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Introducción
La cirugía ambulatoria se define como un procedimiento de atención médico-quirúrgico de baja complejidad, con rápida recuperación anestésica, sin afectación de las funciones básicas, que permite el alta domiciliaria del paciente en el mismo día de la intervención para su recuperación, sin necesidad de ingreso hospitalario1.
En pediatría, la patología quirúrgica de coordinación en su mayoría implica cirugías cortas, de rápida recuperación posoperatoria, con rápido reintegro a la actividad habitual, esto sumado a que en su mayoría los niños no presentan patologías previas que requieran cuidados especiales2.
En el HP-CHPR se realiza desde hace varios años una modalidad para el tratamiento de patología de baja complejidad, denominada cirugía del día, que consiste en ingresar al paciente en las horas previas al acto quirúrgico, mantener un posoperatorio corto en la sala de internación con un alta a las horas, una vez que el paciente tolere vía oral (v/o) y no presente dolor.
El HP-CHRP es un centro de tercer nivel que centra la patología compleja de todo el subsector público de la población pediátrica del país, lo que implica la centralización de tratamientos que requieren cirugías de alta complejidad con cuidados, ya sea en áreas de internación o cuidados especiales.
Las listas de espera para resolución de pacientes de baja complejidad aumentan, en general, en meses donde el hospital se ve sobrecargado de ingresos, fundamentalmente durante los meses de invierno debido a los cuadros respiratorios. Las listas, a su vez, se han visto incrementadas en los últimos dos años vinculado esto a la pandemia por COVID-19.
Es por esto que surgió la necesidad de implementar un programa donde la patología de baja complejidad, en pacientes que cumplan ciertos criterios, pueda resolverse mediante la modalidad de cirugía ambulatoria, donde el paciente no requiera ingreso al hospital, presentándose y retirándose directamente desde el block quirúrgico.
Esto implica un beneficio tanto para el niño y la familia, con reducción de los niveles de estrés vinculados a la permanencia en el hospital, menor probabilidad de adquirir infecciones intrahospitalarias, limitación en el impacto socioeconómico a nivel familiar, así como claros beneficios para el hospital, ya que reduce el ingreso con reducción de costos y sin necesidad de utilizar camas de internación3,4. Al disminuir el número de camas a utilizar, disminuye también la espera para otros pacientes que sí requieren ingreso por patologías de mayor complejidad, optimizando así los recursos5.
Se ha hecho especial énfasis en la comunicación previa con el paciente y su familia, explicando detalladamente los pasos a seguir dentro del programa, cómo se realiza el ingreso y la permanencia en el block quirúrgico con el fin de disminuir el nivel de estrés vinculado con el acto operatorio, y, además de seleccionar al paciente según los criterios preestablecidos, se toma en cuenta que solo con la aceptación de la familia, el paciente será intervenido bajo esta modalidad. La aceptación y colaboración de la familia es un pilar fundamental para que un programa de cirugía ambulatoria sea exitoso6.
Metodología
Estudio descriptivo retrospectivo. El programa de cirugía ambulatoria comenzó a funcionar en junio de 2021.
Realizamos, en conjunto con el equipo de anestesistas y licenciados en enfermería del block quirúrgico, un protocolo para iniciar el programa, el cual fue aceptado por la dirección del hospital. Definimos criterios para el ingreso al programa, consultas quirúrgicas y anestésicas preoperatorias, modalidad de ingreso a block, se ajustó el sistema de registro en la historia clínica electrónica actual y se definieron criterios de alta, así como de ingreso en caso de ser necesario, y controles posoperatorios.
Los criterios de inclusión, así como de exclusión, están basados en un proyecto sobre anestesia ambulatoria propuesto en 2018 por la Dra. Lauber7 (Tabla 1).
El proceso asistencial se desarrolla de la siguiente manera:
1. El primer contacto con el paciente se realiza en la policlínica de cirugía, se identifican los pacientes que presentan criterios de inclusión, se explica el programa, la cirugía y sus riesgos. Se entrega consentimiento informado acorde al procedimiento quirúrgico correspondiente. Se informa sobre el ayuno y se deriva a la consulta prequirúrgica con anestesista.
2. La coordinación de los pacientes se realiza de forma telefónica por parte de personal del block quirúrgico. Se cita a los pacientes según horario de la cirugía, se corrobora indicación de ayuno en dicha instancia.
3. El paciente y un familiar ingresan a block quirúrgico, donde se explica nuevamente el procedimiento. Si los procedimientos así lo requieren, se utilizan técnicas de bloqueos regionales.
4. En el posoperatorio inmediato, el niño pasa a sala de recuperación anestésica junto a uno de sus cuidadores. Permanece todo el tiempo acompañado por un anestesista y personal de enfermería.
5. Una vez que el anestesista lo indica, el paciente pasa a la sala contigua, la cual está provista de sillones y juegos donde el paciente permanecerá las siguientes horas para monitorización y tratamiento del dolor, así como el inicio de v/o.
6. Una vez que el paciente tolera v/o, no presenta vómitos, muestra dolor que puede ser tratado con analgesia v/o, no presenta sangrado por herida operatoria, se otorga alta a domicilio. Se explica plan de analgesia a seguir de forma verbal y escrita.
7. A las 24 horas se realiza un primer control telefónico por parte del cirujano tratante, donde se valora tolerancia al dolor y estado del paciente. Se agenda un próximo control presencial.
8. El control presencial establecido fue de 48 horas en los pacientes operados por uñas encarnadas, y de siete a diez días para el resto de las cirugías.
Se recabaron los datos a partir de la revisión de la historia clínica electrónica y descripción operatoria de todos los pacientes asistidos bajo el sistema de cirugía ambulatoria, desde su inicio en junio de 2021 hasta enero de 2022, registrando patología, edad del paciente, teléfono de contacto.
Se realizó control telefónico registrando si se cumplieron con todas las etapas del protocolo, es decir, consultas prequirúrgicas, consentimiento informado, control telefónico 24 horas posoperatorio. Aplicamos un cuestionario breve para evaluar la satisfacción con el plan con vistas a evaluar resultados iniciales, y, de requerirlo, realizar cambios en pos de beneficiar el programa (Tabla 2).
Aspectos éticos
Previo a realizar el cuestionario evaluatorio, se realizó el consentimiento informado, explicando los objetivos del estudio, los datos a recabar y explicando que se mantendrá en todo momento el anonimato de los participantes. El presente trabajo fue aceptado por el Comité de Ética del CHPR.
Resultados
El programa de cirugía ambulatoria comenzó a funcionar el 8 de junio de 2021; recolectamos los datos iniciales hasta el 31 de enero de 2022.
Ingresaron al programa en el lapso de tiempo mencionado 35 pacientes en el Departamento de Cirugía General. En un paciente se decidió ingreso hospitalario, por lo que queda excluido del presente estudio. Se trata de un paciente que si bien cumplía con los criterios iniciales para participar del programa, presentó una complicación intraoperatoria (imposibilidad en retiro de porth a cath), por lo que se decidió el ingreso hospitalario para control posoperatorio.
El rango de edad fue desde 23 meses hasta 15 años, 65% fueron mayores de 10 años.
Del total de pacientes incluidos (34), 68% fueron niños y 32% niñas.
Las patologías tratadas se resumen en la (Tabla 3); es de destacar que los retiros de porth a cath se realizan por fin de tratamiento, por lo que se trata de una cirugía de coordinación en pacientes en remisión de su enfermedad. En un paciente se realizó un descenso y pexia testicular por una criptorquidia, la cual cumplía con los criterios de ingreso al programa por presentar al examen prequirúrgico un teste en canal inguinal próximo al orificio inguinal superficial.
Todas las cirugías fueron realizadas por un residente de la Clínica Quirúrgica Pediátrica, ayudado por un docente de ésta.
Se realizó en 28 casos una consulta telefónica a las 24 horas, en el resto de los casos no hubo respuesta en los teléfonos brindados previamente; 33 pacientes concurrieron a control presencial en policlínica con el cirujano tratante, buena evolución posoperatoria. En el caso de no concurrencia a control, se realizó una llamada telefónica y el motivo de no presentarse fue estar cursando una infección respiratoria alta.
De los 34 pacientes, uno requirió consulta precoz a unidad de emergencia móvil por dolor en sitio quirúrgico; se trató de un paciente de 10 años intervenido para la realización de una biopsia rectal con el fin de evaluar posible enfermedad de Hirschsprung en contexto de un estreñimiento de difícil manejo. No requirió traslado a hospital y se solucionó con la administración de analgesia v/o.
Pudimos realizar la encuesta de satisfacción a 25 familiares (73%), el resto no contestó el teléfono brindado, luego de tres intentos realizados en diferentes días.
La encuesta realizada fue aceptada por todos los pacientes que pudimos localizar, con respecto a la primera pregunta solo en un caso el familiar consideró que la información preoperatoria fue confusa y hubiera preferido más detalles (Tabla 3).
Tabla 3 Patologías tratadas por el servicio de cirugía pediátrica en el programa de cirugía ambulatoria.
Con respecto al material didáctico preoperatorio, fue entregado solo a nueve personas, las cuales coincidieron en su utilidad. Cabe destacar que el material fue incorporado una vez iniciado el programa, por lo que no todos los niños tuvieron acceso.
Veintidós responsables coincidieron en que el ingreso a block fue ágil y sin contratiempos (pregunta 3), en tres casos manifestaron demoras en el ingreso a block.
El 100% de los encuestados considera que es beneficioso acompañar a su hijo a la sala de operaciones y estar presentes en el despertar posoperatorio (pregunta 4).
Con respecto al período posoperatorio (pregunta 5), el 100% de los encuestados considera que la estadía en el hospital fue suficiente.
Las instalaciones de block quirúrgico fueron encuestadas mediante la pregunta 6; en dos casos la respuesta fue que debería mejorar ciertos aspectos, de los cuales se destaca “poco espacio, mejorar instalación para dejar pertenencias”. En un caso se manifestó que preferiría un lugar más cómodo para el acompañante del niño.
La información brindada al alta (pregunta 7) fue en la mayoría de los casos completa (24/25) y en un caso la respuesta fue que faltó información sobre edema posoperatorio y cuidados de la herida, corresponde a uno de los pacientes operados por fimosis.
Con respecto a la etapa posoperatoria en domicilio, en dos casos (2/25) la respuesta fue que hubiera sido más cómodo permanecer en el hospital, el resto de los encuestados (23/25) consideró que el posoperatorio en domicilio fue una experiencia buena.
En el último paso del cuestionario realizamos una pregunta abierta: “¿Cómo podríamos mejorar?”.
En cuatro casos las respuestas fueron “tomar en cuenta más la opinión del niño”, “mejorar la información preoperatoria” y “mejorar la comunicación con respecto a los cuidados posoperatorios” y “mejorar los tiempos de ingreso a block”. El resto de los encuestados (21/25), respondió que no cambiaría nada.
Discusión
Se estima que entre 60% a 80% de las cirugías en pediatría se pueden realizar bajo un régimen de cirugía ambulatoria8. Como mencionamos, los niños son los candidatos ideales a participar en estos programas, ya que en su gran mayoría se trata de pacientes sin comorbilidades y en alto porcentaje se presentan con patologías de baja complejidad9. Desde hace varios años en nuestro país se implementan estos programas en adultos, tanto en el ámbito público como en el privado con buenos resultados10.
En nuestro estudio la mayoría de los pacientes fueron intervenidos por patologías no congénitas, como lo son las uñas encarnadas. Esto no se ve reflejado en la literatura, probablemente debido a que se trata de una patología que en muchos centros se trata en la consulta en policlínica.
Segundo en frecuencia, en nuestra casuística, encontramos los retiros de porth a cath. Trabajamos en un hospital con un centro hematooncológico de referencia nacional, con un alto número de pacientes, y, como mencionamos previamente, los retiros de porth a cath se coordinan desde la policlínica de oncología por parte de los cirujanos pediátricos que la realizan y son retiros por finalización del tratamiento.
En cuanto a las patologías según su frecuencia, las siguientes se tratan de las más comunes dentro de la cirugía pediátrica de coordinación: la fimosis y la patología del conducto peritoneo-vaginal.
En referencia a la información preoperatoria brindada, solo nueve familiares recibieron un folleto informativo. Esto se comenzó a realizar una vez que el programa ya había comenzado, y, en los que sí lo recibieron, se percibió como una herramienta útil. Se ha demostrado que la transmisión de información verbal en la policlínica en ocasiones puede ser demasiada y contar con apoyo escrito o material audiovisual es de gran importancia11.
Con respecto al seguimiento posoperatorio, una vez que el paciente se va del hospital, cursa su recuperación en domicilio al cuidado de sus padres o responsables. Es de extrema importancia que los cuidadores del niño acepten esta situación, explicar cómo y cuándo administrar analgesia y cómo realizar el cuidado de la herida. Alertar sobre posibles complicaciones y cuándo deben reconsultar. Coincidimos con todos los participantes, al realizar el protocolo, que estas recomendaciones además de verbales deben ser entregadas de forma escrita al familiar. Realizamos una consulta telefónica a las 24 horas con el fin de conocer el estado y evacuar las dudas que surgieran. Esta instancia se considera de importancia capital, ya que el paciente y su cuidador reconocen esto como un soporte en este período, donde pueden mantener dudas con respecto al estado de salud del niño. Se ha publicado que mantener un control telefónico evita que el paciente reconsulte de forma precoz, con lo que esto implica desde el punto de vista de la familia y del centro asistencial12,13.
En cuanto a las complicaciones posoperatorias, solo un paciente (2,9%) requirió una consulta a la unidad de emergencia móvil por dolor en el sitio quirúrgico. Se ha publicado que hasta 44%-93% de los pacientes pediátricos experimentan dolor posoperatorio, así como cambios de comportamiento vinculados con la experiencia. El manejo correcto del dolor posoperatorio es de vital importancia para evitar estas complicaciones14. En nuestro protocolo, como se mencionó, promovemos el bloqueo de nervios en las cirugías que así lo permiten. El paciente vinculado a la complicación fue un niño operado de una biopsia rectal, en el cual no se realizó bloqueo. La anestesia y analgesia regional periférica logran mejor control del dolor pos-operatorio, disminución en el uso de opioides, lo que también lleva a la disminución en la presentación de náuseas y vómitos en el posoperatorio15.
No hemos tenido como complicación infección del sitio quirúrgico, si bien se trata de una muestra pequeña, en la literatura se publica que las infecciones de sitio quirúrgico son menos frecuentes en cirugía ambulatoria que en pacientes internados16,17.
Se ha publicado que es frecuente, como complicación posoperatoria, la presencia de náuseas y vómitos, vinculados sobre todo a la administración de opioides18,19. No hemos tenido en nuestro estudio esta complicación.
La cirugía ambulatoria en cirugía pediátrica debe contar, sin lugar a dudas, con el apoyo del adulto encargado del paciente, dado que en ellos se basa el cuidado posoperatorio en domicilio. De los elementos destacados a cambiar, en nuestra encuesta en dos casos evidenciamos la necesidad de ser más exhaustivos en la comunicación con el familiar, con el fin de evacuar de antemano eventuales interrogantes. Se propone, además de las recomendaciones posoperatorias verbales, apoyar al familiar con material escrito o audiovisual con el fin de disminuir el estrés que implica esta etapa20. Entablar una buena comunicación es la piedra fundamental para que paciente y familiar transcurran el posoperatorio en domicilio. Esto genera confianza y disminuye los niveles de estrés vinculados a la cirugía21.
Conclusiones
Si bien se trata de un estudio pequeño con un número acotado de pacientes, la satisfacción de los cuidadores de los niños operados bajo el programa de cirugía ambulatoria en su mayoría es buena.
Detectamos aspectos a mejorar basados fundamentalmente en ajustar tiempos de ingreso a la sala de operaciones, así como poner más énfasis en la comunicación con el cuidador y el niño en lo que respecta a los cuidados posoperatorios en domicilio.
La buena respuesta de los pacientes y sus familiares, así como la buena disposición de las personas que trabajan para que esto se logre, impulsa a mantener y mejorar el plan, así como realizar evaluaciones más adelante que nos permitan detectar de manera más significativa el beneficio del programa.
