Evaluación y desarrollo de la anestesiología

_{Dr. Samuel Liondas*}

Departamento de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina.

Av. Gral. Flores 2125 Montevideo-Uruguay

Correspondencia. E-mail: cammat@mednet.org.uy

* Médico anestesiólogo.

I-  LOS INTENTOS PRIMITIVOS

Seguramente desde el comienzo de los tiempos el hombre ha sufrido traumatismos y heridas dolorosas, por lo que debió buscar métodos y procedimientos para librarse del dolor. Así podemos suponer que descubrieron que los golpes y las heridas mejoraban cuando la parte afectada se mantenía en una corriente de agua fría o en un lago. Otras lesiones se aliviaban al exponerlas al calor solar, y en consecuencia se usó probablemente el calor radiante del fuego (1).

Posteriormente, comenzaron a aparecer personas que mostraban una mayor capacidad para el tratamiento de las heridas, y las enfermedades, y las trataban haciendo humosas hogueras en las que quemaban diversas “hierbas terapéuticos” y haciendo misteriosos encantamientos al paciente que, acostado de espaldas donde el humo era más espeso, estaba semiasfixiado. El Dr. Archer, en su Manual de Anestesia para Odontología (2), dice que esto podría considerarse como la primera forma de “anestesia por inhalación”. Así pudieron descubrir las propiedades narcóticas de ciertas plantas: como la amapola, la mandrágora, el beleño y el cáñamo de la India.

Podríamos decir que la primera descripción de una “anestesia” para una “operación” hecha en el hombre, ya figura en el Génesis (II: 21) “Y Jehová Dios hizo que un sueño profundo cayera sobre Adán, y el se durmió. Y tomó uno de sus costados, y cerró la cavidad de la carne que había debajo” (Fig. 1).

Esta interpretación del texto bíblico, por parte de un grabador alemán a fines del siglo XV, podemos comentarla. Por un lado, Dios sería el primer anestesista, ya que sumió a Adán en un profundo sueño; y también fue el primer obstetra, ya que extrajo a Eva de su costado y luego cerró su carne. Por otra parte, este artista, adelantándose cinco siglos a los conocimientos de fisiopatología obstétrica que tenemos hoy en día, coloca a Adán, en posición decúbito lateral. Sería, quizá, para evitar el síndrome de compresión aorto-cava.

A través de las épocas ha resultado conveniente y se empleó con frecuencia una sobredosis de alcohol, para que se aliviara el dolor de la cirugía. Y el primer relato de una situación de inconciencia por sobredosis etílica también figura en la Biblia, (Génesis IX: 21). Encontramos que Noé bebió un exceso de vino de uva, y mientras estaba inconsciente fue llevado a su tienda, desvestido por sus parientes, y allí se le dejó desnudo hasta que despertó.

Se supone que Esculapio, el dios de la Medicina, alrededor de 1200 a.C. usó una poción  de la hierba llamada “nepente” por los griegos, para producir insensibilidad en los pacientes que debía operar. (del griego “nepenthés”, es decir ausencia de dolor).

Hipócrates, circa 450 a.C., menciona en sus obras que producía una narcosis perfecta haciendo que sus pacientes inhalaran el vapor de ciertas hierbas.

Galeno, el médico y filósofo griego (circa 165 d.C.) usaba para las extracciones dentarias la aplicación de raíz de piretrina y vinagre fuerte, con lo que podía preservar los dientes permanentes, cubriéndolos con una capa de cera. Al cabo de una hora, el diente se aflojaba tanto, que se podía eliminar fácilmente.

En nuestra América, los indios peruanos masticaban hojas de coca, y dejaban que la saliva cargada con el extracto goteara sobre la parte afectada. Es interesante el hecho de que ya la cultura preincaica, cultivó y usó las hojas de coca. Los incas le atribuían propiedades sedantes, afrodisíacas y sobrenaturales, rodeándolas de misticismo y brujería. El mito suponía que el dios Inti creó la coca para aliviar el hambre y la sed, entre su pueblo. En 1517 Américo Vespucio mencionó el hábito de la coca, adicionada con polvo de cal, para intensificar sus efectos. Al reconocer los europeos que los nativos podían trabajar largas horas sin comer ni beber, cuando masticaban coca, se la aprobó como necesaria para el bienestar de los indios, en un decreto del rey Felipe II. (3)

Alrededor del siglo XIII de nuestra era se usaba la llamada “esponja somnífera”, o bola dormidera para suprimir el dolor. Se hacía una mezcla de opio, jugo de mora inmadura, hiosciamina, jugo de hojas de mandrágora y otras hierbas, mezclándolas y poniéndolas a hervir en un recipiente donde se colocaba una esponja. Luego se dejaba enfriar, y se aplicaba la esponja a las narinas hasta que el paciente se hubiera dormido.

Dominique Jean Larrey, cirujano jefe de la Grande Armée de Napoleón, durante la invasión a Rusia, en 1813, en la batalla de Eylau notó, que al operar  soldados heridos medio congelados por el intenso frío, éstos sentían muy poco dolor. De este descubrimiento surgió la anestesia por refrigeración.

II-  ANESTESIA GENERAL

En lo que se refiere a la historia moderna y la evolución de la anestesia, voy a citar el trabajo de Jean Baumann, quien redactó el primer capítulo del tomo de Anestesia de L’Encyclopédie Médico-Chirurgicale. (4)

Este autor, que no es anestesista, sino cirujano y profesor de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de París, luego de ejercer también la dirección del Instituto de Anestesiología, logró que ese instituto se transformara en el primer servicio especializado en Francia, en 1965, cuando en los países anglo-sajones hacía ya tiempo que existían departamentos de anestesia, a cargo de médicos especialistas. 

Así, el primer profesor titular de un servicio de anestesiología autónomo en París, fue el Dr. Guy Vourc’h, en el Hospital Foch en Suresnes. Este hospital había sido utilizado por el ejército de EE.UU. cuando las fuerzas armadas aliadas expulsaron a los nazis de Francia. Allí, Vourc’h se encontró con un equipamiento de primer nivel para la práctica anestesiológica de la época, con el que pudieron instruirse los primeros especialistas en la disciplina de la capital francesa.

En ese capítulo de la Encyclopédie se dice que el descubrimiento de la anestesia general por inhalación, entre los años 1842 y 1846 fue el primer acto de lo que Lecène ha llamado la revolución quirúrgica del siglo XIX, y el segundo acto, el descubrimiento del método antiséptico de Lister (1867), seguido por la puesta a punto de Terrier y Halsted de la asepsia integral (1886-92).

Suprimido el dolor y la infección operatoria, la cirugía hará en las siguientes décadas más progresos que los realizadas en los 20 siglos previos. A esta renovación de la cirugía han contribuido, sin duda, además de los antibióticos los progresos en el campo de la anestesia y la reanimación. Estos permitieron la posibilidad, inconcebible anteriormente, de intervenciones nuevas, así como la realización de operaciones en sujetos que anteriormente estaban excluidos de la cirugía; así como también aumentaron la seguridad y el confort del operado.

Baumann se refiere a un hecho que jerarquiza, y es el retraso que hubo en Francia en cuanto a los métodos puestos ya en práctica en los países anglosajones. Es un hecho importante porque, como todos sabemos, la medicina uruguaya recibió enorme influencia de la francesa, y siguió en la especialidad que estamos tratando la misma evolución que tenían los colegas galos.

Paradojalmente el cirujano Louis Ombredanne -dotando a los quirófanos franceses de un aparato para la administración de éter superior a los existentes en esa época- pudo ser la causa indirecta de un desinterés por los métodos de administración de los gases anestésicos, ya utilizados en Gran Bretaña y EE.UU., y que consistían fundamentalmente en el uso de nuevos agentes gaseosos y sus métodos de administración.

Los primeros agentes inhalatorios que se usaron en anestesia fueron de orígenes diferentes, pero tuvieron en su comienzo una aplicación similar como drogas de entretenimiento, en los años inmediatos anteriores a su uso como anestésicos. Es así que se empezó a usar el éter dietílico en Gran Bretaña como droga recreativa, ya que resultaba más barata que las bebidas alcohólicas, como podía ser el gin. En EE.UU. una variedad de esa práctica era utilizada por estudiantes de medicina que se aplicaban toallas impregnadas de éter para divertirse en sus fiestas nocturnas.

Luego apareció el protóxido de nitrógeno, también llamado gas hilarante, por su propiedad desinhibitoria y que provocaba la risa de los participantes a esas reuniones.

Los primeros que se interesaron seriamente en el uso de estos agentes fueron los dentistas, que pensaron en emplearlos para extracciones dentarias complejas y, por lo tanto, más dolorosas. Hasta ese entonces, esas intervenciones se realizaban con el paciente despierto, al que había que sujetar para que aguantara el dolor, como se ve en la figura 2, que adorna algunos consultorios odontológicos, y que pretende mostrar cómo trabajaban los “sacamuelas” de la época. 

Uno de ellos, Horace Wells, joven dentista de Hartford, que asistía a una demostración pública de entretenimiento con gas hilarante, observó que uno de los participantes, al tropezar, se hirió en una pierna, sin manifestar ningún malestar bajo la influencia del protóxido de nitrógeno. Al día siguiente, se hizo extraer un diente enfermo, por un colega, con ese mismo agente. Cuando Wells despertó manifestó que no había sentido ningún dolor y que la experiencia había sido todo un éxito. Una semana después, en enero de 1845, Wells intentó hacer una demostración pública en la Escuela Médica de Harvard, pero aparentemente empezó la extracción antes de que el gas hubiera alcanzado el nivel necesario de profundidad anestésica, por lo que el resultado no fue el esperado.

Estos fracasos que se fueron observando en los primeros intentos por suprimir el dolor durante la cirugía hicieron que ya en 1839 el cirujano Velpeau, de Lyon, manifestara que “operar sin dolor era una quimera que el espíritu humano no debe perseguir”.

Sin embargo, los trabajos de Wells fueron continuados por otros dos dentistas, William T. Green Morton y Charles T. Jackson, quienes hicieron experiencias con el éter, que resultó ser un agente más versátil y efectivo. No se conoce bien cuál de ellos fue el primero en utilizar ese procedimiento, pero el resultado fue extraordinario.  

El 16 de octubre de 1846, en Boston, Morton obtuvo permiso para hacer una demostración de anestesia con éter a un paciente a quien el cirujano John Collins Warren iba a extirparle un tumor benigno submaxilar en el Massachussets General Hospital. Morton se demoró en llegar porque tuvo que hacer unos ajustes de última hora en el aparato que llevaba. Se trataba de un frasco esférico de vidrio, en cuyo interior había una esponja impregnada en éter, que tenía dos aberturas: una al exterior, por donde penetraba el aire atmosférico en cada inspiración, y otra conectada a un tubo que iba a la boca del paciente (figura 3).

Aunque no hay registro escrito de lo que se conversó en esa oportunidad, se dice que cuando Morton se disculpó  por la tardanza, el cirujano le dijo: “Señor su paciente está pronto”. Entonces Morton armó su aparato y le administró el éter al paciente, quien aseguraba no tener miedo al procedimiento. A los pocos minutos, el paciente decía no sentir dolor a un fuerte pellizco, y poco después caía inconsciente. Entonces Morton, dirigiéndose al cirujano, le dijo “Doctor. Warren su paciente está pronto”. La operación duró unos pocos minutos. Concluida ésta, y una vez despierto el paciente manifestó que no había sentido dolor alguno. Entonces el cirujano se dirigió a la audiencia y les dijo: “Gentlemen, this is no humbug” (figura 4).

Esta demostración tuvo una gran repercusión, y rápidamente atravesó el Atlántico, siendo conocida en Francia y en Gran Bretaña. En el mes de diciembre de 1846 Jobert de Lamballe en París, y Amédée Bonnet en Lyon la hicieron conocer en Francia.

A fines de ese año surge el término “anestesia”, que viene del griego (an-esthesis) y que es impuesto por Wendel Holmes.

Menos de un año después, en Edimburgo, el obstetra James Y. Simpson fue de los primeros en utilizar el éter para el alivio del dolor en el parto. Pero no muy satisfecho con este agente, buscó otro que fuera más placentero para la paciente y más rápido en su acción, e introdujo el uso del cloroformo en obstetricia en el mes de diciembre de 1847.

En 1850, John Snow, en Londres, realiza su notable contribución a la teoría y práctica clínicas de la anestesia, por lo que es considerado como el primer médico especializado en esta disciplina. Tuvo oportunidad de trabajar con destacados cirujanos de la época, y pudo describir las distintas etapas de la anestesia con éter, basado en las respuestas que observaba en el paciente. Rápidamente se dio cuenta de los inconvenientes de los inhaladores de éter utilizados, que permitían la reinhalación del anestésico a través de la mascarilla. Perfeccionó éstas, instalando válvulas unidireccionales y una mascarilla maleable y bien ajustada a la cara del paciente, pero que permitía reclinar la válvula espiratoria para lograr que éste respirara el aire ambiente. La mascarilla iba conectada a un vaporizador para el éter, colocado en un baño de agua caliente, a fin de mantener la volatilidad del agente (Fig.5).

Al año siguiente, Snow introdujo un inhalador para el cloroformo, reconociendo la versatilidad del nuevo agente, que difundió para su práctica. Snow destacó que una anestesia adecuada no solamente evita el dolor, sino que inmoviliza al paciente. Además  pudo determinar la relación entre la solubilidad, la presión del vapor, y su potencia anestésica.

John Snow publicó dos libros: Sobre la inhalación del vapor de éter en las operaciones quirúrgicas (1847), y Sobre el cloroformo y otros anestésicos: su acción y administración publicado poco después de su fallecimiento en 1858.

Un hecho que lo transformó en un adelantado para su época fue que Snow dejó registros escritos de cada anestesia que realizaba, donde figuraban el nombre, la edad y la condición física del paciente; el nombre del cirujano y los detalles del procedimiento quirúrgico. Este archivo de casos clínicos, incluía el registro de más de 85 anestesias en pacientes obstétricos. Esto explica el hecho de que Snow fuera llamado por los obstetras de la reina Victoria para anestesiarla en sus partos.

Snow aplicaba la misma metodología en la anestesia obstétrica que en la quirúrgica. Primero definía la necesidad del alivio del dolor; así notaba por ejemplo que algunas parturientas requerían menores dosis de anestesia, aquellas que con una gran tolerancia no necesitaban nada; pero también había quienes no la tenían y se manifestaban muy doloridas en sus contracciones necesitan más. Para partos normales solo buscaba abolir ligeramente la conciencia, sin afectarle otras funciones. Es así que conseguía que estas pacientes ligeramente anestesiadas pudieran responder órdenes y pujar adecuadamente.

También en 1847, un obstetra británico, James Y. Simpson comenzó a utilizar el éter para aliviar el dolor del parto; pero posteriormente también lo sustituyó por el cloroformo.

En esa época es que se inicia la gran discusión sobre la legitimidad de utilizar los nuevos anestésicos durante el parto, primero por parte del clero, y también por muchos obstetras, ya que se decía que el parto era un proceso natural, lo que incluía también sus manifestaciones dolorosas. Además existía la discutida frase bíblica “parirás con dolor”.

En realidad en el texto original hebreo no se emplea la palabra “dolor”, sino tensión, esfuerzo, pena. (Génesis III:16) (5).

Sin embargo, muchas damas de la aristocracia británica de esa época utilizaron anestesia en sus partos. Así es que en ocasión del penúltimo parto de la reina Victoria, en 1853, su obstetra Charles Locock llama a Snow, ya conocido por su experiencia anestésica en obstetricia -como ya vimos- para anestesiar a la reina. A pesar de que los médicos de ésta no hicieron ningún comentario público al respecto, la noticia cundió. Esto llevó al irascible Thomas Wakley, editor fundador del periódico The Lancet, a escribir un editorial injurioso en el que criticaba a los médicos de la reina por arriesgar su vida utilizando una droga peligrosa, simplemente para aliviarle el dolor del parto. Ni la reina, ni sus médicos hicieron caso del artículo, y John Snow le realizó la anestesia a su real paciente, para lo cual le administró dosis analgésicas de cloroformo con un pañuelo plegado sobre su cara, técnica que se popularizó con el nombre de “Chloroforme à la Reine”. Victoria pudo evitar el dolor del parto, y disfrutó del alivio que el cloroformo le suministró. Así podemos ver lo que escribió en su diario: “Dr. Snow gave that blessed chloroform and the effect was shoothing, quieting and delightful beyond measure”.

Luego que esta positiva opinión de la reina fue conocida, la gran discusión existente sobre el uso de la anestesia en el parto fue zanjada, por lo menos en Gran Bretaña. No olvidemos que la monarca era la cabeza de la Iglesia Anglicana.

Cuatro años después Snow fue nuevamente llamado al Palacio para el ultimo parto de la reina. Al parecer se demoró, y cuando llegó el príncipe Alberto ya había empezado la anestesia y le dio a su esposa un poco de cloroformo. En el libro del Dr. Barash se dice que debe ser la única vez en la historia que una reina tiene a su príncipe consorte, como anestesista. (6)

La discusión sobre el uso de la anestesia no se restringió solo a su uso en obstetricia. Durante los comienzos de la anestesia se desarrolló también una discusión similar en relación a su uso en cirugía. Muchos médicos consideraron los riesgos de la anestesia muy grandes y, por lo tanto, se resistieron a su utilización. A mediados del siglo XIX, la relación riesgo/beneficio era más fácil de establecer en cirugía que en obstetricia. Los pacientes eran sometidos a cirugía solamente en casos muy extremos, y con peligro de muerte. El parto, sostenían los médicos más conservadores, era muy diferente. El nacimiento se consideraba como algo natural, y el partero no tenía más que recibir y proteger al recién nacido, y atender luego a la madre. Se decía que los riesgos del nacimiento eran tan pequeños que no justificaban el uso de la anestesia.

Simpson, quien ya vimos que casi simultáneamente con Snow comenzó a usar el cloroformo en el parto en Gran Bretaña, no negaba que la anestesia tenía sus riesgos. Atacaba la premisa de que el dolor era un componente normal del parto. Insistía en que el dolor del parto puede ser nocivo por sí mismo, lo que justificaba plenamente el uso de la anestesia.

En 1848, en EE.UU., Walter Channing, obstetra y decano de la Escuela Médica de Harvard publicó su Tratado de Eterización en el Parto, y participaba de las ideas de Simpson, al decir que la búsqueda del alivio del dolor era una noble tarea, así como que los efectos de la anestesia sobre la madre y el niño deben ser una de las mayores preocupaciones a tener con el uso del éter, por lo que había que extremar los cuidados para su uso seguro.            

La aparición de nuevos agentes gaseosos y volátiles permitieron poner fin al debate éter-cloroformo que preocupó tanto a los cirujanos en esa época. Así se empezaron a usar  los agentes halogenados como el ciclopropano, el tricloroetileno (Trilene), el halotano (Fluotane) y el metoxiflurano (Penthrane).

El descubrimiento de los barbituratos de acción ultrabreve y potentes permitió su uso como agentes de inducción anestésica. Es así que en 1934, Lundy introduce el Pentotal, cuya utilización como agente inductor se expandió rápidamente, seguido posteriormente por otros barbituratos y otros agentes no barbitúricos, como la hidroxidiona (Viadril), los derivados del ácido gama-amino-butírico, la propanidina (Epontol), la ciclohexilamina (Ketamina).

A estos agentes hipnóticos inductores, debemos agregar el aporte que significó para la anestesiología, la aparición de los agentes curarizantes. Anteriormente a su uso, la relajación muscular necesaria para el acto quirúrgico solo podía obtenerse profundizando la concentración de agentes inhalatorios potentes, con el riesgo que ello implicaba para el paciente. Gracias a estos agentes curarizantes se puede asociar la exigencia de una buena relajación muscular, a un bloqueo de los reflejos, analgesia, inconciencia, amnesia, y todo ello con dosis limitadas de los distintos agentes utilizados. Entre quienes realizaron los estudios farmacológicos y clínicos que permitieron la introducción de estas sustancias en la práctica anestesiológica podemos citar a Louis Goodman, autor junto con Gillman del famoso texto de Fisiología, utilizado por todos nosotros en 2º año de la Facultad.

La primera mención de su uso en nuestro medio, es de los entonces bachilleres Fernández Oria, Scasso y Cañellas, en una comunicación leída en la Sociedad de Cirugía el  25 de junio de 1947: “Curare en cirugía general” (7).

El Prof. Kempis Vidal Beretervide, en los primeros años de la década de 1950 obtuvo la síntesis de la succinilcolina en el laboratorio de investigación de la firma Galien, que salió al comercio con el nombre de Taquiflaxin. En la sesión del 3 de octubre de 1952, de la flamante Sociedad de Anestesiología del Uruguay, junto a los Dres. José Villar y Atilio García Güelfi, presentó el trabajo Estudio farmacológico y clínico de un nuevo curarizante: succinilcolina (8).

Posteriormente, en 1955, Kempis Vidal publicó en el British Journal of Pharmacology el trabajo Actions of succinylcholine on circulation.

Otro mérito importante de los agentes curarizantes es que al lograr una relajación inmediata de las cuerdas vocales, permitieron introducir la intubación traqueal en la práctica corriente de la anestesia general.

 III - ANESTESIA LOCO-REGIONAL

Al lado de los progresos de la anestesia general por inhalación y la intravenosa, los de la llamada anestesia de conducción parecen modestos. En realidad estos métodos fueron desarrollados ya a fines del siglo XIX y principios del XX. Han progresado, sobre todo por el descubrimiento de nuevos agentes anestésicos locales más seguros, y de duración de acción más regulable; así como la utilización de agujas huecas de metal para su inyección. En 1853, Alexander Wood, quien fabricó una de esas agujas, la utilizó para inyectar morfina en una zona dolorosa; aunque la morfina no actúa a nivel local alivia el dolor por su acción sistémica. Pero la utilización de estas agujas con su jeringa, permitieron posteriormente la introducción exitosa de otros alcaloides.

La cocaína, que se extrajo de la hoja de coca, fue el primer anestésico local efectivo. Su propiedad de insensibilizar las membranas mucosas y otros tejidos era conocida desde mucho tiempo atrás en Perú. Albert Niemann refinó el alcaloide activo y lo llamó cocaína.

Esta sustancia se comenzío a estudiar por Sigmund Freud en 1884 (9), quien observó que la cocaína entumecía la lengua y las mejillas, pero a nadie se le había ocurrido la posibilidad de utilizarla en la cirugía de cara, y sobre todo en oftalmología. Freud comentó sus hallazgos con su amigo Karl Koller, quien en esa época estaba buscando justamente una sustancia anestésica tópica para la cirugía ocular, ya que el uso de las técnicas con los agentes inhalatorios conocidos no era adecuado y, al despedirse, le dio a Koller una muestra de cocaína en un sobre. Cuando éste llegó a su laboratorio, al abrir el sobre, algunos granos de cocaína cayeron sobre sus dedos, y al chupar uno casualmente con su lengua notó que se le había entumecido y vuelto insensible, con lo que se dio cuenta que había logrado su objetivo. Lo ensayó primero en animales del laboratorio, y luego en sí mismo: él y un colega colocaron unas gotas en sus córneas y, para su asombro, pudieron apreciar que sus ojos perdían la sensibilidad al tacto (10).

Koller probó el experimento en otros colegas y en pacientes, y comprobó que funcionaba. Había descubierto un anestésico local que servía para dos cosas: era un calmante del dolor, para personas con afecciones en los ojos, y un anestésico para la cirugía ocular, con lo cual llegó a destacarse en ese campo en Viena.

La anestesia loco-regional se puede dividir con un criterio topográfico en: local infiltrativa, que bloquea las terminaciones nerviosas periféricas; el bloqueo nervioso, que insensibiliza el territorio de uno o más nervios contiguos; y el bloqueo raquídeo, que puede ser intra o extradural.

La anestesia local infiltrativa parece  ser la más inofensiva.

El bloqueo de los nervios, técnica muy utilizada en odontología y cirugía maxilo-facial, tiene una variedad que es el bloqueo de campo, que permite aumentar su radio de acción.

La anestesia raquídea intradural es la clásica raquianestesia, descubierta en Nueva York, por el neurólogo L.Corning, en 1894, e introducida en cirugía algunos años más tarde, primero por Bier en Kiel; y poco tiempo después por Tuffier en París. El primero, August Bier, cirujano alemán, comprobó que si extraía una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo, y lo reemplazaba con la misma cantidad de una solución de cocaína obtenía un bloqueo regional. El inconveniente que le encontraba era que muchas veces observaba efectos secundarios, como vómitos y cefalea.

Esta técnica se fue perfeccionando con la utilización de  nuevos anestésicos locales que se descubrían y la observación de que con la modificación de la baricidad de la solución anestésica, así como el agregado de vasoconstrictores, se podía determinar la altura y la duración de la anestesia.

Esta técnica fue utilizada sobre todo en cirugía ginecológica, urinaria y pelviana.

La aparición de la aguja de Tuohy  en 1945, permitió introducir a través de ella un catéter  en el espacio raquídeo, y así lograr procedimientos más ajustados en la extensión de la altura y la profundidad anestésica.

La anestesia peridural que los anglo-sajones llaman epidural, y que al igual que la intradural permite extender el efecto anestésico a alturas variables, es utilizada sobre todo en cirugía obstétrica, en su forma continua, dejando un catéter en el espacio peridural.

Una variante es la anestesia caudal continua, introducida en 1942 por Robert Hingson y Waldo Edwards (11).

En este siglo y medio, aproximadamente, desde la introducción de la primera anestesia general en la práctica clínica, realizada por Horace Wells,  seguida por William Thomas Green Morton en el Massachusetts General Hospital de Boston, este procedimiento recorrió un largo trecho, desde una práctica más o menos empírica al rango de ciencia, la anestesiología.

Al cloroformizador o eterizador que no era más que un ayudante subalterno del cirujano le ha sucedido el médico anestesiólogo, cuya formación necesita de sólidos conocimientos de química, farmacología, fisiología y medicina. Su papel ya no es solamente asegurar la insensibilidad e irreflectividad del operado, sino mantener, restablecer y asegurar su equilibrio respiratorio y circulatorio, es decir, actuar como un reanimador durante el acto operatorio.

Su responsabilidad y dificultades han aumentado con los progresos mismos de la técnica: la mayor potencia de los agentes anestésicos, así como de las drogas  agregadas, han hecho que su control se haya complicado.

Durante las IV Jornadas de Anestesiología, realizadas en Colonia en 1984, el Laboratorio Abbott distribuyó una lámina, donde en forma jocosa se muestra cómo un anestesista debe multiplicar sus dedos, manos, ojos, etcétrea, para un mejor control y vigilancia de su paciente (figura 6).

No sé si el autor de esta ingeniosa lámina, tenía conocimiento que en la mitología griega existía un personaje llamado Argos, hijo de Zeus, llamado también Panoptes (el que todo lo ve), y a quien se representaba con 100 ojos, siempre abiertos; de ahí que su nombre quedó como sinónimo de vigilante, o vigilancia, y que podemos considerar como una función característica de nuestra especialidad.

Así, una hipoxia ligera puede ser imperceptible, una acidosis gaseosa debida a un déficit en la eliminación del CO₂ puede desarrollarse solapadamente. Es así que se ha buscado reforzar el control clínico  con un control instrumental: electrocardiograma (ECG), oximetría, capnografía, etcétra, en una palabra, la cibernética aplicada a la práctica de la especialidad. Pero los instrumentos tienen sus límites, y sus datos deben ser interpretados.

Hoy en día, el anestesiólogo mejor armado contra los peligros que puede correr su paciente, con las técnicas modernas a su disposición puede controlarlos mejor y más precozmente. Incluso junto a los equipos más sofisticados que existen hoy en día, el anestesista dispone de un instrumental electrónico que le permite detectar los cambios de esas variables fisiológicas, desde un monitor que tiene en su aparato de anestesia, como se muestra en las figuras 7 y 8.

Así, la figura 6 del “anestesista ideal” que vimos, ya no tiene la vigencia que tenía en ese entonces.

Tributaria de las ciencias fundamentales, la anestesiología se ha erigido en una ciencia más, que ya no está más al solo servicio de la cirugía, y que contribuye al desarrollo general de los conocimientos. Podemos recordar que la primera demostración de esta afirmación fue hace ya un tiempo, en ocasión de la famosa epidemia de poliomielitis en Dinamarca, en que los anestesistas disponibles se turnaban día y noche, con los aparatos de que disponían en aquel entonces, para mantener ventilados a los pacientes con parálisis respiratoria.

En Uruguay, en 1954, ocurrió un brote de poliomielitis en San José, que se extendió a la capital, provocando graves parálisis respiratorias, y una gran mortalidad infantil. En ese entonces no había mayor experiencia en su tratamiento adecuado; los antiguos pulmones de acero, complejos y engorrosos para su uso, no eran muy adecuados. Posteriormente pudieron ser sustituidos, con gran ventaja, por la ventilación artificial, manual primero, y mecánica después. Finalmente se pudo disponer aquí de unos ventiladores automáticos, pequeños y portátiles, que permitían realizar una ventilación controlada en cualquier lugar donde hubiera un cilindro de oxígeno con un manómetro reductor. Estos miniventiladores eran fabricados en Brasil, por un anestesiólogo de San Pablo, el Dr. Kentaro Takaoka. 

Como vemos, nuestra especialidad trasciende la anestesia quirúrgica, y puede ser necesaria dentro y fuera del block operatorio. Acabamos de ver su importancia en la reanimación; se aplica también en la Terapia del Dolor. Además han surgido algunas subespecialidades, como la anestesia obstétrica, la pediátrica, etcétra.

IV - DESARROLLO DE LA ANESTESIA EN NUESTRO MEDIO

En 1981, los Dres. Pernin y Vega publican un trabajo sobre la Historia de la anestesia en el Uruguay (12), en que manifiestan que poco tiempo después que el 16 de octubre de 1846 Morton hace su demostración exitosa de una anestesia general con éter en el Massachussets General Hospital, llega la noticia a París, y es publicada en los boletines de la Academia de Medicina de Francia.

 Dichos boletines llegan aquí a principios de abril de 1847, y Florencio Varela, director del Comercio del Plata comunica la noticia a varios médicos y boticarios amigos, quienes resuelven ensayar el método, y tan pronto que en la Botica de Parodi y Lenoble, se consigue éter, en grado de pureza suficiente, el Dr. Adolfo Brunnel prueba en sí mismo la droga; unas pocas inhalaciones le aparejan un extraño estado de embriaguez e insensibilidad transitorias. Así el 2 de mayo de 1847, a raíz de una salva de cañón, un artillero de  plaza sufre una extensa herida de la mano y brazo derechos. Llevado al Hospital de Caridad se consideró necesario amputarle el miembro superior y se decidió experimentar esa anestesia. El Dr. Patricio Ramos preparó un dispositivo consistente en una vejiga conectada a una boquilla de vidrio conteniendo éter sulfúrico, y le aplicó a la abertura de la boca del paciente. Al cabo de unos minutos de profundas inhalaciones mostró un estado de agitación y rigidez de los miembros, por lo que el cirujano, Dr. Brunnel, pensó que era el momento favorable, y le practicó la amputación en cuatro minutos. El enfermo no llegó a estar dormido totalmente, pero manifestó que no le había dolido.

Al día siguiente el médico genovés Bartolomé Odiccini, en el Hospital de la Legión Italiana, operó un enfermo de un absceso de la cara interna del muslo, usando el método de insuflación pasando una corriente de aire a través del éter contenido en un frasco de Woolf.

En el curso de ese año, el Dr. Brunnel, asistido por el Dr. Patricio Ramos, realizó doce intervenciones bajo anestesia etérea. Sin embargo, siguieron presentándose fracasos e incidentes, consistentes sobre todo en una excesiva secreción de mucosidades,  tos y agitación y también no lográndose siempre la adecuada insensibilidad.

Fue entonces que, también a través del Comercio del Plata, llegó la noticia que el cirujano y obstetra de Edimburgo James Simpson había obtenido mejores resultados con la inhalación de una droga más potente que el éter sulfúrico y carente de algunos inconvenientes de éste: el cloroformo.

Así el 11 de febrero 1848, el cirujano mayor del Ejército, Dr. Fermín Ferreira, opera en el Hospital de Caridad a un paciente con fimosis. Esta operación de poca importancia, pero muy dolorosa, se realizó bajo anestesia clorofórmica, manteniendo una esponja empapada con ese anestésico delante de la nariz y boca del paciente. El resultado fue calificado de muy satisfactorio.

Al relatar estos episodios iniciales, el Dr. Brunnel manifestaba que el cloroformo le parecía más ventajoso que el éter, ya que el enfermo no tose, no tiene contracciones musculares, y el efecto es más seguro y rápido.

Al gota a gota sobre una compresa, que continuó siendo el método de elección preferido por los hábiles cloroformistas, se agregaron nuevos aparatos, tendentes a permitir una mejor dosificación de la droga.

Toda esta cirugía se realizaba en Montevideo, fundamentalmente en el Hospital de Caridad, que posteriormente pasó a llamarse Hospital Maciel. Pero no debe olvidarse que durante las luchas armadas, que tenían lugar en esas décadas, muchas veces los pacientes heridos no podían ser trasladados, y el personal médico que acompañaba a los batallones revolucionarios tenía que improvisar los llamados “hospitales de sangre” y realizar operaciones quirúrgicas en las condiciones que se pueden apreciar en la figura 9.

A fines del siglo XIX era el Hospital Maciel donde se concentraba casi toda la actividad quirúrgica de Montevideo. Así en la Clínica del Prof. Lamas y Mondino se administraba el éter con las máscaras de Julliard; mientras que en la Clínica del Prof. Navarro se prefería sobre todo en operaciones abdominales importantes, y cuando era necesario una buena relajación muscular, el cloroformo. El Dr. Canessa prefería el éter, y el Dr. Luis P. Lenguas, el cloroformo.

El cloroformo, éter y cloruro de etilo se importaban. Los principales fabricantes eran las casas Merck de Alemania, Poulenc y Triollet de París, y Squibb de EE.UU.

En la fotografía (figura 10), tomada en 1912, vemos al Dr. Alberto Mañé, padre del conocido pediatra Fernando Mañé Garzón. Se trata de una intervención en la sala de mujeres Mateo Vidal, donde se puede observar a la hermana Calixta administrando una anestesia clorofórmica, usando el aparato de Ricard.

Posteriormente empezó a utilizarse el protóxido de nitrógeno. En el viejo sanatorio de los Dres. Luis P. Bottaro y Américo Fossati, que pasaría a ser el Sanatorio Uruguay, se adquirió un aparato de Roth Draeger, que permitía vaporizar éter o sus mezclas con cloroformo, en una corriente de oxígeno y de protóxido de azoe.

Y así llegamos a 1910, cuando el Prof. Enrique Pouey trae de París el aparato que habría de monopolizar la administración de anestesias inhalatorias durante más de un cuarto de siglo, tanto en Uruguay como en toda América Latina. Este era el aparato de Ombredanne, tan conocido, y fabricado por la casa Collin en París, cuyo uso se generalizó, tanto en su país de origen, como en los países influidos por la medicina francesa, tanto de Europa como de América Latina.

Como ya vimos, Baumann le atribuyó haber sido una de las causas del desinterés por los nuevos métodos de administración de los gases anestésicos, ya ampliamente practicada en los países anglo-sajones.

En una edición previa de la Encyclopédie, Baumann, Vourc’h y otros col. (13),  aunque reconocen el talento de Ombredanne, y recalcan la trascendencia histórica de su invento, dicen que “paradójicamente las cualidades de este aparato extremadamente ingenioso pueden considerarse responsables del desinterés de los cirujanos franceses, ante métodos de anestesia más modernos, y responsable también del atraso de la especialidad, porque la simplicidad de su manejo hizo creer que podía ser confiado a manos inexpertas”.

Las figuras 11 y 12 muestran el aparato de Ombredanne que todos conocimos, al tener que utilizarlo en nuestras primeras guardias hospitalarias, como practicantes externos de los hospitales. El externado, así como el internado lo heredamos de la medicina francesa, que rigió hasta que fue sustituido por otras modalidades de práctica hospitalarias de origen anglo-sajón, como las residencias médicas.

Uno de los capítulos que había que estudiar para presentarse al concurso de Externo, era el referido a la anestesia general (14) (15), con la descripción detallada del uso de este aparato que era utilizado habitualmente en las puertas de Urgencia de nuestros hospitales, por las hermanas de Caridad que trabajaban en ese entonces, enfermeras y enfermeros, y los “leucos”, quienes empezábamos a concurrir a los hospitales, y cuyo manejo aprendimos en el concurso. Por lo tanto, cuando concurríamos a la guardia que habíamos elegido éramos los candidatos a anestesiar a los pacientes quirúrgicos que ingresaban a la Urgencia.

Para la cirugía de coordinación, en esa época, ya había algunos servicios y clínicas quirúrgicas que contaban con algunos médicos y/o /estudiantes que se habían formado, por lo general en el exterior, en las ya modernas técnicas de anestesia general, y entraban en los quirófanos con su carga de equipamiento instrumental y farmacológico, ya que lo único que encontraban en el block era un cilindro de oxígeno, al que había que adaptar dicho equipamiento.

En ese entonces se utilizaban muy poco los procedimientos locorregionales, que eran efectuados por lo general por los mismos cirujanos.

Respecto a la contribución nacional al desarrollo de la anestesiología, la primera referencia a la anestesia raquídea aparece en un trabajo del Dr. José M. Silva (16), en el que menciona una raquianestesia realizada por el Prof. Alfredo Navarro en su servicio del Hospital Maciel en 1899. Se trataba de un enfermo con una gangrena de pierna, a quien le hizo una amputación de la misma. No hubo ningún inconveniente, y el paciente solo se quejó de que había sentido un “tirón”, en el momento de cortar el ciático.

Unos años antes, Tuffier había divulgado la técnica de la raquianestesia, en Francia, y posiblemente Navarro la haya conocido en ese entonces, cuando hizo su internado en los hospitales de París.

En 1922 se publicó el trabajo del Dr. Alberto Roldán (17), con  165 casos de raquis utilizando la novocaína al 8%, en el Hospital Galán y Rocha, en Paysandú.

Como era de esperar esas técnicas ya sean regionales como las generales, realizadas en esa época, tenían su morbilidad, e incluso mortalidad. Esto fue estudiado por el Dr. José May del punto de vista médico-legal.

La primera referencia sobre el uso de anestésicos por vía intravenosa es también del mismo hospital del interior, en el que trabajaba el Dr. A. B. Langón, quien en 1925 publica su experiencia en la analgesia del parto y en la cesárea (18).

En 1934 aparecen los trabajos de los Dres. Manuel Rodríguez López (19) y Américo Stabile (20) con el uso del Evipan sódico en obstetricia, y en ginecología.

Por ese entonces, el Dr. Eduardo Palma, que llegó posteriormente a ser catedrático de Clínica Quirúrgica, empezó a interesarse por la importancia creciente de las técnicas anestésicas, para el progreso de la cirugía. Sabiendo que en ese sentido en Argentina esas técnicas  eran más conocidas y desarrolladas por especialistas británicos, como el Dr. Owen Elder, logra contactarlo y verlo trabajar. Es así que siguiendo su ejemplo otros médicos y estudiantes interesados en esta especialidad, también viajaron allí. Uno de ellos, el bachiller Ignacio Villar, trae a Montevideo, uno de los primeros aparatos de circuito cerrado para usar el ciclopropano, fabricado en Argentina, el denominado Adelic, el que comienza a utilizar en la Clínica del Prof. Domingo Prat en el Hospital Maciel.

El Dr. Palma desarrolla luego en Uruguay una amplia labor anestesiológica en diversos centros asistenciales, impartiendo enseñanza e instrumental a los entonces, Bres. Walter Fernández Oria, Antonio Cañellas, y Juan Carlos Scasso.

Como vimos, en esa época, la historia de la anestesia está estrechamente ligada a ambas orillas del Plata. Cañellas y Fernández Oria son luego alumnos de Owen Elder; el Dr. Scasso, de Juan A. Nesi (posteriormente catedrático en la especialidad en Venezuela); los Dres. Lucas, Kasdorf, Nin, Marotta, Vega y Caviglia con los Dres. Leslie Cooper y Federico Wright en el Hospital Británico de Buenos Aires.

En los años 1945 y 1946, el Dr. Alfredo Pernin hace una residencia en el servicio del Prof. Waters, en el Wisconsin General Hospital, en Madison, en donde adquiere una sólida formación anestesiológica. De regreso, comienza a trabajar en la Clínica Quirúrgica del Prof. Del Campo, y comienza a impartir enseñanza teórica y práctica a nivel de la Facultad de Medicina.

Aparecen los nuevos aparatos de anestesia, con cilindros de ciclopropano,  protóxido de nitrógeno, anhídrido carbónico, etileno. Cada gas tenía su correspondiente flujómetro, y podían ser incorporados a un circuito cerrado circular, con absorción de anhídrido carbónico por medio de cal sodada. A este circuito se podía agregar vapor de éter producido por un vaporizador o un frasco gotero. También se introduce en el instrumental anestesiológico, el laringoscopio y la sonda traqueal de goma. El circuito cerrado permitió el dominio manual de la respiración, mediante el manejo de la bolsa; y la intubación permitió que la vía de aire se mantuviera libre y permeable, logrando que la respiración ruidosa de antes se transformara en “silenciosa”.

El 28 de mayo de 1947 la Sociedad de Cirugía, dedica una sesión a celebrar el centenario de la primera anestesia general realizada en Uruguay, que como habíamos visto, fue efectuada por el Dr. Patricio Ramos (21).

En este cuadro del libro de Antonio Aldrete (22), profesor de Anestesiología de la Universidad de Alabama, en Birmingham EE.UU., que titula Cuadro monográfico de las primeras anestesias por inhalación realizadas en los países de habla hispanoportuguesa, vemos que figura nuestro país, con la primera anestesia realizada en Montevideo, el 2 de mayo de 1847, utilizando el éter en un artillero herido, a quien le practican una amputación de brazo, figurando como anestesista el Dr. Patricio Ramos. Si revisamos este cuadro, vemos que en la mayoría de estos países, la fecha coincide con la nuestra, 1847, es decir, poco tiempo después de la célebre demostración de Morton, en el Massachussets General Hospital en Boston.

Durante el 4º Congreso Uruguayo de Cirugía, en 1953, el Dr. Juan C. Scasso (23), desarrolla un amplio y documentado relato sobre la anestesia raquídea. En esa sesión, los Dres. Ernesto J. Tarigo y Luis D. Bottaro, muestran la experiencia del Servicio de Ginecología “Prof. Luis P. Bottaro” del Hospital Pereira Rossell, donde en un período de 30 años (1922-52), se realizaron más de 6.000 anestesias para procedimientos ginecológicos, de los cuales, 4.000 fueron raquianestesias, en las que hubo de lamentar seis fallecimientos, es decir una tasa de un 1,48%. El coordinador Dr. A. Pernin, manifestó que ese porcentaje coincide prácticamente con las cifras mundiales.

En 1952, en la Clínica Ginecotocológica del Prof. Hermógenes Álvarez, junto al Dr. Caldeyro Barcia, se iniciaron los primeros trabajos, a nivel mundial, sobre la monitorización uterina durante el trabajo de parto, lo que permitió -posteriormente- el estudio de la repercusión de los distintos procedimientos anestesiológicos sobre la actividad uterina durante el trabajo de parto, así como su acción sobre el feto.

El Dr. John J. Bonica -distinguido anestesiólogo norteamericano, conocido sobre todo, por  sus contribuciones al tratamiento del dolor y a la anestesia obstétrica- participó en las IV Jornadas Rioplatenses de Anestesiología, que tuvieron lugar en Punta del Este en mayo de 1971. Ahí fue presentado el trabajo realizado en el Servicio de Fisiología Obstétrica del Hospital de Clínicas “Anestesia peridural segmentaria en el período de dilatación del trabajo de parto” por los Dres. J. Bonica, R. Belitzky, I. Grunwald y G. Delard (24).

Figura 13

Veremos ahora las etapas organizativas de nuestra especialidad, desde la fundación de la Sociedad de Anestesiología del Uruguay (SAU) en 1948 bajo la presidencia del Dr. Alfredo Pernin, y el Dr. Dardo Vega en la Secretaría.

En junio de 1951 se realiza el primer curso preparatorio de anestesia, en el Hospital de Clínicas, previo a su inauguración.

Ese mismo año, a través del Consejo Británico, la Facultad de Medicina contrata al Dr. Randolf Woolmer, profesor de Anestesiología de la Universidad de Bristol, quien asesorará a la Facultad a fin de organizar un curso de anestesiología para médicos y estudiantes avanzados.

Este curso fue supervisado por el Prof. José Piquinela, y estuvo a cargo del  Dr. Alfredo Pernin, y de los instructores: Dr. Juan Scasso y bachilleres Antonio Cañellas y Fernández Oria. La práctica se realizó distribuyéndose el encargado y los instructores en las clínicas quirúrgicas de los hospitales Maciel, Pasteur, Pereira Rossell y Saint Bois. En marzo del 1954, ya creada la Escuela de Posgrado, se realiza el segundo curso de la especialidad (figura 14).

En 1952 comienza la aparición de la publicación periódica de la SAU, con el nombre inicial de Anestesia, que cambia luego, en julio de 1961, a Revista Uruguaya de Anestesiología; y finalmente a Analgesia Anestesia Reanimación.

El primer evento de carácter internacional que realizó la SAU fueron las Primeras Jornadas Rioplatenses de Anestesiología, en enero de 1956. Una numerosa delegación, integrada por anestesistas de Buenos Aires, Córdoba y Rosario concurrió a Montevideo, presidida por el titular de la Asociación Argentina, José Catterberg. La Comisión Organizadora estuvo presidida por Antonio Cañellas, actuando en la Secretaría, Dardo Vega (25), como se ve en la figura15.

En 1964, se realiza el VII Congreso Latinoamericano y el I Congreso Uruguayo de Anestesiología.

Paralelamente a su actividad científica, la SAU desarrolló una intensa actividad gremial, obteniendo diversos logros. Es así que en 1963 se aprueba el decreto, reglamentando el ejercicio de la especialidad.

En 1964 comienzan a crearse cargos docentes en los grados II, III y IV para actuar en las clínicas quirúrgicas de los hospitales del Ministerio de Salud Pública y una vez habilitado el Hospital de Clínicas, para su Departamento de Anestesiología.

En 1976 se crea la Cátedra de Anestesiología, siendo designado su primer profesor titular el Dr. Antonio Cañellas, quien en 1980 es honrado como Profesor Emérito, siendo ya ministro de Salud Pública.

Ese mismo año es designado como segundo profesor titular, el Dr. Martín Marx, quien ejerce dicho cargo hasta el año 1993. El actual catedrático, es el  Prof. Walter Ayala.

También cabe citar la mención en el capítulo de Anestesia del libro Técnicas de Quirófano de Berry & Kohn (26), en su reciente edición de 2005, que finaliza con una página referida a las Alternativas a la Anestesia Convencional, donde trata la hipnosis o hipnoterapia y la acupuntura.

En relación a la primera, hoy en día prácticamente ha perdido vigencia. No así la acupuntura, técnica originada en China y practicada allí desde hace cinco milenios, y que recién en el siglo pasado fue introducida en Occidente.

Bibliografía

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24. Aldrete JA. Historia de la anestesia. En su: Texto de anestesiología teórico-práctica. Salvat: México; 1986. p.11-32.

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27. Cañellas A. Anestesia. En libro de ponencias de las Primeras Jornadas Rioplatenses de Anestesiología. Montevideo;1956. p. 3-9.

28. Phillips NF. Berry and Kohn’s. Técnicas de Quirófano 10ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.