Caso clínico

Mujer de 74 años, fumadora, que en abril del 2019 se trató con quimioterapia y radioterapia por un carcinoma escamoso de ano pobremente diferenciado T1N1c hasta completar 54 Gy y mitomicina-xeloda con respuesta completa por el servicio de oncología. En diciembre del 2020 se le realizó una colostomía de descarga por incontinencia fecal. A los 2 años del tratamiento acude a consulta con una lesión indurada en el muslo compatible con recaída tumoral.

Tras un estudio completo sin hallar signos de recidiva loco regional ni a distancia, se tomó una biopsia la lesión confirmando carcinoma escamoso.

Se intervino en mayo del 2021 realizando exéresis del implante de 4x2,5 cm con márgenes libres. La anatomía patológica confirmó el hecho de ser una metástasis (fig.1) y no un primario ya que no había afectación de epidermis (fig.2, fig.3), el tumor crecía desde las capas inferiores a las superiores.

Posteriormente recibió radioterapia en el lecho quirúrgico. Actualmente, 11 meses más tarde, se encuentra libre de enfermedad.

Discusión

El cáncer del canal anal es una neoplasia rara, aunque su incidencia está aumentando en las últimas décadas, representando el 3% de los tumores del tracto digestivo. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma escamoso de ano que se asocia en un 80-85% a la infección por el virus papiloma humano (HPV), y en particular a los genotipos 16 y 18. ¹

Entre un 80 y un 90% de los pacientes se presentan con enfermedad localizada y son subsidiarios de tratamiento con quimio-radioterapia, generalmente 5 FU, mitomicina y cisplatino. En cuanto a la RT, aunque la radiación óptima es controvertida, 40-50 GY repartidos en fracciones de 1.8-2 Gy en 20-28 sesiones en 4-5 semanas es lo usualmente recomendado^{. (2}

Numerosos estudios se han centrado en el tratamiento óptimo del cáncer anal no metastático ^3,4,5,6), sin embargo, hay escasez de publicaciones en torno al cáncer diseminado.

El cáncer de canal anal provoca crecimiento local a estructuras vecinas con afectación linfática de los ganglios meso rectales, inguinales e incluso en algunos casos diseminación hematógena.

Tan sólo 10 % de los pacientes presenta metástasis, lo que empobrece el pronóstico a una supervivencia a 5 años del 30%.

Las metástasis más frecuentes son las pulmonares, hígado y hueso. ⁷

El tratamiento en el caso de los pacientes con enfermedad oligometastática en la literatura es escaso y se limita a casos clínicos aislados. ⁸

Las metástasis cutáneas de tumores de víscera hueca son poco frecuentes, en torno al 1-5 %, siendo más frecuentes en mama (70%), ovario (3,3%), cavidad oral (2,3%) e intestino delgado (1,3%) en la mujer y en el hombre en pulmón (11%), intestino delgado (11%), cavidad oral (8,7%), riñón (4,7%), pulmón (2,4%) y esófago (2,4%).

Se presentan como un nódulo o masa que, en ocasiones, como en nuestra paciente, si no se tiene en cuenta la sospecha de metástasis, puede impresionar de un absceso.

Al revisar la literatura vemos que la publicación de casos de metástasis cutáneas de cáncer anal es escasa, habiendo hallado 1 caso en una revisión de 402 pacientes con metástasis cutáneas ^10).

En dicho caso se trata de una mujer de 63 años que, al igual que nuestra paciente, ya ha presentado enfermedad ganglionar del mismo lado de la lesión, sólo que en este caso la metástasis era en el labio por lo que el tratamiento fue QTRT, ya que la cirugía habría sido demasiado agresiva. En ambos casos las pacientes se curaron con revisiones posteriores sin enfermedad. ¹¹

Por lo tanto, hay que considerar que las pacientes con cáncer avanzado de ano pueden desarrollar metástasis cutáneas debido al drenaje linfático desde el ano hasta la zona de los ganglios inguinales.

Por lo excepcional de la enfermedad no hay un consenso claro sobre el manejo del carcinoma escamoso anal con metástasis. Algunos estudios han recogido series de pacientes para intentar llegar a determinar la actitud a seguir. Por eso nos parece de crucial importancia documentar los diferentes casos que se van sucediendo, así como su tratamiento y evolución con el fin de disponer de más información para el manejo de futuros casos clínicos.