Introducción

La formación académica de los cirujanos y la calidad asistencial de la cirugía comenzó a finales del siglo XVIII, pero recién consolidó su desarrollo a partir de la incorporación de la anestesia y la antisepsia, en la segunda mitad de siglo XIX. Aunque previamente, un destacado cirujano francés, Ambroise Paré (1510-1590), le atribuyó al ejercicio de la cirugía cinco objetivos: “Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza”. Con este propósito, desde su origen y a lo largo de los siglos, los cirujanos se fueron organizando en colectivos científicos para fomentar el interés por la especialidad, la educación permanente, el reconocimiento de su área de jurisdicción y revindicar mejores condiciones de trabajo. El reconocimiento en 1505 por el rey James IV de Escocia a los cirujanos barberos de Edimburgo podría considerarse la base de las sociedades quirúrgicas modernas, que existen en todo el mundo.

En Latinoamérica, la Sociedad de Cirugía del Uruguay (SCU) al cumplir su centenario, es una de las sociedades quirúrgicas más antiguas del continente. Su origen fue consecuencia de la motivación de los cirujanos uruguayos en procura del desarrollo de la cirugía en el plano científico, profesional y ético.

Desde sus orígenes como república independiente, el Uruguay - aunque antigua colonia española- recibió una fuerte emigración francesa que comienza entre 1830/1840, el denominado “tiempo de los franceses”. Con ella, se instalan los primeros médicos y cirujanos que acompañaron a las legiones francesas que contribuyeron a la defensa de Montevideo, durante el la Guerra Grande (1843 a 1852). Un edificio destinado a hotel - ubicado en Sarandí entre Juncal y Bacacay - fue ocupado por el Gobierno de la Defensa y se destinó la planta baja a local de la Guardia Nacional, y las superiores al Hospital de la Legión Francesa. ¹ (Foto 1).

El Hospital inició su actividad el 2 de junio de 1843 y su origen se debe a la solicitud de los médicos franceses residentes en la ciudad que a través de una misiva de Martín de Moussy y otros, dirigida al comandante Jean Thiebaut “se ponen a su entera disposición para todos los casos en que sea necesario su ministerio”. El cuerpo de cirujanos estaba constituido por Adolfo Brunel y el propio Moussy, ambos franceses. En 4 años de funcionamiento, se asistieron 2.363 pacientes. ²

En ese mismo período, exactamente el 2 de mayo de 1847, se practicó en el Hospital Maciel - en esa época, aún Hospital de Caridad - la primera anestesia general con éter que se realizó en Sudamérica, fue practicada a un artillero, que al disparar una salva recibió una gran herida en el brazo que requirió amputación. El cirujano fue Adolfo Brunel, asistido por el médico Patricio Ramos que aplicó el éter.

En la segunda mitad del siglo XIX y hasta la Primera Guerra Mundial las metrópolis de los grandes imperios concentraban la actividad científica. Las universidades alemanas que comprendían los imperios centrales y Suiza sumaban 28 facultades de medicina. En las Islas Británicas existían diez escuelas de medicina. En ellas se inició a fines del siglo, la cirugía digestiva moderna, aunque Francia aportaba su fuerte tradición en la formación de cirujanos ya en 1672 Pierre Dionis (1634-1718) enseñaba anatomía y cirugía en París; luego vino el desarrollo de las escuelas de Montpellier, Toulouse, Lyon, Lille y otras.

Por su parte, en Estados Unidos de Norte América, también a fines del siglo XIX desde el hospital Johns Hopkins de Baltimore con William Halsted y junto con los cirujanos de Filadelfia, Boston, Chicago y New York se fue revolucionando la formación de los cirujanos. Esta tarea fue continuada en los primeros años del siglo XX, entre muchos otros, por los hermanos Mayo en Rochester, con un concepto científico moderno y práctico de la cirugía, perfeccionando a las escuelas europeas, creando nuevos conceptos de patología y técnicas quirúrgicas basados en estudios científicos objetivos y sistematizados.

Este período terminó con la Primera Guerra Mundial (1914-1918), la cual pese a las muertes y miseria que provocó, determinó un marcado desarrollo técnico de la cirugía, especialmente del tratamiento de las heridas.

Pero los ojos de los médicos y cirujanos uruguayos en el siglo XIX, antes y después de la fundación de la Facultad de Medicina de Montevideo en 1875, estaban fijos en París, lugar preferido para graduarse o perfeccionarse. Dominaban ampliamente los médicos: entre 1830 y 1899 se presentaron en la Facultad de Medicina de París 29 tesis de doctorado de médicos uruguayos, de las cuales sólo cinco eran vinculadas a la cirugía; dos de Técnicas de cirugía arterial, Sur les moyens que la Chirurgie oppose aux hémorraghies artérielles traumatiques primitives y De l’opération de l’anévrysme selon la métode de Brasdor (Vilardebó,1830 y 1831), una sobre flemón de palma de mano (Méndez ,1857), una de apendicitis aguda (Martínez,1891) y la restante sobre abordaje del fondo de saco de Douglas en supuraciones y hematomas pelvianos (Rodríguez,1895). ³

Los pioneros

Los cirujanos que a través de su formación francesa impulsaron el desarrollo de la cirugía en Uruguay, fundamentalmente digestiva y hepatobiliar, fueron múltiples y destacadas personalidades del ámbito médico y socio-político.

De los primeros fue Alfredo Navarro, interno de los Hospitales de París (enero 1892-julio 1894) luego de concursar entre 800 aspirantes y obtener el 6º puesto, detrás del luego famoso Víctor Pauchet. Conoció a Pasteur y a Lister y a su regreso, fue Profesor de Clínica Quirúrgica en el Hospital de Caridad, durante 42 años (1903- 1945). Con él, comenzó la influencia de la cirugía francesa en Uruguay, que fue dominante (incluso hasta nuestros días), en base a tres cualidades que la singularizan: la importancia de la clínica para el manejo y resolución de los pacientes, el profundo dominio de la anatomía, la técnica quirúrgica depurada y la trasmisión del conocimiento en forma detallada, precisa y mediante descripciones que denotan reflexión y profundidad de pensamiento.

Es muy interesante la fidelidad de Navarro con la escuela francesa. Aunque Murphy y Mc Burney consolidaron el tratamiento precoz de la apendicitis aguda, con una población de 20 casos en 1889 operados antes del tercer día, en Europa no eran aceptados los conceptos americanos sobre esta enfermedad; sólo en Francia, dos cirujanos de Lyon: Poncet y Jabulay se hicieron eco de la conducta intervencionista norteamericana, publicando 16 casos en 1891 y 1894.

Poncet insistía sobre la apendicetomía precoz. Siguiendo estas enseñanzas, en 1897 Navarro operó con éxito dos mujeres de 17 y 30 años con apendicitis aguda. Sus historias clínicas junto con otras operadas por él figuran en la tesis de Juan Aranguren sobre Peritonitis aguda de Origen Apendicular de 1898. Previamente en 1891, sobre el mismo tema había presentado su tesis en París Eduardo Martínez, estableciendo las diferentes etapas evolutivas y sus correspondientes abordajes quirúrgicos. Recién llegaba a Montevideo la comunicación de Dieulafoy presentada en 1897 a la Academia de Medicina de París, señalando que la operación debía ser oportuna. Antes de terminar el siglo ya varios cirujanos uruguayos operaban apendicitis en agudo, siguiendo las ideas de Dieulafoy, Poirier y Talamon^{. (4}

En nuestro país Domingo Prat se dedicó ampliamente al tema. En diciembre de 1914, presentó en la Sociedad de Medicina de Montevideo, los resultados de 10 apendicectomías operadas en las primeras horas sin mortalidad. ⁽⁵⁾Hasta el año 1918 se habían operado en el Servicio de Puerta, del Hospital Maciel 100 casos de apendicitis. ⁵ . En un detallado artículo de Prat y su casuística relatada con toda honestidad, terminó con la discusión en 1918. ⁶

Casi todos los antiguos profesores de cirugía de la Facultad de Medicina de Montevideo, estudiaron en París. En 1909 recién graduados, viajaron a París varios cirujanos: Alberto Mañé, José Iraola, Domingo Prat y Lorenzo Mérola ²¹.

En 1914 empezó la Guerra Mundial, tres médicos uruguayos participaron como voluntarios (“benevoles”) en los hospitales de guerra de Francia: Pedro Barcia (1888 - 1951) radiólogo, Luis Demicheri (1870-1952) oftalmólogo y el cirujano Clivio Nario (1870-1952), trabajó en París, en el Hospital Auxiliar de la Cruz Roja y en el Lariboisiére. ⁷ . Regresó en 1916 y fue presidente de la SCU en dos períodos: 1930 y 1935.

Otro uruguayo se quedó operando en hospitales de sangre del frente de guerra y luego en el hospital Franco-uruguayo de París dirigido por Jean Louis Faure: Eduardo Blanco Acevedo, futuro Profesor de Cirugía y primer ministro de Salud Pública del Uruguay. (Foto 2)

Se cuenta que un día ingresó a uno de los hospitales de sangre cercano al frente de guerra, un joven teniente con una grave herida de antebrazo que fue confiado al uruguayo, quien, en vez de amputarlo como sostenían sus colegas, lo curó pacientemente. La anécdota culmina en octubre de 1964, cuando durante su visita a Montevideo el General Charles De Gaulle conoció a Blanco Acevedo y le dijo que en la primera guerra le había salvado el brazo a su amigo el mariscal Juin, cuando éste era un joven oficial.

También debe destacarse a Domingo Prat (1882-1973), excelente cirujano de urgencia, nacido en Montevideo, hijo de franceses, de los Bajos Pirineos; permaneció becado en París durante dos años (1909-1912) y junto a sus compañeros Iraola y Mañé visitaron los servicios de los profesores

Pierre Delbet, Henry Hartmann, Jean L. Faure y François Lejars cuya obra “Chirurgie d’Urgence” fue texto de consulta permanente durante muchos años. ⁸

La era de la Sociedad de Cirugía

En 1920 el país emergía de un período de guerras civiles, desarrollando un sistema democrático, pujante, estimulante de la migración europea y con ella una importante fuerza laboral que daría impulso al desarrollo económico y social de los años siguientes, así como un “posicionamiento internacional” propio de un “idealismo clásico, íntimamente ligado al liberalismo” ⁹ que encuadraba perfectamente con la filosofía y políticas de Francia.

En ese contexto, la SCU se origina con diversas influencias socio-políticas y científicas y en un ámbito de hospitales públicos - Pasteur y Maciel - que seguían el modelo francés. En ese tiempo, en una gira del American College of Surgeons que recaló en Montevideo, a través de una visita a las salas de operaciones de varios hospitales uruguayos, William Mayo y Franklin Martin, autoridades del College presentes en la gira, declararon que la cirugía uruguaya era un polo de avanzada en cuanto a sus prestaciones y calidad técnica.

En esos años, la cirugía académica, se concentraba en las tres clínicas quirúrgicas de la Facultad de Medicina, que funcionaban en el Hospital Maciel de Montevideo, cuyos profesores eran Alfonso Lamas, Alfredo Navarro y Gerardo Arrizabalaga y las clínicas de especialidades quirúrgicas:

Ginecología con Enrique Pouey y Otorrinolaringología con Manuel Quintela. La cuarta se creó en 1924, luego de inaugurado el Hospital Pasteur y para ella se designó profesor a Horacio García Lagos.

Excepto, Lamas, todos recibieron su formación quirúrgica en Francia.

Una mención especial merece el Dr. Juan Francisco Canessa (1868-1939), de fuerte arraigo francés, fue Miembro Corresponsal Extranjero de la Sociedad de Cirujanos de París (1928) y miembro de la Asociación de Relaciones Médicas de París. Ejerció extensamente la docencia en el Hospital Maciel entre 1893 y 1930. A partir de 1919 fue nominado Profesor Libre de Clínica Quirúrgica autorizado por la Facultad de Medicina ³¹.

De acuerdo a concepciones quirúrgicas de la época, estos servicios funcionaban como feudos independientes y sin relación entre ellos, donde el diálogo no sólo científico sino público estaba limitado al círculo de los componentes de cada uno de los grupos. Dos jóvenes cirujanos, Carlos V. Stajano y Manuel Albo, rompiendo los rígidos códigos imperantes, destacaron la necesidad del intercambio científico y de enfrentar el libre juego de las ideas en un ámbito con garantías de buena voluntad y espíritu de crecimiento colectivo. Así nació la SCU cuya acta fundacional fue el 9 de noviembre 1920, sólo 36 años luego que se fundara la Association Française de Cirugía en marzo de 1884 y 15 años antes que se consolidara la actual Academie Nationale de Chirurgie, en 1935.

El comienzo de la cirugía biliar en el Uruguay también tiene origen en la escuela francesa y se atribuye a Enrique Pouey, que fue becado por el gobierno junto con Francisco Soca y Joaquín de Salterain para estudiar en París en 1884. Fue el primer profesor de Clínica Ginecológica hasta 1927. Se hizo famoso al describir la técnica de conización de cuello uterino, procedimiento inédito del que realizó demostraciones en París en 1900, durante el Congreso Medico Internacional, celebrado simultáneamente que la Exposición Universal , de ese año (33). Paul Petit, lo divulgó en 1901, publicando un artículo con este título: “Cure radicale de la cervicite, procedé de Pouey”^10). Éste comunicó su experiencia recién en 1904 después de operar más de 300 casos entre propios y de sus colaboradores.

La cirugía biliar se siguió desarrollando en el Uruguay sobre todo por un profesor de medicina operatoria llamado Jaime H. Oliver, por Luis P. Bottaro y Alfredo Navarro, quien en 1908 operó en Montevideo a un paciente de 60 años con una ictericia obstructiva, practicando la resección de un cáncer de la ampolla de Vater, por vía transduodenal. Esta observación fue presentada por Hartmann en la Sociedad de Cirugía de París en 1910. Lo más notable fue que 30 años después Larghero comunicó que el paciente vivía.

Pero no siempre hubo acuerdos con los autores franceses. Lorenzo Mérola (1880 -1935) en su comunicación en el Congreso Médico de Río Janeiro de 1918, sobre la anatomía del peritoneo hepático, describe las bases anatómicas de la movilización del hígado derecho basada en que el sostén de la glándula son los ligamentos coronarios y triangular y establece que la sección de los mismos permite la exteriorización del órgano ¹¹. Esta concepción, dejó en un segundo plano el rol del ligamento coronario como sistema de fijación, desechando los trabajos de Gregoire ¹² que atribuía la fijación posterior del hígado al tejido celular retro hepático comprendido entre las hojas del ligamento coronario y formando parte del mismo. Utilizando estos conceptos, Gerardo Caprio (19021977), en 1931 publicó en el Boletín de la Sociedad de Cirugía del Uruguay “Un caso de extirpación del lóbulo izquierdo del hígado”, que fue la primera comunicación mundial de una bisegmentectomía II-III reglada. ¹³ El carácter inédito de esta hepatectomía y su comunicación, están actualmente aceptados internacionalmente^{. (14,15,16}

En 1961 Raúl Praderi describió la intubación quirúrgica trans-hepática que aplicó al tratamiento del cáncer de la vía biliar. Durante una visita a Montevideo del Profesor Lucian Leger, le dio una copia de su primer trabajo y éste lo publicó en la Nouvelle Presse Médicale y luego en el tratado de cirugía biliar, que escribió con Patel. A partir de allí Praderi, mantuvo una larga vinculación con la cirugía francesa que consolidó con su presencia en congresos francoparlantes y con varias publicaciones en la Nouvelle Presse Médicale ^17,18,19 y en la Enciclopedie Medico Chirurgicale ²⁰⁾ de una técnica, que fue internacionalmente reconocida como el antepasado reciente de los abordajes percutáneos mínimamente invasivos guiados por imágenes. ³²

Así, las relaciones de Uruguay con Francia previo a la Segunda Guerra Mundial fueron fluidas y lideradas por Alberto Mañé (1884 - 1960), cirujano torácico que en su actividad profesional y académica realizó importantes aportes sobre toracoplastias y cirugía de la tuberculosis pulmonar. En el plano político, actuó desde 1937 como ministro Plenipotenciario del Uruguay en París, concretando allí diversos acuerdos académicos, culturales y comerciales, que le valieron al fin de su actuación ser condecorado con el grado de Gran Oficial de la Legión de Honor. ^21). En esta época Rafael Sierra presenta su tesis en la Facultad de Medicina de París ²² y la concurrencia de los cirujanos uruguayos a los congresos de cirugía de Francia era habitual. Aunque tuvo su auge por la influencia de Félix Dévé (1872 -1951); la hidatidosis ha sido un punto de encuentro entre la cirugía uruguaya y la francesa por más de un siglo.

En el Uruguay se operó con éxito un quiste hidático de hígado en 1894 por Juan F. Canessa ²³ y ya en 1903 Alfonso Lamas opera un quiste hidático de pulmón. ²²

La cirugía de la hidatidosis, abarcó todas las especialidades, aunque tuvo su mayor desarrollo a nivel abdominal, hepático, torácico y neuroquirúrgico. Fue impulsada por múltiples cirujanos, pero atravesada longitudinalmente por la figura de Dévé, estudioso investigador que dedicó su vida a la hidatidología; que visitó Uruguay en la década de 1930, dictando conferencias y estableciendo fuertes vínculos de cooperación y amistad. Domingo Prat, lo visitó y entabló con él una amistad que quedó plasmada en su última carta (1951) dirigida desde Rouen a la Sociedad Internacional de Hidatidología “especialmente a Velarde Pérez Fontana, así como a mis amigos los Profs. Alfonso Lamas y Domingo Prat”. En ella establece algunos principios que guiarían el desarrollo de la hidatidología en los decenios siguientes: “la necesidad de estudios experimentales”, que incluso resultados recientes vinculan con enfermedades oncológicas ^24), “organizar y proseguir la profilaxis en los países ganaderos, investigar un tratamiento médico parasiticida, realmente activo”. Los actuales tratamientos multimodales con técnicas quirúrgicas de mínima invasión asociados a parasiticidas (albendazol/mebendazol) en los estadios no complicados de la enfermedad le dan la razón, así como el descenso de la prevalencia de la enfermedad a consecuencia de las políticas de prevención y desparasitación de los perros.

Dévé fue también amigo e intercambió material científico sobre la enfermedad hidática, con Abel Chifflet, profesor de cirugía y presidente de la SCU en 1961. De formación quirúrgica anglosajona, pero de origen francés, su abuelo Jean Guilleume Chifflet (1818-1908) era originario de Tournon -sur Rhone, emigró a Uruguay durante la última mitad del siglo XIX; Chifflet, siempre tuvo presente a su familia de origen ²⁵ (Foto 3).

Más recientemente, Roberto Perdomo, profesor agregado de cirugía y gran impulsor de la hidatidología en el Uruguay, desarrolló la técnica de “desconexión quisto biliar”, una de las mayores innovaciones para el tratamiento de la hidatidosis hepática abierta en vías biliares y que fue publicada en 1977 en la Nouvelle Presse Medicale como “Choledoscotomie trans-hepático kystique en cas de kyste hydatique ouvert dans les voies biliaires” ²⁶ El principio técnico de mantener la permeabilidad de la vía biliar, mediante el calibrado de la misma y evitar la estenosis cicatricial evolutiva, con escasas modificaciones continúa siendo un concepto básico para el tratamiento de esta grave complicación.

Destacados profesores franceses fueron designados miembros honorarios extranjeros de la SCU; entre ellos se destaca Rene Leriche (1879 - 1955) cirujano vascular y uno de los maestros de

Carlos Stajano, ²⁷, quien escribió en su homenaje: “como fisiólogo integral como fisiopatólogo clínico, como creador de la cirugía fisiológica, como despertador de inquietudes y curiosidades, como representante del humanismo más superior, Leriche puede compararse, sin ninguna vacilación, a aquellos gigantes de la fantasía concebidos por Claude Bernard, los que al erguirse y levantar sus cabezas por encima de las montañas y avizorar lejanamente el horizonte, presenciaban extensos y nuevos panoramas que no podían ser percibidos desde el valle. Eso, todo eso, fue Leriche.”

También en la educación continua de los cirujanos, Francia mantiene una firme presencia de la SCU, desde 1970 a través del Departamento Básico de Cirugía de la Facultad de Medicina. que fue creado en 1973, durante el decanato de Pablo Carlevaro (1927- 2015). El primer Profesor fue Uruguay Larre Borges (1928- 2015) que poseía una arquitectura intelectual y emocional admirable y desde allí desarrolló una amplia y prolongada vinculación académica con Francia que incluso lo distinguió con el título de "Chevallier" de la Legión de Honor en el año 1996 (28). Los primeros Profesores Agregados fueron Luis Cazabán Perossio (1933- 2016) y Alberto del Campo (1929- 1977) y los profesores adjuntos Carlos Gómez Fossati (1939 - 2010) y Francisco Crestanello.

Rápidamente Larre Borges llevó adelante una política académica fuerte, mediante el libro de Patología Quirúrgica en cinco tomos, la reorganización del curso teórico-práctico curricular para los postgrados de Cirugía general y especialidades y como aporte a la educación médica permanente para los cirujanos profesionales y con el apoyo de la Embajada de Francia inició las Jornadas de Actualización Quirúrgica. La primera fue en 1975, con el objetivo de ser herramienta de actualización, práctica, abierta a todos los cirujanos, pero especialmente a los del Interior del país, con una metodología de conferencias y discusión de casos clínicos y con mensajes basados en la evidencia clínica y experiencia quirúrgica, comenzaron las visitas de los más destacados profesores franceses. (Foto 4)

El primero fue Henri Bismuth, (Foto 5) al cual habían conocido Oscar Balboa y Milton Mazza en París y aconsejó invitarlo, luego fue Bernard Launois y 5 años después, en 1979 se formalizaron las Jornadas Franco Uruguayas de Actualización en Cirugía que luego de 40 años, se mantienen hasta el momento actual, organizadas por las Clínicas Quirúrgicas del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina. En un estudio realizado ²⁸ del período 1974 -2005, se habían dictado 185 conferencias, varias publicaciones temáticas, material de difusión multimedia, que generaron por la jerarquía de los invitados, la fidelidad de los concurrentes y la importancia de los aportes científicos con un fuerte impacto en el avance de la cirugía en nuestro país.

Durante los últimos 46 años concurrieron a dictar cursos los más distinguidos profesores franceses: Bismuth, Launois, Huguier, Tardier, Hautefeuillee, Moreaux, Adlof, Partenski, Escat, Candel, Chapuis, Hay, Fagniez, Vallevir, Fourtnier, Navarro, entre otros, e incluyendo - en 2019- al actual presidente de la Asociación Francesa de Cirugía, Patrick Pessaux.

La pandemia Covid.19 imposibilitó realizar las Jornadas en 2020, pero las mismas se retomaron vía internet en 2021 con la participación de Charles Sabragh y Jean Reimbeau.

La SCU nació cuando la actual Academia Nacional de Medicina de Francia (1820) celebraba su centenario. Desde entonces nueve médicos uruguayos fueron distinguidos como miembros correspondientes extranjeros y honorarios a partir de Francisco Soca (1919), aunque solo tres de ellos en el área de las especialidades quirúrgicas. (Tabla 1).

Cuadro 1. Médicos Uruguayos integrantes de la Academia Nacional de Medicina de Francia. Fuente: Biblioteca de la Academie National Medicine. Nov. 2019

Este relato de relaciones personales y académicas, tiene un extenso capítulo anónimo constituido por el alto número de becarios que se formaron en centros quirúrgicos de Francia a lo largo de los años, lo cual permitió consolidar una fuerte impronta de excelencia técnica y ética en la cirugía uruguaya. En definitiva, la construcción de la cirugía a lo largo del tiempo y de las escuelas quirúrgicas, es sólo una perspectiva particular de la Historia y como tal es influenciada por el nivel del conocimiento médico, pero también por las grandes corrientes de pensamiento políticas, culturales e incluso militares de cada época.

Tal vez por esto, en los últimos 25 años, hemos asistido a un decaimiento paulatino de la influencia de Francia en el Uruguay. La creciente y expansiva influencia de la cultura anglosajona y el idioma inglés en un mundo globalizado y en todos los ámbitos de la sociedad, así como la supresión de la enseñanza obligatoria del francés a nivel secundario (liceo) y una notoria disminución de las oportunidades de formación en Francia para los cirujanos han condicionado un cambio profundo en la concepción de la cirugía y con él, la influencia del pensamiento quirúrgico francés en el Uruguay.