Introducción

La calidad asistencial puede ser definida como aquella que garantiza el acceso equitativo a los servicios de salud, centrada en las personas, las familias y las comunidades, con niveles óptimos de seguridad, efectividad, oportunidad y eficiencia ^1,2. Desde una perspectiva similar A. Donabedian (1973) entiende que la atención de calidad es la que maximiza el bienestar del paciente minimizando los riesgos y al menor costo posible ³. Este autor propone un enfoque sistémico sobre la calidad a través del estudio de las relaciones interpersonales, las relaciones técnicas y el ambiente físico. Para facilitar el abordaje de la asistencia sanitaria la desagrega en tres dimensiones: la estructura del servicio, el proceso asistencial y los resultados obtenidos ^4).

Una de las formas posibles de abordar la calidad asistencial es a través de la satisfacción del usuario, la cual está dada por elementos relativos al servicio, a los sujetos y al modelo económico y político que atraviesen la sociedad en determinado momento histórico ^5,6. La satisfacción es una categoría multidimensional donde interaccionan las expectativas que trae el usuario con el resultado o producto obtenido ^7,8. Para medir la satisfacción , entre otros métodos, se emplean las encuestas donde se indaga acerca de la experiencia del sujeto en el servicio, incluyendo las dimensiones propuestas por A. Donabedian ⁷.

Son escasos los estudios que se proponen relacionar la satisfacción del usuario con la culminación o no del tratamiento odontológico propuesto, hallándose una asociación débil entre la insatisfacción y el abandono del tratamiento ⁹. Sin embargo algunos elementos que aparecen como favorecedores del abandono también aparecen como de insatisfacción del usuario, como el costo, los tiempos de espera y el relacionamiento con el personal.

Estudios reportan que aproximadamente el 30% de los pacientes que acceden a un servicio de salud bucal abandonan el tratamiento ¹⁰. Cuando los pacientes son preguntados sobre los motivos aparecen fundamentalmente el costo de las prestaciones y el tiempo (tanto de espera para recibir atención, duración del tratamiento y las consultas y tiempo de traslado hasta el servicio). Se mencionan además razones personales relativas a la ansiedad, el temor y malas experiencias pasadas ^8,10,11.

Dado que este trabajo se realizó en un servicio educativo-asistencial, la literatura consultada muestra que la satisfacción de los sujetos en clínicas que conjugan asistencia y enseñanza es buena, pero los tiempos de espera para recibir la primera cita y la duración de las consultas se repiten como elementos poco satisfactorios ^6,7,12,13.

La Facultad de Odontología (FO) de la Universidad de la República es una institución pública de educación terciaria universitaria y es la principal responsable de la formación de recursos humanos en el área de la salud bucal. Su misión conjuga la enseñanza con la asistencia, posee para ello un servicio asistencial público y de libre acceso, pero no gratuito, donde el usuario recibe asistencia integral según niveles de atención.

La FO brinda asistencia programada (tratamiento rehabilitador) y espontánea (resolución de urgencias y/o extracciones) a niños y adultos, la asistencia es ejecutada por estudiantes y solo excepcionalmente la realizan docentes. Siendo que la institución no tiene un modo de financiamiento propio para la asistencia el usuario debe abonar las prestaciones.

Actualmente FO como servicio asistencial no presenta un dispositivo sistemático de evaluación ni de abordaje de su calidad asistencial. Como antecedente, en el año 2017 y en el marco del proceso de autoevaluación institucional y acreditación mercosur, se realizó una encuesta voluntaria, no representativa del servicio, en formato papel en la que participaron 215 usuarios que se encontraban presentes en las salas de espera de FO. Se destacan los siguientes resultados: el 67% de los encuestados consideró que los precios son adecuados, el 87% calificó como excelente la atención brindada por el estudiantado y el 70% relató estar totalmente conforme con el resultado de su tratamiento ^14,15.

Conocer como es la calidad asistencial en FO desde la perspectiva del usuario es esencial para encontrar herramientas que posibiliten desarrollar las potencialidades institucionales de cara a una transformación, que le permita mejorar el acceso y la continuidad de la asistencia.

Es por eso que esta investigación se planteó el objetivo de conocer la calidad asistencial a través de la satisfacción de los usuarios que fueron atendidos en FO durante el año 2019 y describir el fenómeno de abandono.

Metodología

Se escogió la metodología de encuesta de opinión dado que no existen estudios previos de la calidad asistencial desde la perspectiva del usuario, a pesar de estar bien documentado que sobrestima la satisfacción y la experiencia del usuario ¹⁶.

Se realizó una encuesta telefónica a una muestra de 500 usuarios adultos que recibieron asistencia programada en fo durante el año 2019. La muestra fue probabilística, con un diseño muestral sistemático (se ordenó por variables de información auxiliar como edad y sexo), usando un marco muestral construido específicamente a partir de los usuarios que cumplen los criterios de inclusión (mayores de 15 años que recibieron asistencia programada en fo durante 2019). El sorteo fue de tipo auto ponderado usando la librería sampling ^17).

La encuesta fue realizada en forma telefónica por la investigadora entre enero y abril de 2021, la duración promedio de cada llamada fue de 8 minutos. Una vez que el participante contestaba se explicaban los objetivos y pertinencia del proyecto, y se invitaba al sujeto a participar solicitando su consentimiento verbal. A cada participante se le proporcionó como beneficio la posibilidad de retomar la asistencia en FO si era de su interés.

El formulario iniciaba con preguntas generales como nombre, edad, máximo nivel de estudios alcanzados y actividad. Luego el cuestionario abordaba la estructura (sala de espera, box, privacidad, limpieza, baños), el proceso (trato usuario-estudiante, usuario-docente, estudiante-docente; costo del tratamiento y dificultad para costear; tiempo en ser convocado, puntualidad y duración de la consulta) y los resultados de la asistencia (conformidad con los resultados, cumplimiento de las expectativas y satisfacción con la atención recibida). Estas preguntas eran de tipo estructuradas categorizadas mediante una escala numérica del 1 al 6, donde 1 era muy insatisfecho, 2 insatisfecho, 3 ni satisfecho ni insatisfecho, 4 satisfecho, 5 muy satisfecho y 6 no sabe o no contesta.

Se generó la variable resolución del tratamiento, las categorías que se presentan son 4: alta, abandono, en tratamiento y otro. Para eso se combinaron dos preguntas de puntuación dicotómica «si» o «no» (o no sabe no contesta): ¿abandonó la asistencia? y ¿está en tratamiento?

La variable fidelidad con el servicio se originó en las preguntas ¿Volvería a atendenderse en la FO? y ¿Recomendaría la FO a otra persona? Ambas preguntas eran de puntuación dicotómica «si» o «no» (o no sabe no contesta). Se incorporaron además las variables motivo de elección, motivo de abandono y sugerencias, las cuáles se construyeron en base a las preguntas: ¿Por qué eligió atenderse en la FO? ¿Por qué motivo abandono la asistencia? y ¿Tiene alguna sugerencia? respectivamente. Estas tres preguntas eran de respuesta abierta y se registraron las palabras del encuestado, las respuestas de cada pregunta fueron agrupadas en categorías (se describen en el apartado de resultados) según similitud.

Esta investigación fue aprobada para su realización por el comité de ética de la investigación de FO y recibió el aval institucional de las autoridades de la facultad.

Resultados

303 usuarios contestaron la encuesta, la media de edad fue de 43 años. La distribución según género fue de 65% femenino y un 35% masculino. La no respuesta fue de un 39%, se estudió para evaluar posibles sesgos pero mostró ser aleatoria ya que se mantuvo la proporción por género de la muestra y el promedio de edad. El 42% no atendió en ningún momento el 37% tenía el número bloqueado, apagado o no podía recibir llamadas, y el 13% corresponden a números equivocados.

Sobre el máximo nivel de estudios alcanzados por los usuarios se halló la siguiente distribución: primaria incompleta 2,9%, primaria completa 13,5%, secundaria incompleta 40,6%, secundaria completa 17,2%, terciaria incompleta 17,5%, terciaria completa 8,3%.

Respecto a la actividad que desempeñan actualmente los usuarios el 55,1% trabaja, el 18,2% está desempleado, el 17,8 es jubilado o pensionista, un 3,6% no trabaja ni busca trabajo y un 5,3% son estudiantes.

La variable motivo de elección obtuvo los siguientes resultados; el 34,7% lo hizo por el costo, el 23,4% porque un familiar o conocido lo invitó, un 21,5% recibió recomendaciones de terceros, un 4,9% son estudiantes de FO y se asisten en el contexto de los cursos, 4,6% siempre se atendió en FO, 3,6% concurrió por publicaciones en redes sociales y un 7,3% declaró otros motivos.

En la Tabla 1 se resumen los resultados de la encuesta en cuanto a la estructura del servicio asistencial, el proceso y los resultados de la asistencia.

Tabla 1: Valoración de la satisfacción sobre la estructura, el proceso y resultados de la asistencia para una muestra de usuarios adultos asistidos en FO durante 2019 

Para la variable resolución del tratamiento se encontraron los siguientes resultados: 14,2% abandonó, 59,4% alcanzó el alta, 17,8% está en tratamiento y 8,6% pertenecen a la categoría otros.

La edad promedio para quienes abandonaron fue de 45 años, el 70% corresponden a usuarias de género femenino, con un 30% más de chances de abandonar que los hombres. Se encontró además que un 67% de las personas que estaban muy insatisfechas con el costo abandonaron.

Cuando se preguntó sobre los motivos de abandono el 31,4% respondió que fue por motivos personales como problemas de salud, dificultad para concurrir en el horario indicado e incomodidades en el proceso de atención. El 31,4% relató abandonar el tratamiento por la duración del mismo, el 21,6% debido al costo, el 9,8% por el trato personal recibido, el 3,9% por la distancia desde sus domicilios a FO y el 2% debido al temor a la asistencia.

Al ser preguntados si volverían a atenderse en FO el 94,1% respondió que sí, el 3,6% que no, mientras que el 2,3% respondió no sabe o no contesta. Sobre si le recomendaría el servicio a alguien más el 94,7% si lo haría, el 2,9% no lo haría y un 2,3% no tiene una opinión al respecto.

El 22,1% de las personas encuestadas realizó comentarios y sugerencias, las respuestas se agruparon en las siguientes categorías: felicitaciones a FO por la excelente atención (29,2%), más docentes por clase (15,4%), muy largo el tratamiento y/o la consulta (15,4%), costos más accesibles (9,2%), mejorar el trato de los docentes con los estudiantes (9,2%), otros (21,5%).

Discusión

La tasa de respuesta fue menor a la esperada, siendo de un 61% y la esperada de 70%. El 39% de las personas que formaban parte de la muestra no pudieron ser encuestadas, el 42% no contestó y el 8% no quiso (o no pudo por ser de muy mayor de edad) completar la encuesta. El 50% de las personas que no pudieron ser encuestadas se debió a números de teléfono equivocados o bloqueados. Este último fenómeno podríamos atribuirlo a diversas causas: se registró mal el número, el/la usuaria cometió un error involuntario al transmitir el número, u otras como que la persona cambió su número.

Este dato es importante dado que la forma que tiene el servicio para contactar a los usuarios es telefónicamente, y en caso de que esa información sea incorrecta podría configurar una barrera en la asistencia. Estandarizar la corroboración del número telefónico así como solicitar un segundo número de contacto en el momento del ingreso del usuario al sistema sería una buena estrategia para salvar esta dificultad.

En relación a las características socio educativas de los encuestados se encontró mayor porcentaje de personas con primaria y secundaria finalizada y educación terciaria que para la media de la población uruguaya en 2019 ¹⁸. Así mismo al comparar esta población con el estudio realizado por Lorenzo-Erro.S (2020) en la FO podemos decir que si bien son similares las características de los usuarios parece existir un perfil educativo más favorable en las personas de la presente investigación ¹⁹. Interesa realizar este análisis dado que para el caso de la atención odontológica cuando el nivel socio educativo es bajo funciona como una barrera en el acceso y continuidad asistencial ^20,21.

Para la actividad que realizan los usuarios, se encontró un desempleo del 18,2% lo cual supera la tasa de desempleo nacional para el año 2019 que fue de 8,9% , el 55,1% de los usuarios trabaja, dato similar a la tasa de empleo nacional para el mismo año que fue de 56,7% ²². Es llamativa la proporción de personas desempleadas, lo cual podría dificultar la capacidad de pago pero también podría generar una mayor disponibilidad de tiempo libre.

Entre los motivos que llevaron a los usuarios a elegir asistirse en la FO el costo aparece en primer lugar (34,7%), a continuación en orden de frecuencia aparece una categoría llamada “conocido/familiar invita” (23,4%), constituida por personas que se asisten dado que algún familiar o conocido se los solicitó y fueron asistidos por esa misma persona; y el 3,6% de los usuarios concurrieron a la FO a través de publicaciones realizadas por estudiantes en redes sociales. Estos últimos dos datos son relevantes, ya que la cuarta parte de las personas que reciben asistencia no ingresan al servicio a través del servicio asistencial destinado a ese fin. La captación de pacientes por parte del estudiantado, no está prevista por la institución y podría generar inequidades en el acceso de los usuarios que emplean la vía institucional.

Siguiendo con el análisis de los motivos por los que los usuarios eligieron FO se encontró que el 21,5% lo hizo por recomendación, el hecho de recomendar un servicio implica la conformidad con la asistencia recibida y alta fidelidad. En la encuesta de satisfacción realizada en salas de espera en el año 2018 en fo el 87,8% de los participantes relató su intención de recomendar a otras personas atenderse en FO ¹⁴.

Al analizar los datos de la Tabla 1 en cuanto la estructura del servicio, se observa que el estado de los baños y la privacidad fueron las que recibieron las peores valoraciones. En la encuesta realizada en la FO en 2018 no se preguntó sobre la privacidad, por tanto no podemos compararlo. Sin embargo el hecho de no haber sido valorada en esa oportunidad puede significar que es una variable que no siempre es tenida en cuenta y que para los usuarios es valiosa. Este dato acompaña lo encontrado en otras investigaciones, incluso un trabajo similar publicado en Colombia en 2016 reportó que la privacidad tuvo la peor calificación respecto a otros elementos de la estructura del servicio ^8,23.

En cuanto al proceso asistencial valorado a través del tiempo (ver Tabla 1) se encontró que el elemento peor valorado fue el lapso transcurrido entre que las personas se registraron y fueron asistidas, dato que se comporta de acuerdo a lo reportado en otros estudios similares ^7,12. Esta espera es variable y el usuario la desconoce al momento de registrarse, lo que podría presentarse como una dificultad ya que las personas permanecen con la expectativa de ser llamadas sin saber en forma certera cuando será. Considerando que quienes demandan asistencia tienen una necesidad en salud, es necesario que las personas cuenten con esa información para poder evaluar sus alternativas.

Se desprende de la Tabla 1 que la puntualidad fue satisfactoria, similar a lo reportado en la encuesta realizada en 2018 en el marco del proceso de acreditación institucional de FO donde el 42,7% de las personas relató que la espera fue breve y el 48,8% relató que fue normal ¹⁴. Este elemento podría funcionar como un facilitador en la continuidad asistencial.

Se halló que el 75,3% de los usuarios se mostraron satisfechos o muy satisfechos con la duración de la consulta (ver Tabla 1) y en su relato la mayoría manifestó comprender que la mayor duración estaba dada por el contexto en que se daba la asistencia pero que eso no les generaba molestia. Estos resultados acompañan lo reportado en el informe de acreditación institucional donde el 87,9% de los usuarios manifestó estar total o bastante de acuerdo con la duración de las consultas ¹⁴.

Al estudiar el trato personal según los resultados expresados en la Tabla 1 se observa que si bien los resultados son favorables, y muestran una amplia satisfacción del usuario con el trato que reciben, el vínculo que establece el usuario con el estudiante es mejor percibido que el que se genera con el docente. En este sentido, la literatura consultada muestra que el usuario empatiza con el estudiante colaborando en el proceso enseñanza aprendizaje animándolo a preguntar y reflexionar, pudiendo esto influir en la buena valoración que se obtuvo de dicho vínculo ⁽²⁴.

En cuanto al costo, las personas relataron que si bien es satisfactorio, significativamente menor al que se maneja en el mercado, al realizar una valoración de sus posibilidades económicas esta ventaja disminuye (ver Tabla 1). Resultados similares se hallaron en la encuesta realizada en sala de espera en 2018, si bien se empleó una categorización diferente se puede interpretar en el mismo sentido ya que 67,1% encontró los costos como adecuados, el 18,8% los valoró como mínimos y un 7% relató que los costos eran excesivos ^14).

Los resultados de la asistencia recibieron muy buena valoración, tanto el cumplimiento de las expectativas, como la conformidad con los resultados (ver Tabla 1); ambos elementos operan en favor de la calidad y en la continuidad asistencial de los usuarios. En cuanto a la resolución del tratamiento un 8,6% de los encuestados no pudieron identificar cual era el estado actual de su tratamiento, configurando un signo de desconocimiento sobre su situación de salud y un elemento sobre el cual trabajar. El 17,8% de las personas se consideran en tratamiento, ligeramente menor a los resultados de un estudio de características similares donde fue de 23,6% ⁹. Se encontró un 59,4% de personas en la categoría de alta, en la exploración teórica se halló en el estudio de la universidad de Antioquia un valor similar 56,4% ⁹.

Un 14,2% de los participantes relató haber abandonado la atención, cifra menor a la esperada según otros estudios. Blanco.S (2018) encontró un abandono del 30% en usuarios de un programa odontológico público y gratuito en Uruguay, mientras que en el estudio de la Universidad de Antioquia se reportó un 20% ^9,10.

Dentro de las posibles causas de abandono, el 31,4% se lo atribuyen a los tiempos, donde se incluyen la duración prolongada de la consulta y del tratamiento. Este elemento muestra coincidencia con otros estudios revisados donde el tiempo se posiciona como una de las barreras para la continuidad asistencial. El 21,6% de las personas discontinuaron su asistencia por el costo del tratamiento, este elemento no llama la atención ya que si bien las personas de este estudio entendieron que los costos eran satisfactorios, el 34% consideró que para sus economías domésticas abonar las prestaciones supuso moderada o gran dificultad. En ese sentido el costo de las prestaciones aparece en la literatura como una de las barreras más importante tanto en el acceso como en la continuidad asistencial ^{(6,11, 25)}.

Conclusiones

La realización de esta encuesta permitió conocer que la calidad del servicio de FO es muy satisfactoria para los usuarios adultos que se asistieron durante 2019 en las clínicas de grado de asistencia programada. Los costos de las prestaciones y el tiempo de espera para ser atendidos se destacaron como debilidades. Los resultados fueron favorables en todas las dimensiones abordadas, hallando un fenómeno de abandono menor al esperado según otros estudios. Esto confirma la potencialidad que tiene la institución como servicio asistencial y justifica los esfuerzos para mejorar el acceso y conseguir la continuidad asistencial.

Dado que está bien documentado que la metodología de encuesta de opinión presenta limitaciones, como la sobrestimación de la satisfacción y la experiencia del usuario, sería apropiado en futuras investigaciones un diseño diferente que permita minimizar ese sesgo. Así mismo sería apropiado abordar la calidad desde la perspectiva de los demás actores institucionales como estudiantes, docentes y funcionarios.