Introducción

El sindrome radicular lumbosacro, se caracteriza por dolor lumbar irradiado a uno o más dermatomas lumbares o sacros, cuadro clínico conocido como lumbociatalgia. La base fisiopatológica de este tipo de dolor es la irritación por inflamación o compresión de las raíces nerviosas comprometidas, por hernias de disco, protrusiones discales, o estenosis del canal raquídeo¹⁾⁽². Cuando el tratamiento no invasivo, basado en distintos regímenes farmacológicos y la fisioterapia, no logran alcanzar alivio satisfactorio del dolor o adecuada recuperación funcional, la inyección epidural de esteroides es una de las técnicas intervencionistas indicadas más frecuentemente, basado en un supuesto proceso inflamatorio presente en el conflicto disco-radicular^3-5. Sin embargo, aproximadamente un 20% de los pacientes con sindrome radicular lumbosacro presentan respuestas poco satisfactorias a este tratamiento. En estos casos, la cirugía de columna se ofrece con frecuencia como propuesta terapéutica⁶.

Una alternativa a la opción quirúrgica para el tratamiento del sindrome radicular lumbosacro cuando la misma no está indicada o se prefiere evitar, es la aplicación de radiofrecuencia pulsada sobre los Ganglios de la Raíz Dorsal (GRD) de las raíces involucradas⁶. Existen varios reportes sobre la utilización de este tratamiento aplicado al dolor radicular crónico, tanto cervical como lumbar con escasa respuesta a otras modalidades de tratamiento^6-10. Según la evidencia disponible, el alivio del dolor y la mejora en la repercusión funcional del mismo oscilan en un 50 a 60%, no reportándose hasta el momento complicaciones con el uso de la técnica en esta modalidad^6-10. En nuestro medio la experiencia con este procedimiento es escasa.

El Inventario Abreviado de Dolor (en inglés Brief Pain Inventory) es un instrumento para valoración global del dolor, utilizado en nuestra policlínica, en la valoración de pacientes con lumbalgia tratados con procedimientos intervencionistas^11-13. Este cuestionario de auto-llenado, permite a los pacientes cuantificar la intensidad de su dolor y el grado en el cual éste interfiere con aspectos emocionales y funcionales^11-13.

El objetivo de nuestro trabajo es la presentación de un caso clínico de una paciente con sindrome radicular lumbosacro crónico, refractaria al tratamiento con inyecciones epidurales de esteroides, tratada mediante el uso de radiofrecuencia pulsada del GRD, utilizando el Inventario Abreviado de Dolor como herramienta de evaluación de resultados.

Caso Clínico

56 años, sexo femenino, hipertensa, fumadora, bronquitis crónica, anti-agregada con Cardioaspirina. Es enviada por traumatólogo por un dolor lumbar irradiado a cara lateral de muslo derecho, que no pasa la rodilla, de 9 meses de evolución. La tomografía axial computada lumbosacra muestra protrusiones discales en espacios L4/L5 y L5/S1 con leve estrechamiento del canal raquídeo. La paciente recibía inicialmente, en forma diaria, ketoprofeno 200 mg día, Gapapentina 800 mg y tramadol gotas, sin lograr alivio satisfactorio del dolor. Se realiza valoración inicial en la consulta, aplicando el Inventario Abreviado de Dolor. El cuestionario se basa en preguntas vinculadas a la intensidad del dolor y de cómo este afecta la vida de la persona en distintos aspectos, graduándose del 0 al 10. El análisis de ambas dimensiones permite obtener los Indices de Intensidad y de Interferencia. El Indice de Intensidad surge de promediar las respuestas vinculadas a la intensidad del dolor mientras que el de Interferencia de promediar las respuestas vinculadas con las repercusiones funcionales y afectivas que dicho dolor produce^11-13. La pregunta número 6 del cuestionario se refiere a la intensidad del dolor en el momento en que se aplica el cuestionario, puede equivalerse a la aplicación de la Escala Verbal Numérica (EVN), habitualmente utilizada como instrumento de evaluación de resultados. Se obtuvieron los siguientes datos, que fueron considerados como basales: EVN igual a 7, Indice de Intensidad igual a 8 e Indice de Interferencia igual a 7.2. Ante el fracaso de los tratamientos recibidos hasta ese momento, se coordina una inyección epidural de esteroides por vía interlaminar, con abordaje parasagital, utilizando Betametasona con lidocaína al 1%. Al mes de realizado, la paciente no presentó cambios significativos en los valores obtenidos aplicando el Inventario Abreviado de Dolor, considerando globalmente la mejoría obtenida como de un 20%. Se decide entonces a la semana del control, la realización de una inyección epidural de esteroides por vía transforaminal, utilizando también Betametasona, a nivel de los espacios L4/L5 y L5/S1. Se evalúa nuevamente al mes de este procedimiento, no observándose modificaciones en los valores basales, con un valoración subjetiva de mejoría de 0%. La Tabla 1, muestra los valores basales y en los controles mensuales luego de las inyecciones epidurales de esteroides. (Tabla 1) Dado los resultados obtenidos con dos inyecciones epidurales de esteroides utilizando dos abordajes distintos (interlaminar parasagital y transforminal), se propone la realización de una radiofrecuencia pulsada de los Ganglios de la Raíz Dorsal de L4/L5 y L5/S1.

^{Tabla 1}: Escalas de valoración numérica, índices de intensidad e interferencia basales y al mes del tratamiento luego de dos inyecciones epidurales de esteroides. Se presenta también valoración subjetiva de alivio en porcentaje, al mes de los tratamientos. Referencias. EVN: escala verbal numérica, IEC: inyección epidural de esteroides

El procedimiento se realizó en el quirófano, en posición decúbito ventral. Se colocó vía venosa periférica, y monitorización estándar. Se utilizó el arco en C para la localización de los GRD mediante los enfoques radiológicos antero-posterior, oblicuo y perfil.

Se utilizó un generador de radiofrecuencia de la marca Cosman, modelo G4. Se utilizaron cánulas de radiofrecuencia número 22, de 10 cm de longitud, con 1 cm de punta activa. La cánula de radiofrecuencia fue colocada en la cara antero-superior o techo de los neuroforámenes seleccionados (Figura 1). Una vez alcanzada la posición de la cánula, se colocó el electrodo de radiofrecuencia en la luz de la misma y se identificó el GRD correspondiente mediante la estimulación sensitiva, siendo positiva entre 0.3 y 0.6 mV.

Figura 1 Radiofrecuencia pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal L4-L5, enfoque radiológico lateral. Se observa la aguja de radiofrecuencia colocada en el ángulo antero-superior del neuroforamen L4-L5, donde se localiza en Ganglio de la Raíz Dorsal de L4. 

La respuesta motora a la estimulación fue negativa a voltajes menores al doble de los utilizados para obtener respuesta sensitiva. Se realizó radiofrecuencia pulsada durante 120 segundos, a 45 V y 42 grados de temperatura, luego de la inyección de 1 mL de suero fisiológico para la reducción de impedancia. Terminada ésta, se repitió un segundo episodio con las mismas características que el anterior. El procedimiento se realizó en los niveles previamente seleccionados. Al mes del tratamiento la paciente presentó una disminución de 3 puntos en la EVN (de 8 a 5), de 3 puntos en el Índice de Intensidad (8 a 5) y 2.1 puntos en el Índice de Interferencia (7.1 a 5), considerando la mejoría obtenida como de 50%. A los 3 meses es nuevamente evaluada constatándose un incremento de la intensidad del dolor y su incapacidad, por lo que se decide a realizar una segunda radiofrecuencia pulsada utilizando la misma técnica propuesta en la primera instancia(Figura 2)

Figura 2 Radiofrecuencia pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal L4-L5 derecha, enfoque radiológico antero-posterior. Se observa el radiculograma correspondiente con la inyección de contraste no iónico. El engrosamiento observado debajo del pedículo, a la entrada del neuroforamen puede corresponderse a dicha estructura. 

. En la tabla 2, se observan los resultados obtenidos en los controles al mes y a los 3 meses de realizados ambos procedimientos. (Tabla 2)Luego de realizada la segunda radiofrecuencia la EVN se redujo de 7 a 4, el Indice de Intensidad de 6 a 4 y el de Interferencia de 6.3 a 4, con una valoración global de la mejoría de 40%, datos que se mantuvieron en el control realizado a los 3 meses del procedimiento.

^{Tabla 2}: Escalas de valoración numérica, índices de intensidad e interferencia basales, al mes y tres meses del tratamiento con dos procedimientos de radiofrecuencia pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal en L4/L5 y L5/S1.Se presenta también valoración subjetiva de alivio en porcentaje, al mes y tres meses de los tratamientos realizados.

Tomados en conjunto, la aplicación de dos procedimientos de radiofrecuencia pulsada de los GRD de L4/L5 y L5/S1 en el lapso de 7 meses, logro una mejoría del dolor evaluado por el Inventario Breve del Dolor de aproximadamente 50%, pasando de presentar un dolor moderado a severo, a uno leve a moderado, en una paciente refractaria tanto al tratamiento farmacológico como a las inyecciones epidurales de esteroides.

Discusión

El GRD ha sido propuesto como un relevo clave en la vía de transmisión nociceptiva y por lo tanto es un objetivo para técnicas de analgesia que tienen como mecanismo de acción los fenómenos de neuromodulación¹⁴. En la radiofrecuencia pulsada, la temperatura generada en el extremo del electrodo no alcanza niveles capaces de producir lesión neural permanente como ocurre en la variedad continua, ya que la misma se aplica en forma de pulsos, controlando la temperatura en el orden de los 42 grados^8)(14). Esto permite la aplicación de voltajes mayores a nivel del tejido neural expuesto, que inducen fenómenos neuroplásticos, expresados por depresión a largo plazo de la actividad eléctrica neuronal. Estos mecanismos se han propuesto para explicar los resultados analgésicos en distintos cuadros clínicos de dolor neuropático, dentro de ellos, el dolor radicular crónico¹⁵. En 65 pacientes con sindrome radicular lumbar en los que se realizó radiofrecuencia pulsada en el GRD, Van Boxem y cols. encuentran una respuesta analgésica positiva en 55,4% de los pacientes. Los autores consideran como tal, una reducción de 2 puntos en una escala del 0 al 10, luego de seis semanas del procedimiento. A diferencia de lo presentado en nuestro caso, estos pacientes no habían recibido inyecciones epidurales de esteroides como parte del tratamiento del sindrome radicular lumbosacro¹⁰

En otro estudio realizado por estos mismos autores, 29% de los pacientes que recibieron radiofrecuencia pulsada como parte del tratamiento de su dolor radicular, mejoraron sus puntuaciones en una escala de 0 a 100, aunque con una exigencia de un 50% de cambio como criterio de respuesta satisfactoria⁷.

En otro estudio, publicado por Trinidad y cols., 26 pacientes con dolor radicular en lista de espera para operarse de columna recibieron radiofrecuencia pulsada del GRD. Al evaluar los pacientes al año, 19 pacientes no requirieron de cirugía, debido a la mejoría obtenida con el procedimiento intervencionista. En estos pacientes se observó una disminución promedio de 2,95 puntos en la escala numérica. Destacamos que en este trabajo se utilizaron 6 minutos de radiofrecuencia pulsada¹⁶.

En el caso de nuestra paciente, el sindrome radicular lumbar crónico, se presentó refractario tanto a las estrategias farmacológicas, como a las intervencionistas de uso corriente, quedando entonces pocas opciones disponibles para el tratamiento del dolor. Los motivos de su refractariedad pueden ser diversos, incluyendo el carácter crónico del dolor radicular, con escasa participación de la inflamación, con un papel predominante de los fenómenos neuropáticos. En el contexto de ésta paciente entonces, una reducción de un 50% en la intensidad del dolor y en las repercusiones sobre su vida diaria expresada en la disminución del Indice de Interferencia, lo entendemos como un resultado exitoso de la radiofrecuencia pulsada. Este es el primer caso reportado en nuestro medio mostrando la utilidad de la radiofrecuencia pulsada para tratar el sindrome radicular lumbosacro crónico, procedimiento que aparece como una opción válida para tratarlo, cuando otras terapéuticas fracasan.

Existe controversia acerca del tiempo de aplicación de la radiofrecuencia y su relación con el resultado del procedimiento. En el presente caso se utilizó 4 minutos pero existen otros autores que proponen sesiones más prolongadas¹⁶. Se han descrito también protocolos en los cuales se asocia a la radiofrecuencia pulsada, la inyección de una mezcla de esteroides y anestésicos locales, proponiendo la asociación cuando las inyecciones de esteroides son efectivas pero de corta duración.

Por último, en cuanto a la forma de evaluar los resultados, el Inventario Abreviado de Dolor aparece como una herramienta útil para estudiar los efectos analgésicos de la radiofrecuencia pulsada del GRD. Este método contiene, en un único formulario, aspectos vinculados con la intensidad del dolor e interferencia de éste sobre aspectos importantes de la vida activa y emocional de los pacientes, por lo que lo consideramos una forma completa de evaluación. En nuestro servicio se utiliza con regularidad y hemos comunicado en publicación anterior la experiencia en su utilización para evaluar los resultados de las técnicas intervencionistas en el tratamiento de la lumbalgia¹².

Conclusiones

La aplicación de la radiofrecuencia pulsada sobre el GRD en una paciente con sindrome radicular lumbosacro crónico, refractario a las inyecciones epidurales de esteroides, resultó en una respuesta analgésica satisfactoria y sostenida, luego de dos intervenciones. El Inventario Abreviado de Dolor se presentó como una herramienta útil y completa para la evaluación de resultados. La radiofrecuencia pulsada aparece como una técnica útil para tratar el sindrome radicular lumbosacro crónico, cuando este no responde a las inyecciones epidurales de esteroides.