conclusiones

Se desprende de este trabajo la existencia de un riesgo claro de retraso en el neurodesarrollo en niños menores o iguales a 32 semanas o menores o iguales a 1.500 g al nacer.

Dentro de las cuatro áreas del desarrollo evaluadas tienden a destacarse algunas según la edad del niño, lo que nos puede guiar para formar un plan de acción. De esta manera podemos estar más atentos a dificultades en el área personal/social a nivel preescolar y al ingreso al ciclo de primaria, lo que puede ser útil para las maestras y pediatras que conocen a estos niños.

Las áreas motora y adaptativa deben tener un especial seguimiento durante todo el desarrollo del niño dado la tendencia a aparecer dificultades en todas las edades evaluadas.

El área motora deberá evaluarse en conjunto con neuropediatra, fisioterapia y psicomotricidad para determinar que intervención será más adecuada según la dificultad y la edad del niño, y de especial importancia es la opinión de los padres en cuanto a las preferencias del niño para determinar qué actividad tendrá mejor adherencia.

El área adaptativa obtuvo relevancia en todas las edades directamente relacionado con la estimulación de los cuidadores, será tarea del pediatra o neonatólogo del seguimiento, fomentar oportunidades para desarrollar dichas habilidades.

El área cognitiva mostró que debe tenerse muy en cuenta cuando los niños inician la educación primaria para apoyarlos en esta etapa de transición del aprendizaje.

Surgen a partir de este trabajo resultados que muestran dificultades en el neurodesarrollo en recién nacidos pequeños para la edad gestacional con más de 2 desvíos estándar, lo que sería un buen punto de partida para otra investigación en más niños que cumplan con estos criterios. También es de interés realizar un estudio comparativo con niños nacidos a la edad de término, con la misma edad actual que los niños de este estudio.

La experiencia de llegar a los niños que fueron pacientes de la unidad de cuidados especiales fue muy enriquecedora. Estas familias abrieron las puertas de su hogar para recibirnos, la mayoría sin conocernos, destacando todos ellos su disposición como un gesto de devolución a lo hecho por sus hijos varios años atrás. Destacamos muchísimo de esta forma la labor del equipo del cual hoy soy parte.