Definición

El término bruxismo ha sufrido una evolución drástica en los últimos años, desde la simple asociación con el fenómeno de apretamiento dentario, la inclusión como una parasomnia, un factor predisponente o incluso protector de ciertas afecciones, hasta la más reciente en donde se hace hincapié en el fenómeno muscular asociado a los eventos contráctiles. Sin embargo, muchos autores hacen énfasis en el contacto dentario, cómo fenómeno constante e invariable. Es así, que lo definen como el hábito de rechinar o apretar los dientes de manera espasmódica, involuntaria y no funcional, que puede causar trauma dental ⁽¹. Otros, hablan de un hábito oral que posee una actividad rítmica de los músculos orofaciales, que produce un contacto vigoroso entre las superficies dentarias ⁽¹⁰. En esa línea, lo consideran una alteración del movimiento estereotipado con contacto dentario, que puede ser secundario a trastornos del sistema nervioso central (SNC), como la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular y/o la demencia avanzada ^(11,12. Desde el punto de vista funcional, también es definido como un término colectivo para los movimientos parafuncionales, fuera del rango fisiológico de los movimientos masticatorios ^(2,13. Asimismo, puede causar varios signos y síntomas, entre ellos hipertrofia del músculo masetero, desgaste dentario, fractura o falla de restauraciones, así como de implantes dentales, sensibilidad o dolor dentario; afectación de músculos o articulaciones y desplazamientos discales en la articulación temporomandibular (ATM) ⁽¹⁴. En este sentido, el apretamiento dentario es una actividad de gran preocupación, debido a sus múltiples implicaciones clínicas como destrucción de la estructura dental, fractura de rehabilitaciones dentales, exacerbación de los DTM, inducción de tensión en músculos temporales, dolores de cabeza, que también pueden interferir con el sueño¹⁵. Si bien clínicamente puede ser un factor de riesgo de consecuencias negativas como fatiga, dolor muscular, fallas de las restauraciones dentales; puede considerarse un factor asociado con resultados positivos para la salud, como el aumento de la salivación en pacientes con reflujo gastroesofágico, provocando reducción del riesgo de desgaste químico perjudicial para los dientes ⁽¹⁶. No obstante estos abordajes, en los últimos años, la definición de bruxismo ha sufrido modificaciones, con el objetivo de unificar los criterios difusos y heterogéneos, predominantes en la comunidad de profesionales del área y de investigadores. Es así que, recientemente, un consenso internacional de expertos definió al bruxismo como “una actividad muscular masticatoria, repetitiva, que se caracteriza por apretar o rechinar los dientes y/o por apuntalar o empujar la mandíbula” ^(2,7. Es por esto, que gran parte de los trabajos publicados en los últimos cinco años, toman como referencia a esta definición en sus diseños de investigación ^(3,17,18,19. Sin embargo, el bruxismo puede ser considerado, un signo de trastornos subyacentes, así como representar un factor de riesgo de consecuencias clínicas, o bien ser un comportamiento sin ninguna relevancia patológica ⁽²⁰. De todas maneras, la definición de 2018 destaca dos aspectos importantes. Primero, el enfoque se ha desplazado definitivamente hacia la variable de actividad muscular, especificando que el bruxismo, no implica necesariamente el contacto dentario. En segundo lugar, cabe señalar que en personas sanas, el bruxismo para algunos autores no es una condición patológica ^(7,16,21.

Clasificación

Durante varias décadas, los estudios sobre el bruxismo centraron su atención en el fenómeno que acontecía durante el sueño. Es así, que surgieron varias clasificaciones, que abordaron al fenómeno desde el punto de vista general categorizándolo, según su origen, en primario o secundario, refiriéndose al primero cuando ocurre independientemente y no está asociado a ninguna otra condición; mientras que el término secundario, hace referencia a la asociación con desórdenes neurológicos o como un efecto adverso de algunas drogas ⁽²². Otras clasificaciones, como por ejemplo, según las características del desgaste dentario y de la dinámica mandibular (céntrico, excéntrico), o según la frecuencia del fenómeno (leve, moderado, severo) han dejado de utilizarse en los artículos de los últimos años. Otra clasificación que surgió con la definición de BS, pero que también se utiliza para el BV, hace referencia a las características electromiográficas del evento contráctil, diferenciando dichos eventos en tónicos, fásicos o mixtos ^(23,24,25. Más adelante y fruto de consensos de expertos internacionales, esta concepción fue modificada por lo que se recomendó que la definición única de bruxismo deje de usarse, en favor de dos definiciones separadas considerando el componente circadiano del fenómeno, sueño o vigilia ^2,18,19. Definiendo entonces al BV, como una actividad muscular masticatoria que ocurre durante la vigilia, la cual “se caracteriza por un contacto repetitivo o sostenido con los dientes y/o por un refuerzo o empuje de la mandíbula”; y que tiene características especiales ^{(7,16,20,26,27,28}. En este sentido, el BV no debe ser considerado un trastorno del movimiento en personas sanas, sino más bien, una actividad de los músculos masticatorios durante la vigilia que puede presentar o no, contacto dentario ⁽⁴.

Prevalencia

La prevalencia del bruxismo oscila, según diversos trabajos, entre el 8% y el 36%, en términos generales ^(5,13,). No obstante, al hacer la distinción, según el ciclo circadiano, la mayoría de los trabajos parecen coincidir que el BV tiene una prevalencia mayor que la del BS. Según los datos publicados en diversos trabajos, la prevalencia del BV a nivel mundial se encuentra entre 22% y 31% de la población ^3,4,5. Varios estudios concluyeron que el bruxismo se presenta en más de un tercio de la población, con mayor incidencia en individuos más jóvenes, disminuyendo con la edad ^(2,5,35. En concordancia con esto último, un estudio transversal que incluyó a 183 estudiantes de odontología, estimó que la prevalencia del BV es del 36,5%³³. Asimismo, en Uruguay en el año 2011, se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal, que tuvo como objetivo determinar el nivel de prevalencia de bruxismo y de DTM. El mismo constató que los trastornos temporomandibulares y el bruxismo, presentan una alta prevalencia en nuestro país. El trabajo demostró, que un 55% de la población relevada, presentó al menos un síntoma del trastorno y en un 44% se constató al menos un signo clínico de la disfunción; concluyendo que estas patologías involucran una serie de variables, que impactan sobre la salud del sistema estomatognático y la calidad de vida de los individuos que las padecen ⁶.

Evaluación diagnóstica

El estudio del bruxismo, todavía está limitado por diferencias en los criterios diagnósticos y la validación de instrumentos, en la mayoría de las investigaciones. Por esta razón, la definición de consenso también introdujo una clasificación de diagnóstico, según la cual, la validez del diagnóstico de bruxismo puede variar de posible a definitiva, basado en los diferentes enfoques que se pueden adoptar; por ejemplo, entrevistas, cuestionarios, examen clínico, electromiografía (EMG), polisomnografía (PSG), evaluación ecológica momentánea -del inglés, ecological momentary assessment (EMA)- o método de muestreo de experiencias -del inglés, experience sampling methodology (ESM) ^22,34. La evaluación del bruxismo basada en variables clínicas, depende de la presencia de constataciones que se consideran asociadas con este fenómeno, por ejemplo, atrición extensa de los dientes o hipertrofia muscular. Estos hallazgos, ocurren de manera variable, incluso en sujetos con bruxismo crónico persistente y no son indicativos del estado actual ⁽³⁵. Sin embargo, otros autores refieren a que características clínicas que se presentan tanto en el BS como en el BV, como son la presencia de hipertrofia muscular masticatoria, hendiduras en la lengua o el labio y/o una línea alba en la mejilla interna, pueden ser consecuencia de la actividad funcional oromotora, como la deglución, no refiriendo particularmente a bruxismo ⁽³⁶. Por otro lado, los autoreportes (AR) proporcionan información cualitativa sobre los comportamientos orales (presencia/ausencia), que podría usarse para estimar frecuencias ⁽³⁷. Algunos autores, han encontrado asociaciones positivas entre los diagnósticos basados en cuestionarios de BV y los basados en la historia clínica combinada con el examen clínico ⁽³⁸, mientras que otros sostienen que los cuestionarios autoreportados son una herramienta común y de escasa validez en estudios de bruxismo ^(5,39. Debido a esto y a la falta de métodos objetivos de evaluación, el contacto dental no funcional se diagnostica principalmente por AR de los pacientes, a través de entrevistas y cuestionarios. Sin embargo, la fiabilidad de los datos autoreportados está considerablemente limitada por la comprensión de los pacientes de su comportamiento inconsciente, coincide con algunos autores que afirman que solo la cuarta parte de pacientes con BV son conscientes del fenómeno ^(40). Sin embargo, estas formas de identificar el bruxismo, tienen sus propios inconvenientes. Algunos métodos combinan datos AR con la verificación clínica de las posibles consecuencias del bruxismo, incluido el desgaste dentario, dolor a la palpación y la hipertrofia muscular. A pesar de ello, los signos de este tipo son principalmente indicativos de bruxismo crónico; no están bien adaptados para identificar episodios agudos, ni su relación causal con la oclusión parafuncional, de ninguna manera es un hecho, ya que la pérdida de tejido duro dental se debe a procesos fisiológicos y no fisiológicos, que se acumulan a lo largo de los años ^(13,41. Haciendo énfasis en que los conceptos modernos de bruxismo indican que, primordialmente, el bruxismo debería ser considerado como una alteración neuromuscular, de origen a determinar, identificada por movimientos rítmicos de la mandíbula (RMMA) con relación a la masticación, deglución y respiración originados por cambios neurofisiológicos y neuroquímicos⁴². Es así, que se reflejó el interés de grupos de investigación en registrar y cuantificar el contacto dentario. En este sentido, en Japón, se desarrolló un estudio para evaluar el contacto dentario no funcional, en pacientes con DTM, mediante un sistema electrónico. En el mismo, se expresa que “la fiabilidad de los AR, está considerablemente limitada por la comprensión de los pacientes de su comportamiento inconsciente”, por lo que serían necesarias nuevas evaluaciones confiables. El equipo de investigadores diseñó e implementó un software, que enviaba correos electrónicos durante diez días, cada veinte minutos aproximadamente, a los teléfonos celulares de los sujetos, preguntando si sus dientes estaban en contacto o no. Concluyeron que, dentro de las limitaciones de dicho estudio, los pacientes con DTM presentaron una frecuencia de contacto dentario no funcional mayor (11,7%), comparado con sujetos sanos (6,9%) ⁽⁴³. Siguiendo esta estrategia de evaluación, un estudio reciente introdujo el concepto de EMA, basado en teléfonos inteligentes para cuantificar la frecuencia de BV. Este método se ha utilizado en varios campos clínicos y proporciona una recopilación de datos relevantes en tiempo real durante el día, en función del entorno natural de cada individuo ⁽²⁹. La concepción del EMA, se formuló como una estrategia para superar las limitaciones de los métodos cuantitativos tradicionales utilizados en diversos estudios psicológicos. El principio común de muchas técnicas de EMA, consiste en que el paciente informa en tiempo real la variable de resultado bajo investigación, como en el caso de la aplicación BruxApp®. Esta aplicación tiene como objetivo, reeducar al paciente, recordándole que relaje los músculos y evite el contacto dentario. Se basa en un principio simple, de registro de datos. Gracias al sonido emitido por la aplicación, se alerta al paciente para que centre su atención en los músculos mandibulares y la posición de los dientes en momentos aleatorios durante el día, para permitir un informe en tiempo real. Esto permite monitorear los comportamientos orales del paciente, en su entorno natural. Asimismo, las alertas repetidas a intervalos aleatorios, son potencialmente útiles como una estrategia educativa para adquirir conciencia y revertir las conductas presentes en el BV ⁴. Este instrumento, aprovecha la gran difusión de los teléfonos inteligentes y ofrece muchas ventajas para su implementación en el campo de la evaluación del BV ⁽²¹. Su introducción en el ámbito de la investigación, podría permitir una mejor comprensión de la epidemiología de la afección, así como de la relación de la afección con diversas formas de bruxismo, dolor de los músculos masticatorios y dolor de la ATM ⁽⁴. En línea con lo anterior, un estudio proporcionó información sobre la frecuencia de los comportamientos de BV, mediante la aplicación del enfoque EMA. Se evaluaron las “alertas positivas” a cualquier comportamiento de BV, durante una semana, constatando una frecuencia de estas, en promedio de 28,3% ⁴⁴. En un estudio similar, donde se utilizó AR sumado a EMA, a través de una aplicación de teléfonos inteligentes, constató un 38,4% de “alertas positivas” a comportamientos de BV durante 7 días y evidenciando a el contacto dentario, como el comportamiento más frecuente (18,6% de alertas) ⁽³². Otro trabajo sobre BV, utilizó BruxApp® en una población de 30 estudiantes, con el objetivo de registrar las condiciones actitudinales en el momento de las alertas. Los datos se registraron durante un período de siete días, en dos ocasiones, con un intervalo de un mes entre los dos períodos de observación. Durante los primeros 7 días, la frecuencia promedio de informes de músculos mandibulares relajados a nivel de población fue del 62% y el contacto dentario fue de 20%. Un mes después, las frecuencias cambiaron, músculos de la mandíbula relajados aumentó a 74%, y el contacto dentario cayó a 11%, mostrando potencialmente un efecto de autoconciencia. La falta e inconsistencia de la literatura disponible sobre este tema, hace que sea imposible comparar estos hallazgos con estudios previos ⁽¹⁶. De hecho, para establecer una clasificación diagnóstica del bruxismo, se sugiere que se utilicen herramientas de evaluación instrumental o enfoques en tiempo real ⁽⁸. Es en este enfoque, que las tecnologías como la EMG y la polisomnografía pueden proporcionar una evidencia objetiva del aumento de la actividad muscular asociada con el bruxismo ⁽¹³. No obstante, requieren un equipo extenso y, por lo tanto, solo son adecuadas para un pequeño grupo de sujetos ⁽³⁵. Además, aunque el BV se considera más prevalente, el BS es la variante que más se ha estudiado; existiendo sin embargo, debilidades en los métodos de diagnóstico, en relación a su fiabilidad y validez para detectar ambas condiciones ⁽²⁸. En base al enfoque muscular del fenómeno, la electromiografía de superficie ha ganado terreno, proporcionando información detallada sobre la actividad motora de la mandíbula. Éste es un método objetivo y confiable, para evaluar la intensidad de la contracción muscular y la duración de los episodios de contracción, se puede utilizar para medir las características electrofisiológicas de los episodios espontáneos de apretamiento dentario durante la vigilia; lo que podría ayudar a obtener una comprensión más precisa de los efectos de la ansiedad en la actividad motora de la mandíbula y el bruxismo de la vigilia ^(37,38. Según un estudio, en la mayoría de los casos, las encuestas sobre el apretamiento dentario durante la vigilia se han basado en AR, que contenían errores de memoria. Debido a que los electromiogramas, pueden registrar comportamientos parafuncionales orales como apretar y rechinar, se ha utilizado la grabación de EMG ambulatoria con un dispositivo portátil para examinar el estado de los músculos en condiciones fisiológicas y/o patológicas, también se ha realizado en laboratorios. El comportamiento de apretar los dientes durante la vigilia, se identifica principalmente a través de entrevistas subjetivas, junto con síntomas clínicos como dolor muscular o fatiga, e indentaciones de la lengua y/o mucosa oral. Sin embargo, se ha realizado poca investigación objetiva sobre los eventos de apretamiento. Por lo tanto, se sabe poco acerca de la validez de la conciencia de apretar los dientes durante las actividades de la vigilia ⁽²⁵. Si bien para la evaluación del BV, el estándar de referencia es la EMG en tiempo real, la misma presenta dificultades en relación al cumplimiento por parte del paciente, al someterlos a registros extensos de la actividad de los músculos cráneo-mandibulares. Esto es clave para el conocimiento sobre las características epidemiológicas y el manejo clínico de esta condición ^(18,45. En el consenso de expertos previamente referido ⁽⁷, se sugirió que un diagnóstico definitivo de BV debe basarse en registros electromiográficos o, como alternativa debido a las limitaciones de cumplimiento durante la vigilia, podría apoyarse en el uso de EMA. Esta última herramienta, se posiciona como un método simple para recopilar datos sobre el BV autoinformado por los pacientes, consistiendo en la adopción del protocolo EMA basado en teléfonos inteligentes ⁽⁴. Por último, recientemente se ha publicado un avance de un trabajo que pretende desarrollar una herramienta de evaluación del bruxismo, debiendo pasar por un riguroso proceso de validación, para generar un posible sistema de puntuación. Su estructura general, estará basada en un sistema multimodular que tiene dos ejes principales bien definidos: un eje A de evaluación, basado en materias, evaluación clínica e instrumental; y un eje B, etiológico/de factores de riesgo. Asimismo, para todos los ítems, se deben utilizar cuestionarios existentes y validados ⁽⁸.

Graduación

A partir de una valoración de las ventajas y limitaciones de las herramientas de diagnóstico disponibles, se ha propuesto un sistema de clasificación de diagnóstico con fines clínicos y de investigación. Dicha estrategia, recomienda que cualquier investigación especifique el diagnóstico de bruxismo como “posible”, “probable” y “definitivo”, según el enfoque de diagnóstico que se utilice ⁽¹⁸. Es así, que los enfoques autoreportados sólo serían suficientes para un diagnóstico "posible", de ambas variantes circadianas de bruxismo, mientras que si se incluye una evaluación clínica con signos positivos del fenómeno, podría establecerse un diagnóstico de "probable BS o BV" ^4,29. En esta línea, Baad Hansen ² concluye que desde la propuesta de 2013 de un sistema de clasificación de diagnóstico del bruxismo, se reconoce que los métodos comúnmente utilizados como el AR y la inspección clínica pueden, en el mejor de los casos, solo conducir sugerencia de bruxismo probable. Se requieren enfoques instrumentales, para las evaluaciones definitivas del bruxismo. No obstante la justificación de varios autores, por la incorporación de métodos más confiables, la mayoría de los estudios utilizan AR evaluados únicamente mediante cuestionarios, lo que claramente evidencia una debilidad en los trabajos ⁽³⁵. En contraposición, para lograr un diagnóstico definitivo son necesarios enfoques instrumentales costosos y de difícil difusión como el uso de PSG (para BS) o EMG (para BV). Lo cual, lamentablemente hace imposible su uso en un estudio epidemiológico ⁽³. Asimismo, es difícil establecer un diagnóstico de BV definitivo debido a las dificultades para realizar registros electromiográficos continuos, de la actividad de los músculos mandibulares durante el tiempo de vigilia. Es aquí, donde la EMA parece jugar un rol destacado, permitiendo un informe a tiempo real de la condición en estudio ⁽¹⁸. Dicho procedimiento también se conoce como ESM y requiere un informe en tiempo real de la condición en estudio (por ejemplo, comportamientos del BV). En base a eso, podría ser útil evaluar la frecuencia de todas las condiciones (es decir, apretar los dientes, apretar la mandíbula, rechinar los dientes, los hábitos de contacto con los dientes) que son potencialmente parte del espectro de comportamientos del BV, en un entorno natural. Para lograr ese objetivo, la tecnología de los teléfonos inteligentes proporciona una plataforma ideal, para la adopción de evaluaciones puntuales basadas en EMA, en múltiples puntos de registro diario durante períodos de varios días ^(34,44. En resumen, el sistema de clasificación sugiere que el diagnóstico es posible cuando se basa únicamente en un AR positivo; es probable cuando se constatan hallazgos clínicos positivos (con o sin un AR positivo) y es definitivo en base a parámetros predefinidos en una evaluación instrumental (con o sin un AR positivo y/o hallazgos clínicos positivos) ^8,22.