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Introducción
La prevalencia de pacientes obesos ha aumentado en todo el mundo representando un grave problema de salud pública 1. La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para el descenso de peso y el control de las comorbilidades asociadas a la obesidad. La endoscopia en el postoperatorio de la cirugía bariátrica tiene indicaciones bien definidas en la evaluación de síntomas, diagnóstico de complicaciones y realización de procedimientos terapéuticos 2.
Han surgido varios procedimientos endoscópicos para tratar las complicaciones de estas cirugías de forma menos invasiva, reduciendo la morbilidad y mortalidad en estos pacientes 3. Presentamos el caso de una resolución endoscópica de una fístula aguda posterior a una GVL con colocaciónn del sistema “over-the-scope clip” (Ovesco®) y posteriormente stent metálico auto expandible.
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 35 años, raza blanca, obesa mórbida (IMC 44) sin otras comorbilidades a destacar, a la que se le realiza una GVL. Comienza al cuarto día del procedimiento con dolor abdominal difuso, fiebre de 38.5 °C, sin elementos de irritaciónn peritoneal. De la paraclínica sanguínea se destaca una leucocitosis de 14.000 células/mm³ y proteína C reactiva de 45 mg/L. En la tomografía de abdomen con contraste vía oral presenta burbujas de gas adyacentes a la línea de grapado. Con el planteo de falla de sutura se realiza laparoscopia exploradora para toilette peritoneal y colocación de drenaje, no se logra ver la dehiscencia en el intraoperatorio.
Luego de la cirugía no reitera fiebre, presenta buen estado general, pero se constata persistencia de gasto por drenaje constituyendo una fístula gástrica. Se realiza video gastroscopia (VGC) donde se visualiza orificio fistuloso inmediatamente por debajo de la unión gastro esofágica, sobre la línea de sutura. Se coloca clip Ovesco® (12mm, tipo gc, marca Ovesco, Tübingen, Alemaña) a nivel del orificio fistuloso con posterior colocación de 2 clips y sonda nasoyeyunal de alimentación con el objetivo de asegurar el cierre de la misma y asegurar una correcta nutrición respectivamente. Se realiza estudio contrastado de esófago gastro duodeno de control a las 3 semanas, observando la persistencia de fuga de contraste a nivel del orificio fistuloso. Se decide la colocación de stent metálico autoexpandible parcialmente recubierto ((23/18 mm de diámetro, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) para ocluir el orificio fistuloso. Presenta buena evolución a las 48 horas, con disminución franca del gasto por el drenaje, que posteriormente se agota (fig.1). Se realizó la extracción del stent a las 8 semanas tras su colocación, sin incidentes. La cicatrización de la fuga se confirmó mediante endoscopia e inyección de contraste.
Discusión
La fístula secundaria a falla de sutura de la cirugía bariátrica (incidencia de 1-2%) 4, constituye la primera causa de mortalidad en estos pacientes, además, representa un verdadero reto para el paciente, su entorno y el equipo tratante. A medida que la GVL se ha impuesto como la principal técnica bariátrica realizada a nivel mundial (46% del total de cirugías bariátricas) 5, y en nuestro país, no es infrecuente enfrentarse a este tipo de complicaciones.
La falla suele producirse en el sector alto de la línea de grapado, por debajo de la unión esófago gástrica. Los principales factores para que esto suceda son, la escasa irrigación del sector y las presiones a la que está sometida, ya que la manga se comporta como un tubo de alta presión. Además, juega un rol fundamental en la génesis de la falla de sutura el calibre del tubo gástrico, a menor calibre, mayor incidencia de fístula, por lo que está recomendado utilizar sondas de calibración de 32 a 36 Fr. 4. Otro factor que influye tanto en el origen de una probable fístula, como en el éxito o fracaso del tratamiento de ésta es la existencia de una estenosis a nivel del sinus angularis. Con respecto a la clasificación temporal de las fístulas, la clasificación de Rosenthal las clasifica en agudas, tempranas, tardías y crónicas. En este caso la paciente presentó una fístula aguda (antes de los 7 días). 5
Dado que el paciente con obesidad mórbida presenta una inmunidad comprometida, el tratamiento de la falla de sutura no debe ser demorado, a fin de evitar la progresión a la sepsis, de extrema gravedad en este contexto. Al enfrentarnos a estos pacientes, debemos recordar que suelen ser paucisintomáticos (pueden tener una peritonitis generalizada sin evidente dolor ni fiebre), y que tienen escasa reserva funcional. Los pilares del tratamiento son el reposo digestivo, la fluidoterapia, antibioticoterapia y cirugía precoz. Las directivas apuntan a realizar un control loco regional de la infección (toilette peritoneal), habitualmente por vía laparoscópica, con colocación de drenajes cercanos al orificio fistuloso a fin de mediatizar la fístula que seguramente se exprese en los primeros días. La realización de una sobresutura o rafia sobre el orificio fistuloso no tiene buenos resultados. En casos de colecciones localizadas, puede optarse por un drenaje percutáneo. Dado que el paciente persistirá durante días o semanas con reposo digestivo, debe garantizarse una correcta nutrición, idealmente con la colocación de una sonda nasoyeyunal, como en el caso que se discute, una yeyunostomía o si no es posible mediante nutrición parenteral total. La mayoría de los casos suelen resolverse con el manejo descrito en un plazo de 3 semanas a 3 meses 6.
La endoscopía es de suma utilidad para diagnosticar y topografiar la fístula, permite descartar alteraciones anatómicas que puedan actuar como elementos favorecedores de su persistencia (como la estenosis de la manga o un “twist” de la misma que actúa a modo de estenosis funcional), y mediante diversas técnicas, contribuir a acelerar el cierre de esta 7. Se han descrito procedimientos muy diversos y con resultados dispares, como colocación de clips de tipo Ovesco® o stents recubiertos, drenajes internos de colecciones, dilatación de una eventual estenosis con balón de acalasia e inyección de cianacrilato sobre el orificio fistuloso. En el caso que presentamos se utilizó en primera instancia un clip Ovesco® con posterior colocación de un stent metálico auto expandible parcialmente recubierto a las 3 semanas dada la persistencia de fuga de contraste a nivel del orificio fistuloso. Tanto la utilización de clips Ovesco® como de stents tienen mayor tasa de éxito si se colocan dentro de las tres semanas de la aparición de la fístula, disminuyendo su efectividad en el caso de las fístulas crónicas. De diagnosticarse una estenosis mesogástrica, esta actúa como un factor hipertensivo sobre la manga, por lo que debe dilatarse (para lo que puede requerir tres o más sesiones). Las colecciones o cavidades intermedias deben drenarse (interna o externamente), ya que contribuyen a perpetuar la fístula. El estudio de Shehab y colaboradores sobre pacientes con fístula post cirugía bariátrica describe tasas de éxito de hasta el 82% combinando el uso de clips Ovesco® y stents, con una media de 3 procedimientos por paciente 8. La tasa de complicaciones en el uso de stents es cercana al 30%, fundamentalmente migración, sangrado e intolerancia al mismo lo que obliga su retirada.
Conclusiones
La fístula gástrica es una complicación infrecuente de la GVL, pero cuando ocurre reviste gravedad y puede llevar a la muerte. Los pilares del tratamiento involucran un diagnóstico precoz, fluidoterapia, antibioticoterapia, soporte nutricional y cirugía para toilette peritoneal y mediatización de la fístula. La terapia endoscópica combinada de clips de tipo Ovesco® y stents recubiertos permiten acelerar el cierre de la fístula. La base para el éxito del tratamiento se debe a la sumatoria de varios factores: un equipo multidisciplinario con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de fístulas, contar con un instrumental adecuado, y lograr un soporte nutricional y proteico que cubra los requerimientos del paciente.
