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Introducción
La Diabetes Mellitus (DM), es una enfermedad endócrino-metabólica no transmisible que afecta a un alto porcentaje de la población mundial y una de las más frecuentes en niños y adolescentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 define la DM como un desorden metabólico, de múltiples etiologías, caracterizado por la hiperglucemia crónica con alteración del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, causado por un defecto en la secreción de insulina y/o en su acción. Las consecuencias de sufrir DM incluyen, a largo plazo, la aparición de enfermedades en diversos órganos o sistemas, como la retina, el riñón o el aparato cardiovascular2. La DM tipo 1 (DM1) se produce cuando la concentración de insulina es inadecuada para evitar la hiperglucemia y sus consecuencias. Si hay resistencia a la insulina, puede haber un aumento compensador de la misma; la diabetes no se produce mientras la hiperinsulinemia compense esta situación 3). Varios estudios: SearchStudy4) en Estados Unidos, DiaMond Project5 y Eurodiab6 en Europa y de la Federación Internacional de Diabetes (IDF)7, han monitoreado las tendencias en el mundo y concluido que la incidencia del debut en la infancia de la DM1 está aumentando en la mayoría de los países. Si bien existen diferencias geográficas, étnicas y raciales, el crecimiento anual estimado en Europa es del 3 %, siendo mayor en la etapa de la juventud6. La Región Latinoamericana no escapa a esta realidad registrándose aumentos significativos en la incidencia de DM. En Uruguay una encuesta nacional en adultos (2004)8 mostró una prevalencia de DM1=16.2%. Deutsch y col9 realizaron un estudio -83 pacientes con una mediana de 12 años- de la Unidad de Diabetes (UD) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), Uruguay, con un promedio del debut diabético a los 6 años de edad (9 meses-13 años) que fueron controlados al menos una vez en la UD durante julio 2012 a julio 2013. La frecuencia mínima de controles consensuada a nivel internacional es de cuatro en un año 10 y 66 pacientes (79%) lo cumplieron. Concluyeron que los adolescentes diabéticos requieren una atención diferencial ya que sus necesidades en atención médica y emocional son diferentes debiéndose intensificar el seguimiento y control 11.
La DM1 es una de las enfermedades crónicas con claras repercusiones a nivel bucal como ser: pérdida de piezas dentarias, gingivitis, periodontitis y patologías de los tejidos blandos. La gravedad de las complicaciones relacionadas con la salud oral, al igual que las del resto del organismo, tienen directa relación con la hiperglicemia y el tiempo que ha transcurrido desde el inicio de la DM. Estudios clínicos: Miranda X12, Novotna y col13, Lalla y col14, Hamman y col15 y López del Valle L16) han reportado importantes repercusiones de la DM a nivel de la cavidad bucal que afectan tejidos duros y blandos. Algunos autores analizaron la frecuencia de ingestas diarias como factor de riesgo de mayor prevalencia de patologías bucales 17. Existe evidencia 18) que relaciona las altas concentraciones sanguíneas de glucosa con la disminución del flujo salival y la disminución de la respuesta vascular periférica lo que contribuye a la acumulación de biofilm, al desarrollo de caries y trastornos periodontales. Gupta en el 2015 confirma que la mayor concentración de glucosa en sangre está directamente relacionada con la mayor concentración de glucosa en saliva 19. El estudio experimental de Palacios en el 2012 20 relaciona la vasculopatía diabética con la hiperglucemia. La disfunción endotelial es una manifestación temprana de la vasculopatía diabética pero aún no está claro como la elevación de la D-glucosa deteriora la vasodilatación mediada por el endotelio, manifestándose claramente a nivel capilar. La hiperglicemia crónica que se observa en individuos con DM desencadena la formación de mediadores inflamatorios sistémicos que circulan por el organismo incluyendo al periodonto. La estimulación de las células periodontales produce una respuesta inflamatoria local que exagera la producida por los patógenos periodontales. Al mismo tiempo la enfermedad periodontal puede afectar el control glicémico en individuos con DM actuando como una inflamación sistémica crónica. Los patógenos periodontales especialmente bacterias G- estimulan las células del tejido periodontal a sintetizar y liberar mediadores locales proinflamatorios que circulan a través del torrente sanguíneo y activan la respuesta inflamatoria en el hígado. Esta inflamación sistémica puede reducir la respuesta tisular a la insulina hiperglicemia. Karjalainen y col (1997) 21) investigaron acerca de la caries y su relación con el control metabólico de la DM1 y concluyeron al estudiar 80 niños y adolescentes que un pobre control metabólico de la enfermedad se asociaba a un aumento en el crecimiento de colonias de hongos en la cavidad bucal, lo que podría generar a su vez un ambiente de riesgo para el desarrollo de caries y gingivitis. Busato y col. (2012) 22 investigaron sobre la influencia de la presencia de xerostomía en adolescentes con y sin DM1 y concluyeron que hay una asociación significativa entre DM1 y xerostomía por lo que es importante tener en cuenta esta relación ya que representa un nuevo factor a controlar para colaborar en su calidad de vida.
La evidencia científica señala que la DM1 se presenta en más del 8% en la edad pediátrica con un rápido incremento en la prevalencia e incidencia en niños y adolescentes. Sin embargo, no existen datos en el Uruguay sobre la relación entre DM y salud-enfermedad oral.
Objetivo: Establecer si el estado de salud bucal de niños con Diabetes Mellitus tipo 1 es significativamente diferente a los niños sin diabetes.
Método
Estudio de caso-control, observacional y analítico. Para el tamaño de la muestra se tuvo en consideración a Lezcano-Ponce23) que establecen que el número de controles es mayor que el de los casos cuando la enfermedad o evento del estudio tiene una prevalencia menor al 10 %.
Contextos de la investigación: 1) Unidad de Diabetes (UD) de la Policlínica Pediátrica General de Referencia (PPGR) del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) 24; cuenta con un equipo médico multiprofesional e interdisciplinario, integrado por docentes de la Facultad de Medicina y profesionales de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) del Ministerio de Salud (MSP). La UD actualmente está integrada por Pediatras, Endocrinólogos Pediatras, Nutricionistas, Lic. en Enfermería, Psicólogos y Odontólogo (Docente de la carrera de Especialización en Odontopediatría) con el convencimiento que la salud integral del paciente diabético debe ser abordada por un equipo interdisciplinario y multiprofesional. La atención en la UD es personalizada, en boxes individuales donde los distintos profesionales tienen oportunidad de analizar a cada paciente, educarlo, motivarlo y realizar los controles requeridos junto al adulto responsable.
2) El contexto para la muestra de control fue la Escuela Pública Nº 172, “José Martí” que pertenece a un contexto sociocultural semejante a los pacientes que se atienden en el CHPR (ANEP-CODICEN 2015) 25.
Universo de estudio
Comprendió un total de 86 niños que integraron dos grupos: 30 que corresponden al total de los niños diabéticos entre 8 y 12 años, atendidos en la UD del CHPR (grupo DM1) y 56 que corresponden a niños entre 18 y 12 años, sin diabetes, de la Escuela Pública N 172 (grupo control). Los exámenes clínicos bucales fueron realizados por un solo operador previamente calibrado en los criterios de los distintos índices odontológicos. El test de Kappa resultó con un nivel de reproductividad interoperador de 0.7 comparado con gold standard e intraoperador de 0.85. A lo largo de la recolección de los datos, se realizó el mantenimiento de la calibración (5%).
Grupo 1) (DM1) Criterios de inclusión: Niños diabéticos tipo1 de 8 a 12 años que asisten a la UD del Hospital Pereyra Rossell. Criterios de exclusión: Niños con otros padecimientos sistémicos; niños con tratamiento ortodóncico; no firma del consentimiento.
Grupo 2) (Control): Criterios de inclusión: Niños no diabéticos de 8 a 12 años con asistencia médica en ASSE. Criterios de exclusión: Niños con padecimientos sistémicos; niños con tratamiento ortodóncico; no firma del consentimiento; asistencia médica en mutualista o servicio privado
Variables
Las variables de estudio en relación con la salud oral son:
-Indicadores de salud oral (para ambos grupos): Índice de detección de caries (ICDAS II) y Libres de Caries (si/no), Índice de Placa Visible Modificado de O´Leary (IPV) y Presencia/ausencia de biofilm, Índice de sangrado gingival (ISG) y Presencia/ausencia de sangrado.
-Variables sociodemográficas (para ambos grupos): Sexo, Edad (años cumplidos al momento de la inspección), Tipo de atención odontológica recibida: educación, prevención, restauración.
-Variables que caracterizan al grupo de diabéticos: Tiempo del debut/diagnóstico diabético al día del examen, Frecuencia de control médico.
Análisis estadístico
Se realizaron análisis estadísticos descriptivos de todas las variables para ambos grupos. Se estudiaron la distribución de las variables (cualitativas y cuantitativas) que caracterizan la salud oral a los efectos de elegir los testes estadísticos apropiados (paramétricos o no paramétricos) para comparar los niños con DM1 y los sanos. Para contrastar la hipótesis de independencia entre las variables cualitativas de salud (presencia/ausencia) con la presencia/ausencia de diabetes se utilizó la prueba Chi cuadrado o el test exacto de Fisher (si se obtienen frecuencias esperadas inferiores a 5). La diferencia de los valores de las variables cuantitativas de salud oral entre el grupo diabéticos y no diabéticos se analizó mediante el test t de Student o el test de Mann-Whitney. Todos los datos fueron procesados con el software estadístico SPSS.
Consideraciones éticas
Los autores firmaron un compromiso a mantener la confidencialidad de los datos obtenidos. Se solicitó a los padres y adultos responsables la firma del consentimiento libre informado y el asentimiento de los niños antes de ser examinados. Se aclara que se tienen libertad de negarse a continuar con el examen oral en cualquier momento. Todos los niños fueron informados de su diagnóstico bucal, recibieron educación para la salud, medidas de higiene oral sin costo y recibieron un kit de higiene bucal. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología, UdelaR, en acta del 19 de julio 2016-Exp.Nº.219/16.
Recolección de datos
Sistematización del examen clínico:
a.Registro de biofilm con el Índice de placa visible de Löe Silness (IPV), Bordoni (1992)26. El índice se codifica en “0” ausencia de biofilm y “1” presencia de biofilm, entendiendo por presencia, la placa madura visible a simple vista, sin uso de sonda
b.Registro de inflamación gingival con el Índice de Sangrado Gingival (ISG). De cada pieza se toman 6 áreas, vestibular en su porción mesial, media y distal y lingual/palatino en su porción media, mesial y distal 27.
c.Higiene bucal con cepillo, hilo y dentífrico fluorado, por parte del operador.
d.Aislación del campo operatorio con rollos de algodón y secado de las superficies dentarias con gasa de algodón.
e.Determinación del índice de caries según ICDAS II 28,29) para cada superficie dentaria diferenciando las lesiones de acuerdo a su actividad en acuerdo con Nyvad B. (1999). Se codificaron las lesiones de acuerdo con Barbachan & Maltz 30.
Resultados
1) Atención odontológica recibida. Se desglosa qué tipo de atención odontológica recibieron ambos grupos de acuerdo a las siguientes actividades: educación, prevención y restauración. - Educación para la salud. 12 de los 30 casos (40%) relatan no haber recibido educación odontológica mientras que 22 de los 40 controles (59,3%) declaran no haber recibido. Esa diferencia no resulta estadísticamente significativa de acuerdo con el test Χ2 (1, N= 84) = 2,868 p=0,09. - Prevención. 15 niños de los 30 del grupo caso no recibieron actividades de prevención y 23 de los 54 (42,6%) del grupo control. El test chi cuadrado verifica que esa diferencia entre ambos grupos no es estadísticamente significativa: Χ2 (1, N = 84) = 0,427 p=0,513. - Restauración dentaria. De los 30 niños del grupo caso 18 recibieron medidas de restauración dentaria (60%) mientras que 26 del control de un total de 54 (48,1%), pudiendo considerarse ambos porcentajes relativamente altos. De acuerdo al test Χ2 (1, N=84) =1,086 p=0,297 esas diferencias no son estadísticamente significativas.
2) Adherencia al tratamiento de la diabetes por parte de los niños se investigó por medio de la periodicidad con la que asistían a los controles médicos, la mayoría concurren mensual o bimensualmente. La frecuencia mínima de controles consensuada a nivel internacional es de cuatro en un año y los 30 pacientes lo cumplieron (100%).
3) Tiempo transcurrido desde el debut diabético hasta la fecha del examen resultando que más de la mitad de los niños tienen más de 3 años del diagnóstico de diabetes.
Indicadores de salud oral
Su objetivo es comparar la situación del grupo de DM1 con el grupo control.
A. Biofilm Todos los niños de los grupos DM1 y control presentaron biofilm. La media del Índice de Placa Visible Modificado de O’Leary-IPV resultó con un valor de la media mayor en el grupo control =89.81 que en diabéticos=71,48. El test de Mann-Whitney indica que el IPV fue significativamente mayor entre los sanos (mediana=100) que entre los diabéticos (mediana= 93,41), (p=0,000).
B. Caries dental según criterio ICDAS II. El 100% de los niños del grupo DM1 presentan alguna lesión cariosa y 92,9% de los niños del grupo control. La Tabla 1 muestra los porcentajes de niños con alguna lesión cariosa y sin lesiones cariosas dentro de cada grupo. Dado que el número de niños sanos es diferente al número de niños diabéticos la presentación de los resultados en porcentajes dentro de los grupos facilita su comparación.
La Tabla 2 presenta las estadísticas del número de superficies con caries según criterio ICDAS para los niños de cada grupo. La media del número de superficies con lesiones cariosas entre los diabéticos (11,00) es apenas superior a la de los no diabéticos (9,68) y sus medianas son iguales (8,5). El test de Mann-Whitney indica que el número de superficies con caries no es significativamente diferente entre los diabéticos (mediana=8,5) que entre los sanos (mediana= 8,5), U=750,5 (p=0,417). Si se considera el porcentaje de superficies con lesiones de caries -criterio ICDAS- en relación a las superficies exploradas los resultados no son muy diferentes a los obtenidos con el indicador anterior tal como lo muestra la Tabla 3. El porcentaje medio de superficies cariadas (criterio ICDAS) de los diabéticos (9,91) es levemente superior al de no diabéticos (8,59), pero el test de Mann-Whitney indica que el porcentaje de superficies con caries no tiene diferencias significativas entre los diabéticos (mediana=7,28) y los no diabéticos (mediana=7,75), (p=0,494).
C. Inflamación gingival. En la Tabla 4 figuran los porcentajes -dentro de cada grupo- de los niños que presentan o no sangrado gingival-ISG. Dentro del grupo DM1 el porcentaje de niños con sangrado (76,7) es superior al grupo control (60,7), pero esa diferencia no resulta estadísticamente significativa de acuerdo con el test Χ2 (p=0,136). En la Tabla 5 se aprecian diferencias tanto en las medias como en las medianas. La media del ISG entre los diabéticos (5,57) es superior a la de los no diabéticos (2,36). El test de Mann-Whitney indica que el ISG fue significativamente mayor entre los diabéticos (mediana=3,65) que entre los sanos (mediana= 1,04), (p=0.03).
Discusión
Según la literatura la salud oral de los niños se ve afectada en los portadores de DM1(31). Los múltiples estudios que han investigado la relación entre caries dental y DM1, no informan resultados unánimes, sin embargo, en relación a la enfermedad gingival, la mayoría de los autores acuerdan que se presenta con mayor prevalencia y severidad en los niños con diabetes y que aparece en forma precoz 32. El estudio caso-control de López del Valle (Puerto Rico, 2011) 16) en niños de 6 a 12 años (25 niños diabéticos y 25 sanos) informa que existen diferencias significativas al comparar lo datos del relevamiento. Describe valores superiores en los niños con DM1 en cuanto: IPV más elevado siendo la media del grupo DM1 de 2,5 y del control de 0.8; mayor cantidad de lesiones cariosas en dientes permanentes DM=1,43 y 0.56=grupo control, mayor ISG: DM=23,9% y grupo control 4,2%. Un estudio caso-control de Lalla y col (2007) 14 en niños y adolescentes de 6 a 18 años (186 diabéticos y 160 sanos) informa resultados con diferencias significativas al comparar ambos grupos. Relata valores superiores en niños y adolescentes con DM1 en cuanto a: IPV más elevado siendo las medias en DM=1,2 y grupo control=1,1 y un mayor ISG: DM=23,6% y control=10,2%. Sin embargo, informa no haber significancia en la comparación entre ambos grupos sobre la presencia de lesiones cariosas. En la asociación DM1-Sangrado gingival los resultados del presente trabajo mostraron diferencias estadísticamente significativas, el test no paramétrico de Mann y Whitney indica que el ISG fue significativamente mayor entre los diabéticos que en el grupo control. En línea con los autores citados los dos grupos resultaron similares en todas las variables independientes como dependientes, lo que da más fuerza aún al resultado obtenido con el ISG, ya que la única diferencia es ser o no ser diabético. Más aún, en relación con el biofilm el grupo control presentó una media del IPV mayor que el grupo DM1 y el test de Mann-Whitney estableció la diferencia como significativa. La concurrencia a controles periódicos de los niños diabéticos es alta, la frecuencia mínima de controles consensuada a nivel internacional es de cuatro en un año 10 y los 30 pacientes del presente estudio lo cumplieron (100%) teniendo impacto en el control de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de caries dental (higiene oral, frecuencia de ingestas etc.). Este resultado enfatiza que la inflamación gingival detectada en los niños diabéticos se correlaciona con su condición sistémica. De acuerdo con estos análisis y los resultados del presente trabajo acordamos con Novotna 13) que la asociación DM1-Caries dental en los estudios analizados resultan inconclusos. En nuestro caso la asociación DM1-Caries dental no fue estadísticamente significativa. Al analizar la dieta se enfrentó una limitante en la contabilización del número de ingestas diarias como factor de riesgo de caries dado que se pudo obtener un dato cierto en el grupo de diabéticos al tener un régimen de alimentación programado en frecuencia y calidad de las ingestas, pero no fue posible en el grupo control, dado que en su gran mayoría de los niños sanos ingieren alimentos y/o jugos sin límites y entre-comidas. La DM1 está reconocida como un factor de riesgo relevante en el desarrollo de enfermedad periodontal 33 y desde la niñez se aprecia una mayor prevalencia y severidad en los niños con diabetes que aparece en forma precoz. Asimismo, hay evidencia de que la inflamación gingival puede contribuir a la persistencia de la hiperglicemia contribuyendo a un pobre control de la glicemia en personas con DM133,34).
Varias revisiones sistemáticas con meta-análisis han mostrado la efectividad del tratamiento periodontal en la mejoría del control de la glicemia aunque por las recientes críticas dirigidas a las limitaciones metodológicas de estos estudios se concluye en la necesidad de nuevos estudios para establecer conclusiones sobre esa relación 35-38.
Conclusiones
Los resultados alcanzados con este estudio son los primeros datos para Uruguay y proporcionan elementos para mejorar protocolos de atención de niños y adolescentes portadores o no de DM1. El estudio permite analizar los resultados obtenidos en la perspectiva de estudios internacionales confirmando que los niños con DM1 presentan un riesgo elevado a enfermedad periodontal. Es importante que los odontólogos y el grupo familiar estén familiarizados con los signos y síntomas de la DM1, para así estar en condiciones de proveer el cuidado preventivo y terapéutico necesario. En relación a la promoción de salud el odontólogo debe fomentar hábitos de dieta saludable, de higiene oral y el control metabólico de la diabetes los cuales deben iniciarse precozmente y también debe integrarse al equipo tratante de los niños diabéticos para aportar a la prevención de complicaciones. Es fundamental la inclusión del control odontológico de los niños diabéticos en los protocolos institucionales a fin de contribuir con un rol activo que permita el diagnóstico precoz.
