Introducción

El objetivo de este artículo es resaltar la vigencia e importancia del uso de los cepillos interproximales en la prevención y mantenimiento de la salud respecto de la caries dental y las enfermedades gingivo-periodontales mediante la recopilación de la evidencia científica disponible.

Método

Para esto, fue realizada una búsqueda bibliográfica que abarcó desde 1965 hasta el año 2018 en bases de datos Pubmed, Scielo, Medline, utilizando descriptores como cepillo interproximal, cepillo interdental, higiene interdental, enfermedades periodontales, caries dental, así como información brindada por los fabricantes de los productos.

Desarrollo

La higiene oral efectiva es un factor crucial para mantener una buena salud oral, la cual está asociada con la salud general y una buena calidad de vida ¹. El biofilm oral, también conocido como placa microbiana, es una comunidad bacteriana compleja que se desarrolla naturalmente en la superficie dental ⁽², sin embargo, si no se desorganiza, existe un cambio gradual en la flora bacteriana de bacterias Gram-positivas a anaerobias Gram-negativas que han sido asociadas con la Enfermedad Periodontal ^(3,4.

La enfermedad gingival inducida por placa es la etapa inicial y reversible de la Enfermedad Periodontal ^3,4,5, aunque no todos los sitios con Gingivitis progresan a Periodontitis. Los profesionales de la salud no son capaces de predecir el nivel o la velocidad de la progresión una vez que la enfermedad está instalada ^3,4,6 lo cual hace la prevención y el tratamiento de la Gingivitis necesarios ^3,4. La desorganización mecánica diaria del biofilm oral, por medio del cepillado dental, sigue siendo el método primario de autocuidado para alcanzar y mantener la salud oral debido a que estudios han demostrado que las bacterias dentro del biofilm están protegidas de los agentes antimicrobianos administrados oralmente ^7,8,9.

La prevención primaria de la enfermedad periodontal incluye intervenciones educacionales para la misma y sus factores de riesgo relacionados, así como la desorganización de la placa por el paciente y remoción profesional mecánica de biofilm y cálculo. Como tal, la óptima higiene oral requiere una motivación apropiada del paciente, herramientas adecuadas e instrucción de higiene oral profesional ¹⁰.

El cepillado dos veces por día con pasta fluorada es hoy en día una parte integral de la rutina de higiene oral de la mayoría de las personas de la sociedad occidental. Sin embargo, estudios clínicos demuestran que la mayoría de los individuos no son capaces de alcanzar un control total de biofilm en cada limpieza ¹⁰.

El cepillado por sí solo no alcanza las áreas interproximales de los dientes, resultando en importantes zonas que permanecen sin limpiar. ^{6,10,11,12,14}.

De acuerdo a las normas ISO 16409, el cepillo interdental o interproximal es un dispositivo de accionamiento manual formado por filamentos que están insertados en una base, previsto para la limpieza de las superficies interdentales.

La buena higiene interdental requiere de un dispositivo que pueda penetrar entre dientes adyacentes, ya que la Gingivitis usualmente comienza interdentalmente. ^{6,10,11,12-14}.

El área interdental, al ser expuesta a la inflamación inicial de la papila presenta condiciones locales que permiten el establecimiento y la maduración de la biopeliculas orales, que favorecen el desarrollo de la Enfermedad Periodontal ¹⁵.

Ya que la Enfermedad Periodontal y la caries dental son más prevalentes interproximalmente, el uso adicional de dispositivos de higiene interdental debe ser altamente recomendado ⁽¹⁶.

El hilo dental ha sido usado por muchos años en conjunto con el cepillado para la remoción de placa dental entre los dientes. Sin embargo, luego del desarrollo de los cepillos interdentales muchas personas los han encontrado como una alternativa de uso más sencillo que el hilo dental, siempre que haya espacio suficiente entre los dientes ^{(1,17,18,24,25}.

El cepillo interdental se ha convertido en una herramienta invaluable en el autocuidado de los pacientes periodontales (en los cuales hay una alta prevalencia de pérdida de papila), con implantes dentales, con rehabilitaciones de prótesis fija así como los que se encuentran bajo tratamiento ortodóncico. Su indicación no es sólo en etapas iniciales del tratamiento, sino que también juega un rol en el mantenimiento de la salud oral a largo plazo.

Estudios han demostrado su efectividad en la reducción de placa e inflamación en espacios interproximales y bajo dispositivos de ortodoncia, en comparación con el cepillado y el hilo dental ^{(18,19,20,21,22,23}. Además se ha comprobado que remueve placa hasta 2-2,5 mm del margen gingival ²².

Es importante enfatizar, no sólo la importancia de la colaboración del uso de este tipo de implemento, sino su adecuada indicación por parte del profesional tratante.

Existen varias presentaciones de cepillos interproximales. Tantos que el proceso de elección puede ser abrumador para el paciente. Debido a ello, es recomendable, que los profesionales integrantes del eqipo de salud bucal, indiquen específicamente cual cepillo es el mejor indicado en cada caso en particular e insista en la importancia de su uso en la cita de mantenimiento como parte de la remotivación de higiene.

En el mercado podemos encontrar cepillos interdentales rectos o angulados, de mango rígido o flexible, con puntas intercambiables o pequeños, punta con forma triangular, cónica, cilíndrica o en forma de diábolo. Un ensayo clínico de grupos cruzados Larsen et al. 2017 compararon la efectividad de cepillos interdentales cónicos y cilíndricos en la remoción de placa interproximal y concluyeron que con respecto a las superficies próximo-linguales, los cepillos cónicos fueron menos efectivos. En el resto de las superficies (proximal y próximo-vestibular) no hubo diferencias significativas ²⁶.

Para algunos pacientes con destreza limitada puede ser conveniente la indicación de un cepillo con mango grueso o la adaptación del mismo. Para aquellos que necesiten limpieza interdental en el sector posterior un cepillo angulado o flexible puede ser la mejor opción.

Con respecto al tamaño, el cepillo debería de entrar de manera ajustada en el espacio interproximal sin requerir fuerza excesiva para su aplicación. Los pacientes pueden requerir varios tamaños para diferentes sitios y aunque esto puede ser confuso y tedioso al principio, no lleva mucho tiempo hasta que su uso se convierte en un hábito saludable y es llevado a cabo fácilmente. Por lo tanto, es muy importante guiar al paciente durante el proceso de selección del cepillo interproximal adecuado.

El mercado internacional ofrece una amplia variedad de marcas con diámetros que van desde 0.4 mm a 2.2 mm GUM®; TePe® ; Interprox® ; Pico Jenner®; etc).

En las figuras 1 - 3 se encuentran ejemplos de modelos disponibles en el mercado uruguayo

El tamaño del cepillo elegido debe ser aquel que mantenga contacto con las superficies interproximales de los dientes adyacentes. Es probable que en el transcurso del tratamiento, a medida que los tejidos periodontales reducen su inflamación el paciente deba aumentar el diámetro del cepillo.

Los cepillos interdentales deberían tener un tiempo útil, si son utilizados adecuadamente, de aproximadamente una semana, esto depende de la calidad del cepillo y la técnica utilizada. Una vez que se constate el deterioro de las cerdas o el debilitamiento o torción del alambre, el mismo debe ser descartado y sustituido por uno nuevo.

Los cepillos interdentales deben de ser insertados suavemente para no lesionar los tejidos en el proceso de cepillado y que el mismo pueda ser eficaz por más tiempo. La inserción comienza en el espacio interdental por vestibular con movimientos circulares hasta que alcance el otro lado lingual o palatino y ahí hacer movimientos horizontales. Siempre se debe enjuagar el cepillo entre un espacio interdental y otro. En áreas posteriores donde los tejidos vestibulares y palatinos/linguales están en diferentes niveles, el mismo se puede curvar sutilmente para que su punta no impacte con el tejido del lado opuesto, resultando en una lesión accidental de los tejidos blandos (Figuras 4 y 5).

Su uso durante el tratamiento ortodóntico (Fig. 6) trae grandes beneficios ya que los dispositivos de ortodoncia son grandes retenedores de placa. Se aconseja su uso alrededor de los cuatro lados del bracket (Fig. 6) y con especial cuidado bajo tubos bucales (Fig. 7) y hooks (Fig. 8, 9 y 10).

Luego de su uso, el cepillo debe de ser lavado por arrastre bajo agua corriente y se debe dejar secar en un espacio limpio.

Discusión

Slot et al. ²⁷ en su revisión sistemática evaluaron la efectividad de los cepillos interproximales en parámetros de inflamación periodontal y concluyeron que el cepillo interdental remueve más placa que el cepillado sólo, o cepillado más hilo o palillos interdentales, la reducción de la profundidad de sondaje fue más marcada con el cepillo interdental, pero no hubo diferencias en los índices de inflamación gingival comparados con el hilo dental.

Hasta la fecha, dos revisiones sistemáticas realizadas por Hennequin-Hoenderdos et al. 2017 ²⁸ y Abouassi e tal. 2014 ²⁹ compararon la efectividad de cepillos interdentales y dispositivos de limpieza interdental de goma y concluyeron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la inflamación gingival y reducción de índices de placa a nivel interdental.

Una revisión sistemática realizada por Bock et al. ⁽³⁰ no encontró diferencias significativas entre el uso de cepillo interdental y cepillo unipenacho en pacientes bajo tratamiento ortodóncico, pero sí en términos de preferencia de uso, ya que los pacientes prefirieron el uso del cepillo interdental.

Conclusiones

El mejor cuidado para cada paciente no se encuentra solamente en el juicio del clínico o en la evidencia científica sino en el arte de combinar las dos mediante la interacción con el paciente para encontrar la mejor opción para cada individuo ⁽¹¹.

Actualmente, existe una amplia gama de tratamientos disponibles con el objetivo de restaurar la estética y función perdida a nuestros pacientes. Los resultados alcanzados actualmente en el área de la ortodoncia, implantología y rehabilitación son extraordinarios. Sin embargo, no debe de ser dejada de lado la importancia de la prevención de caries y de enfermedades gingivo periodontales, evitando nuevas enfermedades y recidivas de las enfermedades ya tratadas.

Se debe enfatizar que la mayoría de las enfermedades orales más prevalentes tal como Caries y Enfermedad Periodontal, son eficazmente prevenidas con un programa adecuado que involucra la educación oral y general y un estricto programa de mantenimiento.

La correcta selección y uso de dispositivos de higiene oral es parte de este proceso.

La responsabilidad de educar a las generaciones actuales y futuras sobre la importancia del cuidado oral, y cómo este puede tener repercusiones en la salud general, es del profesional odontológico.

De ser necesaria la aplicación de cualquier tratamiento sofisticado, el mismo debe ser acompañado de un mantenimiento post-tratamiento adecuado.