Medicina y Sociedad: reflexiones

¿Por qué la medicina sigue siendo un arte?

Why does medicine continue to be an art?

 

 

Dr. Álvaro Díaz Berenguer
Profesor Agregado de Clínica Médica, Clínica Médica 2 “Prof. Carlos Dufrechou”, Hospital Pasteur. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo.

Recibido: 09/02/12 - Aceptado: 09/03/12

Correspondencia: Dr. Álvaro Díaz. E-mail: aldaba@adinet.com.uy

Palabras clave: arte, técnica y ciencia médica, humanización de la medicina

Keywords: Medical art, technique and science, making medicine humane.

Por múltiples razones, existe una tendencia creciente a utilizar la palabra Técnico para referirse al Médico. Nadie habla ya de la Medicina como un Arte. Las palabras tienen significados y contextos que se deben rastrear en el pasado, para poder utilizarlas correctamente. El desafío no es menor porque está en juego la propia definición de la Medicina actual. El pasado nos da referencias éticas de enorme importancia para el ejercicio profesional.

“Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum periculosum, iudicium difficile” que significa: “La vida es breve, el arte es largo, la ocasión fugaz, la experiencia peligrosa, el juicio difícil”. Este es el primer aforismo de Hipócrates; en él se hace referencia a la Medicina como un arte lo que en aquel entonces era sinónimo de “práctica”, de una actividad que tiene la particularidad de estar dirigida a cambiar el curso de los acontecimientos humanos por un lado y por otro a crear conocimiento. Hipócrates expone allí las dificultades de toda disciplina práctica más allá de la medicina. Indirectamente se refiere al proceso de creación de conocimientos y a las dificultades de encontrar una única verdad, lo que continúa vigente.

El Diccionario Médico francés de Littré-Gilbert ⁽¹⁾ dice a propósito en los comienzos del siglo XX que el arte médico “emplea determinados conocimientos para obtener no una verdad científica, sino un resultado práctico, que es el fin de la medicina”. Hasta ese entonces se hablaba del Arte de la Medicina; ahora es un término que ha caído en desuso. ¿La Medicina ha dejado de ser un arte?

Arte y Técnica no son sinónimos, si bien tienen una raíz común. Tékhne del griego, es el origen de la palabra Técnica, mientras que Ars, del latin, es el origen de la palabra Arte. Hace 2000 años ambas se referían a lo mismo: a un proceso creativo basado en determinados “saberes”, en su mayoría empíricos, independientemente si se buscaba un fin estético o un fin utilitario. En el devenir histórico se produce una escisión en el significado de las palabras que diferencia “Arte” de “Técnica”. En el presente al Arte se le atribuye un sentido estético, mientras que a la palabra Técnica, se le atribuye un sentido utilitario y el carácter de brazo ejecutor de la Ciencia.

En los últimos dos siglos la Ciencia y la Técnica se han transformado en Diosas de esta civilización: se tiene fe en ellas como antes se tenía en la magia o en las diversas divinidades que acompasaron la historia de la humanidad. Ambas son responsables de los cambios dramáticos que han permitido que la humanidad domine gran parte de las amenazas de la Naturaleza, incluyendo las enfermedades y en parte la muerte; es evidente que la sobrevida promedio en algunos países supera las ocho décadas.

En la sociedad actual en la que estamos inmersos, gracias al progreso de la Ciencia, la Técnica se ha desarrollado vertiginosamente, lo que permite dar solución a casi todas las necesidades vitales del cuerpo, mientras que el Arte se ha enclaustrado, y se mantiene como un oasis en el desierto, que permite obtener agua para algunas necesidades fundamentales del espíritu. El marketing avasallante de la sociedad occidental impulsó al individuo a la satisfacción de todas sus necesidades y generó un frenesí de consumo tecnológico que lo impulsó a la competencia y a centrarse sobre sí mismo, olvidándose de las necesidades del congénere. Mientras la Técnica posmoderna cambió el entorno y hasta el propio cuerpo humano con fines netamente utilitarios al servicio del individuo, en el terreno del arte, la creación se mantuvo aferrada a la consideración del prójimo por encima de todas las cosas. Quien escribe o pinta o esculpe, lo hace pensando en otro, que será el lector o el observador. La creación artística busca provocar algo en alguien, que no se sabe quién es, pero que se sabe estará allí recibiendo un mensaje. Quien recibe ese mensaje, por otra parte descubre un mundo original y distinto al suyo propio, y despierta los sentidos que le permiten ver otras realidades y fundamentalmente una nueva forma ver lo que somos como individuos y como sociedad. El arte recoge, mantiene y proyecta valores culturales de una sociedad.

Dice al respecto Ernesto Sábato⁽²⁾“Y es que en nuestro tiempo sólo los grandes e insobornables artistas son los herederos del mito y de la magia, son los que guardan en el cofre de su noche y de su imaginación aquella reserva básica del ser humano, a través de estos siglos de bárbara enajenación que soportamos.” Lo mismo ocurre en la medicina que guarda desde Hipócrates, una reserva moral entrañable y un cofre de mitos y magias que hacen soportable lo insoportable.

Los problemas de una sociedad se reflejan en el arte, como en las pinturas de un niño se refleja lo que ocurre en su hogar. De igual manera se reflejan en la Medicina. Jean Duvignaud⁽³⁾, autor de la Sociología del arte dice: “cuando el artista ha compuesto una obra, el artista parece incluir en ella una comunidad invisible, un fantasma de sociedad en el cual se cristaliza esa sustancia social, ese “maná” que compone la trama de nuestra existencia venidera, acaso porque la plenitud del gozo nunca nos será dado”. El médico trae consigo el peso de la sociedad; cuando emite una premonición, un diagnóstico y un pronóstico, no solo habla por él, sino por la comunidad y sus creencias, que le dio el poder de saber lo que vendrá. El diagnóstico y el pronóstico toman en consideración aspectos que van mucho más allá de lo estrictamente biológico: los familiares y acompañantes, el trabajo, el lugar donde vive, sus expectativas vitales, sus valores, sus aspiraciones y hasta su contexto social. José Pedro Díaz ⁽⁴⁾, decía que la mirada del escritor se parece a la mirada del médico: el médico toma en consideración también lo que no es cuerpo físico, que incluye a ese alguien que pide ayuda para evitar un destino desafortunado.

La palabra Salud, proviene en última instancia de Salvación, tener salud, significa estar a salvo. Se consulta al médico ante la amenaza, buscando la protección de la sabiduría y del acto de curación, que restañe la esperanza. Mitos y magia emergen del pasado para hacerse presenten en las demandas de ayuda de los pacientes. Esta necesidad de esperanza radica en una compleja situación social, laboral, vital, que es necesario abordar en cada acto médico, y que se funda en valores culturales.

En la vida contemporánea predomina lo utilitario: esto es la presencia de las máquinas (desde el cuchillo o el cepillo de dientes eléctrico, hasta las escaleras mecánicas, los medios de transporte o la informatización). Los procesos de robotización llegan a reemplazar o a influir en gran parte de las decisiones cotidianas: ya no es necesario prensar en apagar las luces de una casa porque se apagan solas a determinada hora o cuando sale el sol.

La medicina participa activamente en este proceso de extremo utilitarismo transformándose en lo que Fromm⁽⁵⁾ denominó “medicina cibernética”: el ser humano enfermo es considerado una máquina biológica, en donde médico y paciente interactúan como el mecánico con un motor analizando y cambiando engranajes gastados. Esto se asocia a la distorsión de las concepciones sociales sobre la vida, el destino y la muerte, que parecen depender exclusivamente de la voluntad de los médicos, poseedores del poder divino de la Ciencia, sin que se considere la irreversibilidad que propone la Diosa fortuna, la Vejez con todas sus calamidades y la Muerte. Llegamos así a la ridícula frase que sigue “Ya nadie muere de muerte natural, sino por incapacidad de algún médico”.

En este presente intemporal en el que vivimos, el pasado se ha transformado en algo inútil, como los mitos, leyendas o narraciones. El “saber tecnocientífico” ha reemplazado a lo que Jean François Lyotard⁽⁶⁾ llama el “saber narrativo”, íntimamente vinculado con las culturas de los pueblos. En este presente se considera al saber narrativo como producto de una mentalidad “salvaje, primitiva, subdesarrollada, atrasada, alienada, formada por opiniones, costumbres, autoridad, prejuicios, ignorancias, ideologías”. Al mismo tiempo se constriñe el lenguaje y se acorta el vocabulario que desarrolla neologismos suburbanos. Ya nadie lee “Las mil y una noches” a pesar de noches de guardia en vela, porque la lectura de libros viejos se reemplazó por la última película en la televisión o la lectura del último trabajo científico que postula tal o cual tratamiento de “última generación”. Sin embargo gran parte del quehacer médico permanece sin saberlo, engarzado en ese “saber narrativo” del que no se puede desprender, porque de lo contrario la medicina se transformaría en inhumana.

Cuando se utiliza la palabra “Técnico”, para nombrar al médico, se da la razón a Fromm con aquello de la “medicina cibernética”. La medicina es más que una técnica, es fundamentalmente un arte, no porque su actividad se destine a un objetivo estético (no pertenece al campo de las Bellas Artes), sino por su objetivo humano que es el prójimo con toda su complejidad. La Medicina es un puente tendido hacia otro para mejorar su condición. Y aquí expresamente eludo la palabra salud, para referirme a la condición humana, de la cual la salud es solo un aspecto más. Mejorar la condición humana requiere que en primera instancia que se tenga por objetivo dignificar a la persona del paciente, cuya característica fundamental es estar enfermo, débil (“in firmus”: no firme). La pretendida simetría en la relación médico-paciente no existe más que en el deseo iconoclástico posmoderno. El médico siempre es poderoso ante la debilidad del enfermo. Es la capacidad de “dar” lo que hace de la medicina una noble profesión; de ponerse en el lugar del débil para poder ayudarlo. Albert Camús, citado por Pedro Cahn⁽⁷⁾, decía: “El artista debe estar siempre con aquellos que padecen la historia, no con los que la hacen”. Mala es la medicina que se coloca de parte de los poderosos.

El arte, a diferencia de la técnica, es un acto de creación pura, en donde participa la intuición, lo empírico, además de otros saberes distintos del saber científico, y por sobre todas las cosas, una proyección individual. La medicina es por ello un arte y es imposible que dos médicos actúen de la misma forma frente al mismo enfermo; es imposible abarcar la complejidad de un enfermo en su totalidad; es imposible adivinar el futuro con claridad meridiana; es imposible que el médico no se equivoque de vez en cuando (errar es humano).

La medicina se basa en actos siempre originales y distintos, que requieren capacidad de síntesis, capacidad para descubrir constelaciones de síntomas y signos, humildad para dudar, tiempo y paciencia para poder esperar, y fundamentalmente inteligencia para jerarquizar los distintos elementos y pasarlos por el tamiz del sentido común. Por todo esto la medicina fue y sigue siendo un arte. Por ello para un mismo enfermo, las soluciones que plantean distintos médicos pueden ser distintas, y no todos los médicos son iguales en su capacidad de dar “salud”.

El artista puede usar una denominada técnica para pintar o para escribir, a igual que la Medicina para diagnosticar o tratar. La Técnica está al servicio del Arte. Pero la creación artística requiere de un ejercicio particular: la creación de algo nuevo, distinto, original. Cada acto médico es un acto de creación, impregnado por la personalidad del creador.

La Técnica a diferencia del Arte, emplea recetas repetidas que se agotan en si mismas sin que importe la persona que la utiliza, ni la persona que recibe su beneficio. El valor de la Técnica está en la intermediación entre dos individuos, no en el médico ni en su paciente. Por el contrario para la Medicina lo que importa son los individuos particulares en uno y otro extremo de la relación médico-paciente, que establecen un vínculo de comunicación, entendiendo por tal un proyecto de destino. Allí también el goce de curar y de ser curado.

Lo que dice Hipócrates en el primer aforismo está aún vigente, a pesar del salto de dos milenios, más allá de los cambios en las definiciones de la palabra Arte; se resume diciendo que la atención médica transcurre en gran parte en la incertidumbre y que requiere de una vida creativa y dedicada; dice que no es posible saber todo lo que es necesario saber porque la vida no alcanza, porque las oportunidades para actuar correctamente son fugaces, porque el conocimiento puede ser engañoso. Dice que la verdad es transitoria y que las decisiones son siempre difíciles porque hay más de un camino posible.

Alguien dijo con razón alguna vez, que la silla es la herramienta fundamental de la actividad clínica, porque se entendía que sentarse a escuchar lo que dice un enfermo en su cama era más importante que todo el resto. En la actualidad ocurre con relativa frecuencia que el relato del paciente queda aplastado o desplazado por la gran parafernalia tecnológica que permite ver y analizar al organismo por dentro o por fuera o a su través, o en su nivel microscópico, o bioquímico o molecular. Escuchar significa antes que nada dar tiempo y lugar a la existencia del espíritu del enfermo. La palabra Dignidad está etimológicamente emparentado con la palabra valor, en tanto sustancia apetecida como el oro. Dignificar al enfermo significa, reconocerlo como persona digna, esto es como persona valiosa, con derecho a ser protegida. De otra manera, sin hablar de la silla, decía Hector Muiños ⁽⁸⁾ que el mejor tónico para el enfermo es el médico; la sola presencia del médico que atiende al llamado de un paciente, significa el reconocimiento de éste como ser humano, y por allí empieza el proceso de curación.

Las decisiones que toma el médico tienen determinado sustento racional que incluyen: el razonamiento deductivo con base fisiopatológica, los conocimientos empíricos que le permiten comparar y considerar similitudes con situaciones ya vividas, conocimientos basados en evidencias científicas, el consejo de sus referentes (docentes, especialistas, colegas con más experiencia), el acatamiento de las normas institucionales o protocolos de trabajo. A ello hay que sumarle imponderables mayores que obran en el inconsciente: nuestros vínculos emocionales con el paciente (la empatía y ese puente tendido hacia el congénere), la instancia de docencia-aprendizaje en las sombras, y los aspectos socioculturales que están en juego. No hay receta preconcebida que permita simplificar la medicina al punto de hacer de ella un ejercicio cibernético.

La Medicina es una disciplina en la que se aprende y se enseña en cada paso a lo largo de la vida, lo que no es sinónimo de Ciencia, sino de sabiduría. Tiene como base al método y al conocimiento científico, pero las decisiones que toma se basan en la creación individual del médico sobre la marcha de los asuntos cotidianos, sustentada en una concepción humana de su enfermo. El médico propone hipótesis de trabajo que luego confirma o descarta en la práctica, y así aprende y enseña, pero cada decisión va mucho más allá de una hipótesis. Puede incluir decisiones sobre el destino de los seres humanos como abandonar un tratamiento y dejar morir, como optar entre la paraplejia y la vida, como optar entre un feto o su madre, entre un niño o un viejo. No hay Técnica que permita considerar los aspectos culturales y morales, que están involucrados en todo acto médico.

La propia definición de muerte está influida por la Ciencia y ha ido cambiando en directa vinculación con los progresos científicos y tecnológicos, pero no por ello las decisiones médicas que se toman en la atención de un agonizante tiene como referencia exclusiva a la evidencia científica, sino que involucran aspectos éticos que no han cambiado a pesar de los siglos, y que tienen relación con el “saber narrativo” de Lyotard al que hacíamos referencia. El ser humano es un algo muy complejo que no puede ser trabajado exclusivamente teniendo en cuenta las leyes científicas que rigen la materia.

Viktor Von Weizsaecker (1986-1957), neurólogo e internista alemán considerado el fundador de la antropología médica, en 1927 decía, citado por Luis Chiozza⁽⁹⁾:

“Aprendimos que el cuerpo humano se compone de tejidos y que los tejidos se componen de sustancias químicas. Aprendimos que todo esto se modifica en las enfermedades de acuerdo a la forma y la composición. Ahora podemos emitir un juicio: esto está enfermo. Pero el enfermo puede decir: yo estoy enfermo. ¿Es que una célula puede decir “yo”? ¿Es que una molécula, un átomo, un electrón pueden decir “yo”? ¿Quién es aquel que dice “yo”? Solo nos enseñaron cuestiones acerca de que las cosas son “algo”, no aprendimos nada de cosas que son “alguien”. Pero la consulta comienza con que alguien nos dice “Estoy enfermo”, y nos asombramos de que no nos desconcertemos inmediatamente, dado que no hemos aprendido nada de eso; si fuéramos sinceros deberíamos estar desconcertados”.

Por todo esto, la medicina sigue siendo un Arte con mayúscula, un quehacer humano destinado a lo humano.

Bibliografía

1. Littré E., Gilbert A. Dictionaire de Médiciine de Chirurgie, de Pharmacie et des Sciences qui s´y rapportent. Paris: Librairie J.B. Balliére et files; 1908.

2. Sabato E. El escritor y sus fantasmas. Buenos Aires: La Nación; 2006.

3. Duvignaud J. Sociología del arte. Barcelona: Península; 1969.

4. Díaz, J.P., Díaz Berenguer, A. Medicina y Literatura Una mirada crítica. Montevideo: Graffiti; 1997.

5. Fromm, E. El miedo a la libertad. Barcelona: Planeta, 1993.

6. Lyotard J. La condición postmoderna. Barcelona: Planeta-De Agostini; 1993.

7. Cahn P. Más allá del arte de curar. En: Etcheverry G.J., Buzzi A., Agrest A., Maglio F., Del Bosco G., Ortiz Z., Chiozza L., Krauss A., Martino O., Gherardi C.et al. ¿Por qué ser médico hoy? Puentes entre la formación y la práctica de la medicina. Buenos Aires: Libros del Zorzal; 2009. p. 9-18.

8. Muiños, H. Medicina, una noble profesión. Editorial Científica de la Facultad de Medicina, Montevideo, 1966.

9. Chiozza, Luis. Tratamiento de algo o de alguien En: Etcheverry G.J., Buzzi A., Agrest A., Maglio F., Del Bosco G., Ortiz Z, et al.¿Por qué ser médico hoy? Puentes entre la formación y la práctica de la medicina. Buenos Aires: Libros del Zorzal; 2009. p. 127-38.