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Introducción
El blanqueamiento dental es el intento más conservador de restablecer el color normal de los dientes y presenta ventajas indiscutibles tales como: evitar el desgaste de la estructura dentaria en comparación con otros procedimientos, obtener resultados estéticos satisfactorios comprobados a largo plazo, además de ser eficiente, relativamente sencillo y barato cuando comparado al tratamiento protésico 1,2,3,4,5. Y en casos de fracaso, no impide que terapias adicionales más invasivas sean realizadas, como carillas o coronas totales 6.
Factores como trauma, calcificaciones pulpares, técnicas terapéuticas inadecuadas y fallas en la realización del tratamiento endodóntico (materiales obturadores como conos de gutapercha y cementos endodónticos) cuando dejados en el interior de la cámara pulpar, luego de finalizar el tratamiento endodóntico pueden conllevar a cambios cromáticos 5,7,8,9,10.
Los primeros reportes en la literatura acerca del uso de agentes blanqueadores datan de 1860, y el uso de diferentes sustancias, dentro de las cuales figuran: cloruro de calcio, cloro, cloruro de aluminio, ácido oxálico, dióxido de azufre, hipoclorito de sodio, entre otros 1. El mercado ofrece agentes blanqueadores a base de peróxido de hidrógeno de 30% a 35%, que puede ser utilizado separadamente o asociado al perborato de sodio 3,5,11.
Una de las mayores preocupaciones en relación al blanqueamiento dental en dientes tratados endodónticamente es la posible aparición de reabsorción cervical externa 10,12. Además de esta, otros posibles efectos indeseables son: reducción de la resistencia a la fractura y reducción de la microdureza dentinária en relación con la sobreexposición dentaria a estas sustancias en elevadas concentraciones y/o por largos periodos13.
El presente trabajo presenta el reporte de dos casos clínicos describiendo las técnicas utilizadas para el blanqueamiento dental frente al oscurecimiento de dientes tratados endodónticamente en individuos regularmente matriculados en el Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo visto las exigencias estéticas de los pacientes.
Antecedentes
La presencia de elementos dentarios oscurecidos rompe la armonía de color de la sonrisa, lo que lleva a los pacientes a las terapias que devuelvan el color natural a dichos dientes. En los casos de dientes tratados endodónticamente y con cambio cromático, los tratamientos son diversos, sin embargo, el blanqueamiento dental se presenta como primera opción 6.
La indicación del blanqueamiento dental en dientes no vitales debe ser criteriosa, evaluandose: presencia de restauraciones extensas o remanente insuficiente, líneas de fractura del esmalte, oscurecimiento por tetraciclina, calidad del tratamiento endodóntico, presencia de lesiones periapicales, reabsorciones externas e internas, causa y tiempo del cambio cromático y grado de oscurecimiento 7,9,14.
Dentro de las intervenciones odontológicas, la extirpación de la pulpa provoca la hemorragia en la dentina, donde la sangre penetra en los túbulos dentinários y después se descompone; si el tejido pulpar no es completamente removido durante el tratamiento endodóntico, este puede llevar a la decoloración. Cuando el hipoclorito de sodio y la clorhexidina se mezclan se producen precipitados marrones-rojizos, que pueden causar cambio cromático, por lo que es necesario la neutralización con suero fisiologico o solución salina esteril entre el uso de estos irrigantes. A pesar de que el agregado de trióxido mineral (MTA) posee excelente biocompatibilidad, este material blanco o gris puede causar decoloraciones indeseables8.
Los agentes blanqueadores más utilizados en el blanqueamiento dental en dientes despulpados son el peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida y el perborato de sodio asociado con el agua destilada, suero fisiológico o al peróxido de hidrógeno a 35%. Sin embargo, el empleo del perborato de sodio con agua destilada o suero fisiológico es más efectivo y seguro cuando comparado al peróxido de hidrógeno, considerado cáustico 5,15,16.
El blanqueamiento para ser un procedimiento seguro, algunas condiciones deben ser respetadas: aislamiento absoluto correcto y completo de los tejidos blandos (gingivales, labios, mejillas, para protegerlos de posibles quemaduras 17,18,19,20.
Una de las mayores preocupaciones en relación al blanqueamiento dental en dientes tratados endodónticamente es el ph y la alta permeabilidad de los agentes blanqueadores. Cuando estos alcanzan los tejidos periodontales, a través de los túbulos dentinários, pueden generar alteración en la región de la unión amelocementária. Esto puede causar una reacción inflamatoria generada por la desnaturalización de la dentina; dicha dentina puede ser considerada un tejido diferente, siendo reconocido como un cuerpo extraño, consecuentemente pudiendo producir la reabsorción conocida como reabsorción cervical externa (1,12,14,19,21. Esta reabsorción es asintomática y es generalmente diagnosticada mediante radiografía de rutina o también mediante el examen clínico que revela hinchazón de la papila y respuesta positiva durante la percusión (22.
Por lo tanto, es fundamental la confección de una barrera en la región cervical del diente, insertada en el nivel del límite amelocementário, entre el material obturador (gutapercha) y el espacio de la cámara pulpar, impidiendo la penetración de bacterias y previniendo la extrusión del agente blanqueador hacia el ápice o al periodonto, que podrían causar la reabsorción cervical. El cemento de ionómero de vidrio es el material más utilizado en la confección de ese tampón por poseer también un mejor costo-beneficio, entre otras ventajas6,14,19.
Varias técnicas de blanqueamiento dental son descritas en la literatura y pueden ser clasificadas en dos grupos: de acuerdo con el local (interno o externo) o de acuerdo con el tiempo de permanencia del agente blanqueador (inmediata, mediata y mixta (15. La gran diferencia entre estas técnicas es el método que los compuestos químicos blanqueadores liberan el oxígeno activo. En la técnica mediata o walking bleach, el agente blanqueador es colocado en el interior de la cámara pulpar y permanece por tres a siete días, siendo necesario su cambio hasta la obtención del color deseado, no sobrepasando cuatro sesiones. Esta técnica se considera la de menor riesgo de causar reabsorción cervical externa. Ya en la técnica inmediata, el agente blanqueador es aplicado en la cámara pulpar y en la superficie externa del diente y dejado por un periodo aproximado de 45 minutos. Los agentes blanqueadores son agentes oxidantes fuertes, reaccionan con los compuestos de pigmento formados por macromoléculas de carbono. A través de la oxidación, estas moléculas se convierten en compuestos de menor peso molecular (dióxido de carbono y agua) y, por lo tanto, los pigmentos se difunden a través de los tejidos mineralizados, con una acción aclarante por oxidación 9,10,12,19.
Después de lograr el efecto blanqueador deseado, el diente debe recibir una medicación con hidróxido de calcio, previamente a la restauración definitiva, por un periodo de 7-14 días con el objetivo de alcalinizar el medio y esperar el tiempo de liberación del oxígeno residual. Dicho tiempo es necesario para promover un sellado eficaz y evitar microfiltración, ya que esos residuos pueden inhibir la polimerización de los materiales adhesivos 5,10,14,15,19.
A continuación, se presentan dos casos clínicos, consideraciones y resultados obtenidos.
Reporte de Caso Clínico 1: individuo de sexo masculino, 23 años, con Síndrome de Treacher Collins registrado en el Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), reportó cambio cromático en el canino inferior izquierdo (33) (Fig. 1, A), constatado en el examen clínico, así como también ausencia de sintomatología dolorosa. Se observó en el examen radiográfico tratamiento endodóntico satisfactorio (Fig. 1, B). Se procedió a la ejecución del blanqueamiento dental interno mediante la técnica mixta, fue seleccionado el color usando la escala VITA (Wilcos do Brasil, Petrópolis RJ, Brasil), (color A4), y foto intrabucal (Fig. 1, C), aislamiento absoluto (Fig. 1, D), seguido de acceso a la cámara pulpar usando la fresa diamantada nº 1012 (KG Sorensen Ind. Com. Ltda, Barueri, Brasil), desobturación endodóntica de aproximadamente 3 mm de profundidad del material obturador con condensadores nº 2 calentados en la entrada del conducto radicular, limpieza de la cavidad y confección del tampón cervical (Figura, E) con cemento ionómero de vidrio (FGM, Joinville, SC, Brasil). Luego se realizó el ataque ácido de la cámara pulpar con ácido fosfórico 37% (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil) durante 30 segundos, removido lavando con agua abundante por 60 segundos y secado con chorro de aire. Dicho paso es realizado para eliminar el "smear layer”, abrir los túbulos dentinarios y, así aumentar la permeabilidad de la dentina al agente blanqueador. El gel peróxido de hidrógeno 35% (Whiteness HP, FGM, Joinville, SC, Brasil) se manipuló siguiendo las orientaciones del fabricante y colocado en el interior de la cámara pulpar y en la cara vestibular con el auxilio de un microbrush tamaño medio (KG Sorensen Ind. Com. Ltda, Barueri, Brasil) por 45 minutos (Figs 1, F y G); el gel se removió con agua durante 1 minuto y luego se manipuló una pasta compuesta de perborato de sodio granular (Pharmácia Specífica, Bauru, SP, Brasil) con suero fisiológico estéril en un vaso Dappen estéril, y con el auxilio de una espátula de inserción la pasta se colocó en el interior de la cámara pulpar y acomodada uniformemente (Fig. 1, H), el diente se selló con cemento ionómero de vidrio (FGM, Joinville, SC, Brasil). Al pasarsiete días, se observó resultado satisfactorio (Figs. 1, I y J) al compararse con el aspecto del inicio del blanqueamiento dental. El diente recibió el medicación con pasta de hidróxido de calcio Calen (sswhite Duflex, São Cristovão, RJ, Brasil) y la restauración provisional con cemento de ionómero de vidrio (FGM, Joinville, SC, Brasil). Paciente se quejó de la coloración amarillenta de los demás dientes y entonces, fue referido para el blanqueamiento externo en el sector de Odontología Estética del HRAC/USP y restauración definitiva.
Reporte de Caso Clínico 2: individuo de sexo masculino, 30 años, con Síndrome de Apert, registrado en el HRAC/USP; reportó cambio de color en el diente superior izquierdo (22) (Fig. 2, A y B), observado en el examen clínico, así como también ausencia de sintomatología dolorosa. En la radiografia se observó tratamiento endodóntico insatisfactorio (Figura 2, C). Se realizó el retratamiento endodóntico (Fig. 2, D y E) con necesidad de confección de un tampón apical con MTA (Fig. 2, F) (Angelus Ind. De Produtos Odontológicos S/A, Londrina, PR, Brasil). Transcurridos 6 meses de haber finalizado el retratamiento; fue iniciado el blanqueamiento dental interno mediante la técnica inmediata: el registro del color fue solo la realización de la foto intrabucal (Fig. 2, B), ya que el color del diente no se identificó en la escala VITA (Wilcos do Brasil, Petrópolis, RJ, Brasil) por ser más oscura. Se colocó entonces el aislamiento absoluto, seguido del acceso a la cámara pulpar mediante el uso de la fresa diamantada nº 1012 (KG Sorensen Ind. Com. Ltda, Barueri, Brasil), desobturación endodóntica con condensadores nº 2 entrada del conducto radicular, limpieza de la cavidad y confección del tampón cervical con resina fotopolimerizable surefil SDR flow (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil) (Fig. 2, G). Luego se realizó el ataque ácido de la cámara pulpar con ácido fosfórico 37% (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil) durante 30 segundos y se removió con lavado abundante con agua por 60 segundos y secado con chorro de aire. El gel peróxido de hidrógeno 35% (Whiteness HP, FGM, Joinville, SC, Brasil) se manipuló siguiendo las instrucciones del fabricante y colocado en el interior de la cámara pulpar y en la cara vestibular (Fig. 2, H y I) con el auxilio de un microbush tamaño medio (KG Sorensen Ind. Com. Ltda, Barueri, Brasil) con una aplicación de 45 minutos, el gel se removió después del lavado con agua durante 1 minuto, se realizó una segunda aplicación por 25 minutos y se selló con resina surefil SDR flow (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil). En la segunda sesión se realizaron de igual forma el aislamiento absoluto, barrera cervical con Top Dam (FGM, Joinville, SC, Brasil), ataque ácido, lavado y secado, el gel peróxido de hidrógeno 35% (Whiteness HP, FGM, Joinville, SC, Brasil) se manipuló siguiendo las orientaciones del fabricante e insertado en el interior de la cámara pulpar y en la cara vestibular con el auxilio de un microbush tamaño medio (KG Sorensen Ind. Com. Ltda, Barueri, Brasil) realizándose la primera aplicación por 15 minutos, luego de removerse el gel, la segunda aplicación se realizó por igual periodo, solo externamente limitada a la región cervical. Se logró resultado satisfactorio (Fig. 2, J y k) al compararse con el aspecto del inicio del blanqueamiento y restauración provisional con resina surefil SDR flow (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil). En el regreso, el paciente fue referido al sector de Odontología Estética donde fue realizada la restauración definitiva.
Discusión
Uno de los principales motivos de la insatisfacción estética es el cambio cromático de uno o más dientes, llevando a la búsqueda por un tratamiento que restablezca las características naturales y la armonía de la sonrisa 19,23. Sin embargo, compete al profesional el diagnóstico y la etiología del cambio cromático para la planificación clínica, selección del material y éxito clínico del tratamiento blanqueador 24.
La presencia de diferentes materiales a menudo empleados en la obturación endodóntica en la cámara pulpar promueve considerable descoloración, siendo más intensa en el tercio cervical. Eso ocurre por el corte indebido de la obturación que debe ser realizado a nivel igual o debajo de la línea amelocementaria 6,11, siendo esta la causa principal del oscurecimiento dental de los casos clínicos aquí descritos.
El blanqueamiento de dientes no vitales está contraindicado en situaciones de dientes con superficie vestibular ampliamente restaurada o cariada, presencia de grietas dentales, restauraciones deficientes y tratamiento endodóntico insatisfactorios. Dientes intensamente oscurecidos por muchos años poseen pequeño chance de éxito de reversibilidad de color, siendo necesaria, en algunas situaciones, la proposición de alternativas protéticas o restauradoras 13. Por lo tanto, después del análisis de las condiciones clínicas, en el caso 1 las condiciones eran favorables para el inicio del blanqueamiento sin cualquier intervención endodóntica ya en el caso 2 se indicó el retratamiento endodóntico y, después, el blanqueamiento interno.
El peróxido de hidrógeno (H2O2) es el principal agente blanqueador empleado. Es un radical libre, térmicamente inestable, de bajo peso molecular, que penetra en el esmalte y en la dentina a través de la difusión y alcanza el periodonto siendo citotóxico 6,7,25. Esa penetración del peróxido de hidrógeno fue significativamente más alta en dientes donde había defectos en el cemento y/o gap entre cemento y el esmalte en la unión cemento-esmalte 1,14.
Para prevenir casos de reabsorción cervical externa, que pueden ser causadas por el blanqueamiento interno de dientes no vitales, se debe evitar el uso de calor (técnica termocatalítica) y es esencial hacer un correcto sellado cervical.
El sellado cervical consiste en una barrera mecánica colocada en el nivel del límite amelocementário, entre el material obturador (gutapercha) y el espacio de la cámara pulpar, donde se colocará el agente blanqueador. Su función es impedir la penetración de bacterias o la difusión de moléculas del agente blanqueador en dirección al ápice o al periodonto, vía túbulos dentinários 6. Ante lo expuesto, optamos por utilizar el cemento de ionómero de vidrio para la confección del tampón cervical en el caso 1 y la resina surefil SDR flow para el caso 2.
En los casos aquí descritos fueron seleccionadas técnicas diferentes, pues en el caso 1 el paciente tenía disponibilidad y posibilidad de regresar periódicamente para realizar el blanqueamiento, entonces se optó por la técnica mixta, donde además de la aplicación del gel blanqueador durante la sesión endodóntica, tanto en la cámara pulpar como externamente a la cara vestibular del diente, se aplicó una pasta con agente blanqueador internamente en la cámara pulpar y permaneció por siete días. Según la literatura es recomendado que el agente blanqueador sea cambiado o revaluado cada 7 dias, en vista que el paciente del caso clinico 2 no tenia la posibilidad de regresar para los cambios semanales se realizaron dos sesiones mediante la técnica inmediata, evitando así que el paciente retorne a su ciudad de origen con el agente blanqueador en el interior del diente.
Los agentes blanqueadores más utilizados en el tratamiento de blanqueamiento es el peróxido de hidrógeno, el peróxido de carbamida y el perborato de sodio, este último puede ser asociado con agua destilada, suero fisiológico o al peróxido de hidrógeno 35%. Sin embargo, el empleo del perborato de sodio con agua destilada o suero fisiológico es más efectivo y seguro que con el peróxido de hidrógeno que es extremamente cáustico 7,26. Por estas consideraciones, el caso 1, en el cual se realizó la técnica mixta, el perborato de sodio fue asociado al suero fisiológico en forma de pasta.
La efectividad de la acción de la pasta blanqueadora también depende del material utilizado en el sellado de la cavidad, que tiene la función de impedir la infiltración de fluidos en la cámara pulpar, impedir la contaminación dentinária y recoloración dental 24. El material temporal, cemento ionómero de vidrio, se colocó para dar resistencia mecánica y al desplazamiento en consecuencia de la presión ejercida por el oxígeno liberado por la pasta blanqueadora (perborato de sodio + suero fisiológico). Se recomendó a los pacientes cuidado con relación a la consistencia del alimento ingerido y el uso del diente blanqueado en la masticación durante todo el periodo de blanqueamiento, con el fin de evitar la fractura del diente.
Los procedimientos restauradores adhesivos en el esmalte deben tener un intervalo de tiempo para su realización de 14 días de blanqueamiento dental sin alteraciones de adhesividad, en ese periodo, la cámara pulpar deberá rellenarse con una pasta de hidróxido de calcio con el fin de neutralizar el efecto de los agentes blanqueadores, por la capacidad de permear los tejidos dentales que esa pasta ofrece 1. En los dos casos clínicos reportados utilizamos la pasta de hidróxido de calcio Calen por el periodo de 14 días y después referimos para la realización de la restauración definitiva.
La longevidad del tratamiento blanqueador no es previsible. Mientras mayor el tiempo y el grado de oscurecimiento del diente, más sesiones clínicas serán necesarias y menor será la probabilidad de éxito en el tratamiento blanqueador. Además de la reabsorción externa, que puede ocurrir hasta 7 años después de la ejecución del tratamiento de blanqueamiento interno, ahí la importancia de la realización de control clínico y radiográfico 23. Otra limitación es mantener el resultado a largo plazo, ya que en muchos casos puede haber recidiva del oscurecimiento, ocasionado por un sellado deficiente entre el diente y la restauración 23,15.
Conclusión
Para los dientes tratados endodónticamente que presenten cambios cromáticos, el blanqueamiento interno presenta ventajas como; mínimo desgaste de la superficie dental, bajo costo y obtención del objetivo en poco tiempo. El uso de las técnicas mixta e inmediata, cuando bien indicadas, resultan en la devolución de la armonía de la sonrisa mediante un método sencillo, efectivo, rápido y satisfactorio. Fue posible, a través de esas técnicas, devolver la autoestima a los pacientes y la solución de los casos clínicos presentados.
