Introducción

El melanoma constituye el 4 % de los tumores de piel, incidencia en ascenso, siendo hoy en día el cáncer de piel con mayor mortalidad¹. Se trata de una neoplasia de origen neuroectodérmico de estirpe melanocítica que compromete con mayor frecuencia la piel. El 50 % de los casos se localiza en cabeza y cuello, seguido por la úvea y leptomeninges y en menor frecuencia las mucosas, siendo casi excepcionales los melanomas primitivos del tracto urinario o gastrointestinal². Se caracteriza por su gran capacidad metastásica, ofreciendo en estos casos un mal pronóstico a pesar de los posibles tratamientos sistémicos.

El melanoma metastásico presenta gran afinidad por el tracto gastrointestinal con claro predominio por el intestino delgado. El tiempo de aparición entre el tumor primitivo y la metástasis es variable, habiendo series que reportan una media de 66 meses y otros de 43 meses³. Se estima que 50 - 60 % de los melanomas metastásicos, tienen compromiso del yeyuno íleon^1)(2)(3)(4 Su presentación paucisintomática es lo que lleva que el diagnóstico sea un verdadero desafío. Se estima únicamente un 1,5 - 4,4 % de los casos diagnosticados in vivo, el resto son hallazgos durante autopsias³.

Las complicaciones del melanoma metastásico en intestino delgado incluyen el sangrado, la intususcepción, el síndrome malabsortivo y en menor frecuencia la perforación, la cual se presenta de forma excepcional y con muy pocos casos hallados reportados en la literatura^{1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8}.

En Uruguay el primer estudio de características clínico-epidemiológicas y sobrevida se realizó en 2020. La media de edad de diagnóstico fue de 61,2 años. Edad mayor que la evidenciada en la literatura global, siendo los diagnósticos más tardíos y avanzados. Las lesiones en dorso son las más frecuentes (22,5 %) y son la topografía más prevalente en hombres, a diferencia de las mujeres cuya topografía más frecuente son los miembros inferiores. La sobrevida global en EIV es de 12 meses⁵.Hasta el momento no hay estudios sobre incidencia de secundarismo gastrointestinal de melanoma en Uruguay.

El objetivo del trabajo es comunicar un caso clínico de una peritonitis por perforación de una metástasis de melanoma en intestino delgado.

Reporte de caso

Paciente de 66 años, sexo masculino con diagnóstico de melanoma en dorso del cuello.

De la valoración, se evidenció secundarismo a nivel de 5 vertebra cervical, múltiples lesiones encefálicas, pulmonares y óseas.

Internado por síndrome medular parcial, instaló dolor abdominal brusco en epigastrio que irradiaba a fosa ilíaca y flanco derecho. Cursó en apirexia, sin alteraciones del tránsito digestivo. Del examen físico se destacaba un abdomen con elementos de irritación peritoneal en hemiabdomen derecho. De la analítica se destacaba leucocitosis 30.000. Sin disfunciones (Fig.1). Se realizó tomografía de abdomen y pelvis que evidenció neumoperitoneo (Fig.1. A). En relación al ciego, imagen tubular con gas en su interior (Fig.1. B). Múltiples adenomegalias mesentéricas.

Fig.1: A) Evidencia de neumoperitoneo. B) imagen tubular en relación al ciego

Fuente: del autor.

Con diagnóstico de peritonitis aguda ingresa a block quirúrgico para video laparoscopía. De la exploración: peritonitis plástica adherencial, líquido purulento, apéndice y gastroduodeno sanos.

Se decidió conversión realizando mediana infra umbilical. A 25 cm de la válvula ileocecal se identificó asa ileal con tumoración perforada (Fig.2) múltiples implantes tumorales en meso y resto de intestino delgado.

Se realizó resección y anastomosis latero lateral manual.

Anatomía patológica: neoplasia pobremente diferenciada con morfología acorde con melanoma.

Buena evolución postoperatoria, continúa seguimiento con oncología y medicina paliativa.

Fig.2: A) Pieza de resección, corresponde a íleon distal. B) Apertura de pieza, características de lesión metastásica

Fuente: del autor.

Discusión

El melanoma metastásico afecta con frecuencia al tracto gastrointestinal, siendo los tumores secundarios más frecuentes del yeyuno íleon.

La estadificación de las NCCN/AJCC de melanoma, lo divide en cuatro estadios, correspondiendo a nuestro paciente un estadio IV⁶.

La mayoría cursa asintomático, dentro los síntomas inespecíficos están, dolor abdominal, adelgazamiento y anemia¹⁾⁽⁷.

Las complicaciones son poco frecuentes, siendo la perforación, casi excepcional habiendo muy pocos casos hallados reportados en la literatura^{1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8}.

El diagnóstico pre operatorio resulta una herramienta útil para definir la táctica quirúrgica.

La resección de las metástasis macroscópicas demostró asociar un aumento en la tasa de supervivencia a 5 años^{3)(4)(5)(6)(7)(8)(9}. Además, demostró ser un tratamiento con baja morbimortalidad para paliar síntomas⁹.

Por tanto, ante pacientes con melanoma que agregan síntomas digestivos inespecíficos o anemia debe sospecharse el compromiso metastásico del yeyuno íleon. Justificando así la realización de estudios de imagen como el PET TC o cápsula endoscópica, teniendo en cuenta, que estudios de mayor accesibilidad y menor costo como la tomografía, cuenta con baja sensibilidad, próxima al 50 % para el diagnóstico de melanoma metastásico en intestino delgado⁸.

No cabe discusión que ante una complicación mayor, como es el caso presentado, la cirugía resectiva es el tratamiento a realizar, mejorando además la calidad de vida.

Ante la confirmación imagenológica de secundarismo en yeyuno íleon, con ausencia de complicaciones agudas, no se recomienda la resección sistemática, debiendo individualizar la conducta a cada paciente⁴⁾⁽¹⁰.

Conclusión

Sabiendo que el yeyuno íleon es el sitio de asiento más frecuente de las metástasis de melanoma, ante la presencia de síntomas digestivos inespecíficos o anemia debemos sospechar su compromiso y evaluar alternativas terapéuticas