Introducción

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por una bacteria llamada Treponema pallidum, cuyo único huésped natural es el ser humano ^1,2. Su principal sitio de inoculación son los órganos genitales aunque, debido a las nuevas prácticas sexuales, esta bacteria tiene tropismo por las áreas de la cavidad oral y región anal ^3-5. También se puede dar transmisión de la madre al feto durante el embarazo o durante el parto ^6,7. Existe un alto riesgo de infección al compartir jeringas por el uso de drogas ⁸. Pocos casos de transmisión por transfusiones sanguíneas han sido reportados ^1,8.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la sífilis es considerada un problema de salud pública a nivel mundial, formando parte de las ocho ETS con mayor incidencia ⁷.

Como la aparición de síntomas es muy variable y esta enfermedad cursa con periodos prolongados de latencia, la mayoría de las veces las personas ni siquiera se dan cuenta que tienen sífilis. El desconocimiento, conlleva a la propagación de la enfermedad, motivo por el cual es una infección tan importante de diagnosticar y tratar ⁹.

La sífilis sin tratamiento es una enfermedad crónica ^10,11. El tratamiento de elección es la penicilina G benzatina, la dosis y la duración, dependerán del estadio de la enfermedad y de las manifestaciones clínicas del paciente ^5,10.

El objetivo de este trabajo es presentar el caso de una lesión sifilítica en cavidad oral con alta sugerencia clínica de carcinoma de células escamosas, y evidenciar la importancia de un diagnóstico preciso y rápido, ya que así, aumenta la eficacia de la estrategia de tratamiento no solo para el paciente sino para las parejas sexuales del mismo y evitar más contagios.

Antecedentes

Los síntomas varían en las diferentes etapas; la sífilis primaria se manifiesta generalmente por una única úlcera (chancro) en el lugar de la inoculación, se da generalmente entre 9 a 90 días luego del periodo de incubación y tarda aproximadamente 3 semanas para desaparecer espontáneamente, aunque se han reportado periodos hasta de 8 semanas ^3,5,12. El chancro es indoloro, altamente contagioso y puede pasar desapercibido ^5,13.

Si no se la trata, la enfermedad progresa a la etapa secundaria que puede causar una erupción cutánea que aparece en diferentes partes del cuerpo, entre 2 y 12 semanas luego de desaparecer el chancro (en algunos casos aún está presente) ^1,14. Es muy indicativo de sífilis secundaria el observar eritemas en las palmas de las manos y plantas de los pies ^5,13. Además, se pueden observar una variedad de lesiones en boca, las cuales, son más comunes en esta fase que en la primaria ³.

Se le ha llamado “la gran imitadora” porque la sífilis tiene tantos síntomas posibles, muchos de los cuales se parecen a los de otras enfermedades ¹⁵. Las lesiones en la mucosa oral son bastante variables y simulan patologías como liquen plano, úlcera eosinofílica, linfoma, sialometaplasia necrotizante y carcinoma oral de células escamosas (COCE) ¹⁶.

La etapa terciaria se manifiesta como úlceras perforantes que reciben el nombre de goma sifilítico que pueden culminar en una neurosífilis o sífilis cardiovascular ^11,14.

La infección puede tener periodos de latencia (ausencia de síntomas y/o signos) entre las etapas secundaria y terciaria, en los que se diagnostica únicamente por pruebas serológicas ¹⁷.

Descripción del caso

Hombre de 31 de años, nicaragüense, privado de libertad que es traído a la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica (UCR) con la queja principal de lesión en labio inferior de aproximadamente 2 meses de evolución. En el interrogatorio directo no reporta antecedentes ni contraindicaciones sistémicas. No toma medicamentos actualmente. Refiere ser fumador crónico de 30 cigarrillos al día desde los 16 años. Al preguntar por su actividad sexual refiere ser soltero, bisexual y reconoció prácticas de sexo oral con varones no protegidas.

Al realizar el examen clínico se observó bermellón inferior reseco y fisurado, a nivel de mucosa labial inferior derecha úlcera de 3 x 4 cm, bordes muy indurados asociados a zonas erosivas y fondo cubierto por una seudomembrana amarillenta, dolorosa a la palpación y al roce con los dientes, refiere que inició más pequeña, pensó que se había mordido o lastimado, pero no sanó más bien ha crecido en 2 meses (Figura 1A). En cuello en el nivel III derecho presentaba dos adenopatías de 2 cm, tipo ovoide y dolorosas a la palpación, tiempo de evolución dos días. No se observaron alteraciones de contorno facial ni en piel (Figura 1B).

Figura 1: A. Úlcera en mucosa labial inferior derecha, de 3 x 4 cm, bordes indurados asociados a zonas erosivas y fondo cubierto por una seudomembrana amarillenta. B. Dos adenopatías de 2 cm, tipo ovoide en el nivel III de cuello lado derecho. 

Tomando en cuenta los hallazgos encontrados se establece el diagnóstico clínico de COCE vs chancro sifilítico; se procedió a enviar ultrasonido (US) de cuello con biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) y exámenes de laboratorio: hemograma completo, VDRL (por sus siglas en inglés, Venereal Disease Research Laboratory) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Resultados del US cuello presencia de dos adenopatías en el nivel III miden 22 mm y 18 mm, con ausencia de hilio y BAAF negativa por células malignas, compatible con adenopatía reactiva. Pruebas de sangre VIH negativo, VDRL positivo, se le realizó FTA-Abs (fluorescente treponemal antibody absortion) y el resultado fue positivo.

Con el diagnóstico definitivo de sífilis fue referido a la Caja Costarricense del Seguro Social y le enviaron tratamiento con penicilina 2.4 millones de unidades, intramuscular dosis cada 8 días por 3 semanas. También se le solicitó que todas sus parejas se realizaran el examen de sangre para descartar sífilis.

La lesión se curó dentro de una semana de tratamiento (Figura 2). Se realizó seguimiento con examen de sangre VDRL negativo a los 3, 6, 12 y 24 meses, refirió funcionalidad bucal y confort, está libre de lesiones.

Figura 2: Control a los 8 días de iniciado el tratamiento donde se observa ya sana la zona donde estaba la lesión 

El paciente brindó por escrito su consentimiento libre e informado para la publicación del caso.

Discusión

Se ha observado un incremento en la tasa de casos de sífilis reportados en todo el mundo ⁹, según la OMS con un estimado de 5.6 millones de casos nuevos cada año ¹⁸. En nuestro país el grupo etario más afectado es el de 20-65 años y según género el masculino es el que presenta mayor número de casos ¹⁹.

Se ha reportado que las poblaciones de riesgo son hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, las trabajadoras del sexo y sus clientes, personas que tienen numerosas parejas sexuales, transgénero o que ya tienen una ETS ^7,20,21. Por otro lado, existen poblaciones vulnerables, como lo son los adolescentes, niños y jóvenes que viven en las calles, presos y consumidores de drogas ⁷. Lo antes descrito, concuerda con nuestro caso donde el paciente era un hombre, privado de libertad, teniendo sexo con hombres y mujeres.

El Treponema pallidum entra por la mucosa o piel erosionada y se empieza a dividir en el lugar de inoculación produciendo la sífilis primaria ⁵. Después de un periodo de incubación que de promedio dura 21 días (rango entre 9 y 90 días) ¹¹; aparece la lesión primaria, un chancro indurado e indoloro, de base limpia, bordes firmes y sobre elevados, siendo rico en treponemas. Generalmente se acompaña de linfadenopatía local ¹ o regional ¹³. En nuestro caso el chancro sifilítico se localizaba en mucosa labial inferior, por lo que la inoculación se debió a práctica de sexo oral; el paciente estaba asintomático, pero presentaba adenopatía no supurativa en cuello.

Por la apariencia de nuestro caso debemos recordar su similitud con el COCE, el cual, ha sido considerado un cáncer más ligado a los varones, se ha reportado que más del 90% de los pacientes con cáncer bucal han sido fumadores ²². En estadios avanzados puede presentarse como un tumor grande con o sin ulceraciones, úlcera profunda con una superficie vegetante irregular, bordes elevados y un infiltrado duro de los tejidos bucales; propenso a la rápida diseminación hacia los nodos linfoides y a la metástasis ²³. Lo anterior concuerda con el caso en estudio, es decir, clínicamente alta sospecha de un COCE; por lo cual es de suma importancia la habilidad del entrevistador para hacer diagnóstico diferencial con sífilis.

Para un diagnóstico temprano de sífilis, se necesitan detalles de la historia sexual y del uso de drogas, información que las personas no suelen brindar de manera voluntaria y fácil ²⁴. Un buen examen físico, en el cual hay conocimiento de las manifestaciones clínicas, es de gran importancia al igual que las pruebas de laboratorio que se utilicen y su debida interpretación para completar el diagnóstico de sífilis ².

Entre las pruebas de escrutinio o no treponémicas, están RPR (Rapid Plasma Reagin) y VDRL. Estas pruebas son fáciles y rápidas de realizar. Su gran valor está en que pueden distinguir entre una infección activa y una anterior, pero su desventaja es su baja especificidad en ciertas etapas de la enfermedad, llevando a falsos positivos ^6,11,17. Por esta razón, se requiere de una prueba confirmatoria, entre las cuales están CMIA (chemiluminescence immunoassay), HTPA (Treponema pallidum hemaglutination) y APTP o FTA-Abs, debido a que estas pruebas detectan anticuerpos, permanecen positivas para toda la vida y no distinguen una infección activa de una tratada, por tal razón deben realizarse en conjunto con una prueba presuntiva ^6,17. En nuestro caso el VDRL y el FTA-ABS fueron las pruebas diagnósticas de sífilis que se utilizaron.

Se recomienda que, hombres que tienen sexo con otros hombres, se realicen la prueba anualmente y, si hay más factores de riesgo asociados, como numerosas parejas o sexo combinado con drogas ilícitas, realizar la prueba cada 3 meses ^13,24.

Debido a que clínicamente puede confundirse con diferentes estados patológicos de la cavidad bucal tales como tuberculosis oral, ulceraciones aftosas, linfomas, sialometaplasia necrotizante, COCE, entre otros ^16,25-27, y sobre todo cuando la lesión es el único signo de la enfermedad puede ser necesario realizar una biopsia, en la cual, un infiltrado inflamatorio rico en células plasmáticas debe sugerir el diagnóstico, lo que induce al estudio inmunohistoquímico con anticuerpo anti-Treponema, donde es posible observar las espiroquetas para confirmar sífilis ^28,29. Así mismo, es de utilidad el uso de BAAF de los nodos linfoides afectados, que en nuestro caso permitió descartar malignidad y confirmar una adenopatía reactiva, que sumada a las pruebas serológicas se obtuvo el diagnóstico definitivo de sífilis.

La Penicilina G parenteral es la droga de elección en todas las etapas de la enfermedad dado que la eficacia es máxima y no existe resistencia ¹⁰. Es responsabilidad del profesional en salud, dar seguimiento al tratamiento con la intención de ver la respuesta del paciente al mismo; así como dar tratamiento a las parejas sexuales del paciente que ha tenido en los últimos 90 días ^20,30. Si las parejas sexuales son más allá de los 90 días, se recomienda realizarles las pruebas de laboratorio para confirmar si están infectadas o no; en caso afirmativo, dar tratamiento ^10,20,30. En nuestro caso ambas partes fueron abordadas.

La práctica del sexo oral y el uso de drogas ilícitas ha ido en aumento, sobre todo entre los adolescentes, probablemente como una manera segura de evitar embarazos, sin preocuparse o tener la información adecuada sobre los riesgos y las consecuencias de las lesiones orales altamente infecciosas ocasionadas por las ETS ^4,11,24,31.

La OMS tiene en curso (periodo 2016-2021) una estrategia mundial para disminuir radicalmente las ETS y las muertes relacionadas a estas ⁷. La meta para el 2030 es reducir en un 90 % la incidencia de sífilis a nivel mundial (32). Para ello, se requiere que cada país defina las poblaciones específicas más afectadas, además de contar con apoyo político y recursos para mantener las medidas de una manera sostenible ^7,33.

Este reporte de caso resulta importante porque se diagnosticó de forma temprana la sífilis. Además, es un claro ejemplo que el trabajo en equipo con otros especialistas del área de la salud es fundamental.

Conclusiones

Es de suma importancia que los profesionales del área de la salud y en especial los odontólogos se familiaricen con esta patología. Se demuestra la importancia de mantener sospecha de infección sifilítica cuando un paciente presenta linfoadenopatía y una lesión oral.

El rápido diagnóstico y manejo correcto en nuestro caso permitió una pronta atención y recuperación del paciente, así como a sus parejas sexuales evitando que se infectaran más personas y se afectara su calidad de vida.

El asesoramiento puede mejorar la capacidad de las personas para reconocer los síntomas de las ETS, con lo que aumentarán las probabilidades de que soliciten atención o alienten a sus parejas sexuales a hacerlo.