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Introducción
En los últimos años, se ha generado un gran interés en la hidradenitis supurativa (HS). La HS afecta alrededor del 1-4% de la población mundial y puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes 1.
La HS es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta a las glándulas sudoríparas apocrinas y se caracteriza por la aparición de nódulos inflamatorios, abscesos y fistulas dolorosas en áreas como las axilas, la ingle, periné y los glúteos que pueden provocar cicatrices y deformidades en las zonas afectadas; aunque durante mucho tiempo se consideró una inflamación con sobreinfección posterior bacteriana, datos actuales han cambiado este concepto.
Aunque no es una enfermedad rara, su diagnóstico y tratamiento siguen siendo un desafío para los médicos y cirujanos especialmente en aquellas situaciones con una enfermedad extensa.
Presentaremos a continuación un caso clínico de un paciente joven y realizaremos una revisión de la epidemiología, etiopatogenia, tratamiento médico y quirúrgico de la HS.
Caso Clínico
Presentamos el caso clínico de un paciente masculino de 36 años con un historial de consumo problemático de sustancias. Fue diagnosticado clínicamente con Hidrosadenitis Supurativa estadío de Hurley III. La presentación clínica incluyó la aparición de nódulos dolorosos con abscesos y trayectos fistulosos en zonas como los glúteos, periné, pliegues génito-crurales y escroto, a lo largo de varios años (Fig. 1 opción a).
Experimentó episodios intermitentes de supuración fétida que condujeron a múltiples visitas a la sala de emergencias y ciclos de tratamiento antibiótico en un intento por controlar los síntomas. Esta enfermedad tuvo un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Se descartaron fistulas uretrales y rectales mediante resonancia magnética.
El paciente fue admitido en la Unidad de medicina y se llevó a cabo una discusión exhaustiva en ateneo multidisciplinario que involucró a especialistas en cirugía, infectología, medicina, urología y cirugía plástica.
El plan de tratamiento se dividió en varias etapas:
a) Inicialmente, se enfocó en el control de la infección a través de medidas higiénicas, como lavados y curaciones, además de antibioticoterapia para reducir la inflamación y la infección.
b) Luego, se procedió a la resección del tejido inflamado.
c) Finalmente, se realizó una cirugía reconstructiva, que se realizó en el mismo acto quirúrgico luego de la resección del tejido inflamado o en diferido.
La cirugía inicial implicó la eliminación quirúrgica del tejido afectado en ambos glúteos. Durante esta intervención, se optó por una estrategia de cobertura diferida. Se realizaron injertos delgados de piel de espesor parcial después de un período de curación secuencial con aplicación de presión negativa (Fig. 1. opción b, c y d). El área donante elegida fue la cara anterolateral del muslo derecho. Estos injertos se mallaron para lograr una mayor superficie de cobertura, lo que permitió el drenaje adecuado de fluidos y redujo los riesgos de seroma y hematoma.
Fig. 1 a) Lesiones de presentación, b) resección de lesiones glúteas, c) curación secuencial, d) injertos
En una segunda fase (Fig. 2), se realizó la resección del tejido afectado en el periné y la región posterointerna del muslo derecho, seguido de la cobertura del defecto en la misma intervención anestésica. Para el periné, se optó por un cierre directo con suturas por planos, mientras que para el defecto en la extremidad inferior se utilizó un colgajo local de rotación y avance de la cara interna del muslo. Se colocaron drenajes aspirativos, los cuales se retiraron en el noveno día después de la cirugía.
Discusión
La HS es una enfermedad relativamente común, que afecta a entre el 1% y el 4% de la población mundial. 1
En general, la HS es una enfermedad crónica y debilitante que requiere un enfoque multidisciplinario para su manejo. Orenstein 2 destaca la importancia de un enfoque centrado en el paciente que involucre a dermatólogos, cirujanos, internistas y otros especialistas para proporcionar un tratamiento adecuado y mejorar la calidad de vida.
La HS es más común en las mujeres que en los hombres y en personas con sobrepeso u obesidad. También se ha observado que tiene una mayor incidencia en personas fumadoras y en personas con antecedentes familiares de la enfermedad; además suele iniciarse durante la pubertad o la adolescencia. 3,4
Con respecto a su patogenia no se conoce completamente, clásicamente se describe que la obstrucción de las glándulas sudoríparas apocrinas, así como la inflamación crónica son factores clave en su desarrollo 5) acompañado de una sobreinfección bacteriana.
Recientemente varias revisiones han puesto en duda este modelo, llevando a un concepto multifactorial, donde la infección bacteriana puede ser el desencadenante del proceso inflamatorio (en un proceso que escapa a este articulo) asociado a una disfunción innata de la inmunidad, apoyando este modelo es la coexistencia de la enfermedad con otras patologías autoinmunes en el mismo individuo. 6
El diagnóstico se basa en la presentación clínica, la cual puede ser difícil debido a la falta de conciencia sobre la enfermedad y la variabilidad de las presentaciones clínicas, a menudo se confunde con otras enfermedades como la foliculitis o el acné, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuados. 7
En cuanto a la presentación clínica de la enfermedad, Revuz 3 en un estudio en la población francesa hallaron que las lesiones más comunes eran los nódulos inflamatorios dolorosos que pueden ulcerarse y formar abscesos. Estas lesiones son recurrentes y pueden dejar cicatrices y fistulas. Los autores también encontraron que los pacientes con Hidradenitis supurativa presentaban frecuentemente otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis psoriásica.
Los criterios diagnósticos de la HS han sido establecidos por la Sociedad Internacional de Hidradenitis Supurativa. 6 La HS se clasifica en etapas de Hurley, según el número y la gravedad de las lesiones: etapa I (lesiones aisladas), etapa II (múltiples lesiones inflamatorias) y la de nuestro caso clínico, la etapa III (lesiones inflamatorias extensas y profundas, con cicatrices y fistulas).
En general, es una enfermedad crónica y debilitante que requiere un enfoque multidisciplinario para su manejo.
Los conceptos terapéuticos actuales de la HS se basan principalmente en tres pilares: 1) educación del paciente; 2) tratamiento médico de la inflamación y 3) terapia quirúrgica de fistulas, nódulos y tejido cicatrizal. 8
Dependiendo de la presentación clínica y la gravedad de la HS, a menudo es necesaria una combinación de todos los pilares para mantener el control de la enfermedad.
Independientemente de la duración y gravedad de la HS, todos los pacientes deben seguir las medidas terapéuticas básicas, incluida la auto educación sobre la enfermedad, el manejo del dolor, el mantenimiento de altos estándares de higiene, el abandono del hábito de fumar y la pérdida de peso, entre otros.
El tratamiento de la HS se basa en el control de los síntomas y en la prevención de las recurrencias. El manejo inicial de la HS incluye medidas de higiene, como el uso de jabones anti bacterianos, y la eliminación del vello.
Recientemente se ha visto que existe una asociación entre las diferentes etapas de severidad y los gérmenes aislados, lo que ayudaría a la elección de la antibioticoterapia. 6
En la mitad de los estadios I la infección es a monogermen (Staphylococcuslugdunensis (25%) por Cutibacteriumspp (25%), en la otra mitad así como en los estadios II y III la flora es polimicrobiana, con predominio de especies estrictamente anaerobias (siendo Prevotella y Porphyromonas las más abundante), pero también incluye anaerobios aerotolerantes: Actinomycesspp, grupo Streptococcusanginosus y Corynebacteriumspp, con carencia de Staphylococcusepidermidis y Cutibacteriumspp, generalmente presentes en la piel control. La variedad y la riqueza de la flora aumentan con la gravedad. Fusobacterium, Campylobacter y Dialister se encuentran casi exclusivamente en las lesiones en estadio III de Hurley.
En líneas generales y siguiendo la clasificación de la HS en una reciente revisión de Scala 8) este indica una forma general de abordaje terapéutico que creemos adecuado:
En casos leves se utiliza en general medidas de higiene, jabones anti bacterianos, eliminación del vello, antibióticos tópicos, y el drenaje de las lesiones.
En casos moderados se suelen prescribir antibióticos sistémicos para controlar las infecciones secundarias, además se agrega el control local con cirugía menor como deroofing o tratamiento con láser. 5,8 Se destaca el uso de Ertapenem como terapia de tercera línea (para evitar resistencias) en pacientes con HS moderada a severa como tratamiento de rescate o previo a la cirugía durante un periodo de 6 semanas. 9,10
En los casos graves de HS, puede ser necesario recurrir a tratamientos más agresivos, como la terapia biológica con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) con resultados prometedores en ensayos clínicos. Sin embargo, a pesar de estos avances ya logrados y futuros, las alteraciones estructurales de la piel y el tejido subcutáneo afectados por la HS que se presentan con fistulas, trayectos sinusales o grandes áreas cicatrizadas deben ser el objetivo principal de la escisión quirúrgica radical. 11,12
En cuanto al tratamiento quirúrgico de la HS, varios estudios han evaluado la efectividad de la cirugía en el control de la enfermedad. Los resultados mostraron que la cirugía fue efectiva en la eliminación de las lesiones de HS y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Además, se observó una reducción significativa en el número de lesiones en el seguimiento a largo plazo. Asimismo, la combinación de cirugía y tratamiento médico ha demostrado ser más efectiva que cualquiera de estos tratamientos por separado en el control de la enfermedad y en la reducción de las recurrencias de las lesiones. 13,14
Las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la HS incluyen: 2,15,16,17
Escisión simple: implica la extirpación de las lesiones de la HS. Se recomienda para lesiones tempranas y pequeñas, pero puede tener una alta tasa de recurrencia y puede no ser adecuada para lesiones más grandes o más profundas.
Escisión con injerto de piel: implica la extirpación de las lesiones de la HS y la aplicación de un injerto de piel para cubrir el área tratada. Se recomienda para lesiones más grandes o más profundas y puede tener una tasa de recurrencia más baja que la escisión simple.
Escisión con colgajo de piel: implica la extirpación de las lesiones de la HS y la reconstrucción de la zona tratada con un colgajo de piel. Se recomienda para lesiones más grandes y puede tener una tasa de recurrencia aún más baja que la escisión con injerto de piel.
Para la toma de decisiones en cuanto a qué técnica quirúrgica utilizar, es importante considerar la extensión y la gravedad de la HS, la ubicación de las lesiones, la experiencia del cirujano y las preferencias del paciente. Además, es importante tener en cuenta que la escisión quirúrgica puede ser cruenta y/o conllevar una cicatrización tórpida y tener un tiempo de recuperación prolongado.
En general, la escisión quirúrgica, ya sea simple o con injerto o colgajo de piel, es una opción de tratamiento efectiva para la HS, resumimos las técnicas, sus ventajas, desventajas e indicaciones en la Tabla 1.
Basándonos en los elementos mencionados anteriormente, tanto en el diagnóstico como en las opciones terapéuticas, y en función de la literatura revisada, consideramos que el manejo de nuestro paciente fue adecuado.
Esto se debe a que presentaba características clínicas correspondientes a un estadio Hurley III con lesiones extensas en áreas de alta tensión. Esto requería un enfoque multidisciplinario, que incluyó técnicas quirúrgicas complejas, aplicadas en etapas específicas del tratamiento.
