Introducción

El quiste dentígero es una lesión intraósea benigna de las más frecuentes dentro de los quistes odontogénicos de desarrollo, asociados principalmente a los terceros molares impactados y caninos superiores, con predisposición en individuos de la segunda a la cuarta década de vida ^(1,2,3,4. Suelen ser asintomáticos, de crecimiento lento y se descubren incidentalmente durante la evaluación radiográfica de rutina^3,5. Radiográficamente se caracteriza por ser una lesión radiolúcida unilocular, con bordes escleróticos bien definidos, asociada a la corona del diente impactado⁶. Frecuentemente se encuentra la presencia de expansión cortical y reabsorción radicular. Dentro del diagnóstico diferencial se pueden incluir lesiones quísticas, como queratoquiste y quiste primordial, y tumores odontogénicos como: ameloblastoma, ameloblastoma unilocular, fibroma ameloblástico y tumor odontogénico adenomatoide⁷. Histológicamente, los quistes dentígeros se caracterizan en la mayoría de los casos como una cavidad patológica revestida por un epitelio plano estratificado^5,9. También se puede observar, en algunos casos, la presencia de una cápsula fibrosa de tejido conjuntivo laxo organizado, islotes o hebras de epitelio odontogénico, calcificaciones distróficas y un infiltrado inflamatorio de intensidad variable⁹. El tratamiento adoptado en la mayoría de los casos consiste en la enucleación cuidadosa del quiste y la extracción del diente impactado ^(4,10,11. Los quistes más grandes pueden tratarse mediante marsupialización, facilitando la descompresión y enucleación, mediante un procedimiento quirúrgico electivo conservador ^(4,5. El pronóstico en la mayoría de los casos es excelente y la recurrencia del quiste es rara^3,8,12.

Informe de caso

Paciente afrodescendiente, de sexo masculino, 17 años, estudiante, nacido en Fortaleza, estado de Ceará, en Brasil, que buscó atención en una clínica odontológica privada con quejas de supuración en la boca. Como nos informó la madre, durante aproximadamente un mes el paciente había sentido un mal sabor en la boca. Buscaron un cirujano dentista clínico que, al solicitar una radiografía panorámica de los maxilares, notó una lesión en la mandíbula y lo remitió al cuidado del cirujano bucomaxilofacial. En la anamnesis, no mencionó ninguna queja de dolor: solo mencionó mal sabor en la boca y mal aliento. En el examen físico extrabucal se observaron facies simétricas y ausencia de deformidades faciales. Cadenas ganglionares del complejo cervicofacial sin alteraciones. En el examen intrabucal era visible una supuración en la región del surco gingival lingual y distal 37. Elevación discreta en la región del trígono retromolar izquierdo con punto de fluctuación, de consistencia líquida. Examen de imagen (ortopantomografía) que muestra una extensa lesión osteolítica en la región del ángulo y rama ascendente mandibular izquierda, de aspecto expansivo, asociada al 38 incluido desplazado hacia el hueso basilar (Fig. 1).

Para una mejor evaluación de la extensión de la lesión, se solicitó una tomografía volumétrica de haz cónico de la región, donde se pudo observar sus límites y relaciones anatómicas circundantes (Fig. 2).

Confrontando la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios, se estableció la hipótesis diagnóstica de quiste dentígero, ameloblastoma o queratoquiste odontogénico. El tratamiento propuesto y aceptado por los responsables luego de leer, concordar y firmar el Formulario de Consentimiento Libre e Informado (FCLI), fue realizar una biopsia de marsupialización bajo anestesia general, con el propósito de diagnosticar y descomprimir la lesión (como terapéutica de retraso). Luego de solicitar los exámenes preoperatorios de rutina, que estaban dentro del estándar normal, se programó la cirugía.

Bajo anestesia general, intubación nasotraqueal, tras antisepsia extra e intrabucal con solución de clorhexidina al 2 y al 0,12 %, respectivamente, se realizó la colocación del campo operatorio y el taponamiento del cruce orofaríngeo con "packing". Luego, se realizó una infiltración subperióstica a nivel de la región del trígono retromolar, donde había fluctuación por erosión cortical, con solución de clorhidrato de bupivacaína al 0,5 % con hemitartrato de epinefrina 1:200.000 para promover la hidrodisección perióstica y hemostasia. A continuación, se realizó la aspiración con una jeringa tipo luer de 10 cm³ con aguja 40X12 y se recolectó líquido seropurulento en cantidad abundante (Fig. 3).

En secuencia, se realizó una incisión circunferencial con un mango para bisturí n.º 3 equipado con una lámina 15, lo suficientemente profunda para penetrar al interior de la lesión. Además de extraer este tejido, también se extrajo un fragmento de la cápsula de la lesión por separado, con el fin de obtener una muestra más específica de la lesión (Fig. 4).

Todo el material extraído se fijó inmediatamente en una solución de formol al 10 %. Se realizó una sutura de puntos aislados en toda la zona resecada, abarcando la cápsula de la lesión y la mucosa circundante (Fig. 5). Después de la toilette de la cavidad con suero fisiológico, la cavidad restante se tamponó con una gasa con medicamento impregnada en sulfato de neomicina 5 mg/g y bacitracina zinc 250 UI pomada.

Una semana después, se realizó la extracción de la gasa con medicamento y de la sutura. La cavidad se mantuvo abierta y se instruyó al paciente y a sus padres sobre la necesidad de realizar una higiene rigurosa con irrigación constante con agua y sustancias antisépticas (enjuagues bucales) durante el período de espera de la regresión de la lesión.

El resultado del examen histopatológico fue compatible con quiste dentígero. Ante el resultado, se decidió esperar a que la regresión de la lesión alcanzara dimensiones compatibles con la mínima posibilidad de daño quirúrgico de las estructuras anatómicas nobles en la región perilesional (paquete neurovascular alveolar inferior y dientes adyacentes).

Un año después de la primera intervención, hubo una clínica y radiográficamente significativa reducción de la lesión (Figs 6 A y 6 B). Entonces se propuso realizar la enucleación de la cápsula remanente del quiste y de los elementos 38, 18, 28 y 48, bajo anestesia general.

Inicialmente se extrajeron los elementos dentales 18, 28 y 48 mediante técnica quirúrgica tradicional. Luego, se abordó el quiste restante a través de una incisión elipsoide a aproximadamente 0,5 cm de la abertura del área de descompresión. Tras la enucleación total de la cápsula quística remanente y el elemento 38 (Fig.7), se realizó el taponamiento de la cavidad con gasa con medicamento impregnada de forma similar a la utilizada en la primera intervención (Fig.8).

El examen histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó definitivamente el diagnóstico inicial de quiste dentígero (Fig.9).

Los puntos se retiraron el 7.º día de posoperatorio, lo que transcurrió sin ninguna complicación. A diferencia de la primera intervención, donde no hubo exposición de la estructura ósea, en esta ocasión se realizaron los cambios de gasa con medicamento, precedidos de irrigación con suero fisiológico y seguidos de aspiración de la cavidad quirúrgica, semanalmente, hasta observar la completa epitelización de la cavidad quirúrgica, lo que se obtuvo después de la 4.ª semana posoperatoria.

Se realizó el seguimiento del paciente clínica y radiográficamente cada 3 meses durante un período de un año y luego, anualmente, durante un período de cinco años. El aspecto clínico y radiográfico final con 5 años de evolución posoperatoria se puede apreciar en las Fig.10 A y Fig.10 B, donde se observa una completa neoformación ósea.

Tras este período de seguimiento, sin cualquier evidencia clínico-radiográfica de recidiva de la lesión, se dio el alta ambulatoria al paciente.

Discusión

Por lo visto previamente en la literatura, el quiste dentígero es una lesión intraósea, benigna más frecuente que los quistes odontogénicos ^(1,2,3,4. Normalmente son asintomáticos y de crecimiento lento, se descubren generalmente incidentalmente durante la evaluación clínica y radiográfica de rutina ^(3,5. Se caracterizan, desde el punto de vista radiográfico, como una lesión radiolúcida, unilocular, con bordes escleróticos bien definidos, asociada a la corona del diente impactado⁶, pero también pueden presentarse de manera sintomática, como se observa en este informe de caso, por la asociación con infección secundaria, donde la supuración fue la queja principal del paciente. La presencia de expansión cortical y reabsorción radicular encontradas con frecuencia, no se encontraba visible clínicamente, lo que por el tamaño de la lesión en este caso no es común.

Histológicamente, los quistes dentígeros se caracterizan en la mayoría de los casos como una cavidad patológica, revestida por un epitelio plano estratificado^5,9, donde en algunos casos específicos también se observa la presencia de una cápsula fibrosa de tejido conectivo laxo organizado, islotes o hebras de epitelio odontogénico, y un infiltrado inflamatorio de intensidad variable⁹, lo que es compatible con el espectro histopatológico de este informe de caso.

Coincidimos en que el tratamiento adecuado en la mayoría de los casos consiste en la enucleación cuidadosa del quiste y la extracción del diente impactado^4,10,11, cuando este elemento dental no es viable, lo que permite la extracción in totum de todo el tejido alterado, impidiendo que este tejido sea un proveedor de células tumorales. Los quistes más grandes se pueden tratar mediante descompresión (marsupialización)^4,5, lo que permite un diagnóstico preciso y la descompresión, permitiendo la enucleación de la cápsula remanente posteriormente, sin sacrificar estructuras anatómicas nobles circundantes como el paquete neurovascular alveolar inferior y la vitalidad de dientes contiguos, conducta que se adoptó en este caso en cuestión.

El pronóstico en la mayoría de los casos es excelente y la recidiva del quiste es rara^3,8,12 como se observa en este caso, donde hubo una evolución hasta la curación completa de la lesión.

Conclusión

En vista de lo que se expuso, se puede concluir que la intervención en dos etapas, en el caso de grandes lesiones quísticas del complejo maxilomandibular, es sumamente valiosa porque permite el diagnóstico preciso del tipo de lesión y minimiza las secuelas de las cirugías, preservando la vitalidad de dientes adyacentes y estructuras anatómicas nobles, como el paquete neurovascular alveolar inferior.